Duração do bloqueio Atrioventricular total Complicar a Parede Inferior do Miocárdio Tratados Com Fibrinólise | Revista Española de Cardiología

INTRODUÇÃO

condução Atrioventricular problemas são uma complicação comum do