Dicas para prevenir e tratar o crescimento epitelial interno após LASIK
há um número de opções de tratamento disponíveis se ocorrer crescimento epitelial interno.
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Amar Agarwal
o crescimento epitelial interno após LASIK é uma complicação conhecida ocorrendo em 0.2% a 0.4% dos casos. A incidência pode ser mais alta, em até 15% dos casos, quando não é seguida uma adesão à técnica cirúrgica meticulosa. Este pode permanecer como uma condição inócua, não progressiva ou pode progredir para se tornar uma condição potencialmente ameaçadora da visão.
histopatologia
o crescimento epitelial interno (Figura 1) pode ser secundário a um ou dois mecanismos em um paciente após o LASIK. As células podem ser introduzidas na interface durante a passagem do microquerátomo ou em outras etapas, como irrigação do leito ou reposicionamento do retalho. O outro mecanismo possível para o crescimento epitelial interno é devido à perda de inibição de contato da camada de células epiteliais. As células epiteliais acima da superfície da córnea têm inibição de contato. Portanto, sempre que uma célula é cercada por todos os lados por outras células epiteliais, ela não tem estímulo para migrar. Uma vez que este contacto é terminado, a camada epitelial começa a migrar para preencher este defeito devido à perda de inibição de contacto. No LASIK, a descontinuidade no epitélio na margem do retalho atua como um estímulo para o crescimento epitelial para dentro. Isto é superado na maioria dos pacientes pela aderência firme do retalho ao leito estromal. Em casos com baixa adesão, as células epiteliais proliferam ativamente e começam a se mover centralmente em direção à interface para cobrir o defeito percebido.
características clínicas
sintomas: o crescimento epitelial interno pode ser leve, geralmente assintomático e visto na avaliação de rotina. Em casos moderados, o paciente pode ter sensação de corpo estranho, fotofobia, congestão, dor, irritação, imagem borrada, brilho e halos assim como perda da acuidade visual melhor corrigida. Os sintomas de olho seco podem ser piores nestes pacientes quando comparados com outros devido à superfície ocular irregular levando a um tempo de ruptura lacrimal diminuído. Em casos graves, o paciente pode apresentar perda de visão, dor intensa e outros sintomas devido à desintegração estromal. Isso pode causar haze e desconforto, especialmente se a borda levantada for sentida quando piscando.
sinais: O crescimento epitelial interno pode ser visto como ninhos de células brancas ou cinzentas ou como extensões semelhantes a dedos estendendo-se para o interior das bordas do retalho. O crescimento epitelial interno também pode ser visto como uma lâmina fina dentro da interface ou às vezes como uma combinação dessas características. A iluminação indireta com lâmpada de fenda às vezes é necessária para ver a proliferação como uma folha. Este também pode ser visto em retro iluminação. O crescimento epitelial interno é geralmente localizado na periferia, mas pode ocasionalmente começar a partir do centro do retalho, especialmente em casos secundários a buttonhole ou defeitos epiteliais centrais. Nos retalhos com dobradiça nasal este é mais comumente visto na margem temporal, enquanto nos retalhos com dobradiça superior este é comumente visto na margem inferior e na borda da dobradiça. Quando a solução de fluoresceína é instilada no retalho mancha a área envolvida. Isso também pode delinear a área de crescimento interno. Também pode ser visto um aumento na coloração na área iminente de desintegração do retalho. Pode-se também detectar o potencial de crescimento interno instilando fluoresceína. Esta mostra áreas do corte na córnea que têm que ser epitelializadas.
o crescimento epitelial interno pode causar uma diminuição na visão ao crescer em direção ao eixo visual ou secundário ao astigmatismo irregular por elevações de interface. O crescimento epitelial interno progressivo pode induzir astigmatismo ao causar achatamento do meridiano no qual está localizado o crescimento e curvatura do meridiano distante 90º. Casos graves podem ocorrer com necrose estromal ou do retalho.
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imagens: Agarwal A |
Formas
o crescimento epitelial interno pode existir em duas formas.
a forma benigna é vista dentro de 2 mm da borda do retalho e pode ser difusa ou localizada. Esta pode ser lentamente progressiva ou não progressiva e pode desaparecer algumas vezes depois de alguns meses, deixando uma névoa residual na interface.
a forma agressiva aparece na forma de ninhos de células – pequenas ilhas como pérolas, invólucros, colônias, cordões ou cistos sem nenhuma linha branca de demarcação. Quando a condição progride, esses ninhos se tornam esbranquiçados e tendem a se fundir.
complicações
o crescimento epitelial interno pode induzir astigmatismo regular e irregular com diminuição da visão resultante. Este também pode resultar em desintegração do retalho ou do leito estromal. Fístulas epiteliais podem ser formadas perto da margem do retalho. O crescimento interno clinicamente significativo pode interferir na difusão de nutrientes entre o tecido aquoso e o retalho. As enzimas colagenases e proteases que são liberadas pelas células epiteliais necróticas podem resultar em decaimento estromal e do retalho. A presença de inflamação estromal pode ser um sinal precoce de necrose.
tratamento
a forma benigna e limitada de crescimento epitelial interno, com 2 mm de diâmetro ou menos, não requer tratamento. O tratamento é exigido somente quando o crescimento epitelial interno interfere ou ameaça interferir com a acuidade visual ao invadir sobre o eixo visual ou ao causar outras complicações como o astigmatismo irregular ou ameaçar para causar a necrose estromal ou a desintegração do retalho. O tratamento também é indicado em caso de crescimento interno sintomático. Foram descritas inúmeras técnicas para o manejo do crescimento epitelial interno. As técnicas para remoção incluem raspagem do crescimento epitelial e excimer laser de ceratectomia fototerapêutica (PTK). O retalho é espelhado e o crescimento interno é removido descascando-o como uma folha usando pinças finas (Figura 2) ou raspando-o tanto no leito estromal quanto na superfície inferior do retalho (Figuras 3 e 4). O leito é então bem irrigado antes de reposicionar o retalho. O PTK com excimer laser também pode ser usado para remover as células epiteliais. Adjuntos como crioterapia, cocaína, Nd: Yag Laser, mitomicina C e suturas podem levar a diminuição da incidência de recorrência. Alguns autores relataram sucesso com terapia com etanol e laser para recorrências. O principal problema no manejo do crescimento epitelial interno é a alta incidência de recorrência após o tratamento. A recorrência do crescimento epitelial interno após o tratamento foi relatada ser tão alta quanto em 44%.
a recorrência do crescimento interno pode ser causada pela adesão inadequada do retalho ao leito, o que deixa para trás um espaço potencial para as células crescerem nele. Foi sugerido colocar suturas interrompidas no local do crescimento interno com apenas tensão suficiente para colocar o retalho no leito sem induzir estrias após a remoção epitelial. As suturas podem ser removidas após 1 mês.
prevenção
cuidados extras em pacientes com fatores de risco conhecidos, uso mínimo e cuidadoso de anestésicos locais, evitando manipulações excessivas do retalho, re-levantamentos cuidadosos, uso de novas lâminas e atenção cuidadosa à técnica meticulosa, todos desempenham um papel importante na diminuição da incidência de crescimento epitelial interno. É importante evitar grandes zonas de transição sobre pequenos canteiros e proteger a área da dobradiça, se necessário.
Para mais informações:
- Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do grupo de hospitais oculares do Dr. Agaralal, treina cirurgiões internacionalmente em facoemulsificação, faconit, LASIK e lasers da retina. O Dr. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, Editora da OSN, incluindo Phaco Nightmares: conquistando Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: a Surgical Textbook. Ele pode ser alcançado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; correo eléctrico: [email protected]; página de internet: www.dragarwal.com.
referências:
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. India: Jaypee; 2000.
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007 (en imprenta).
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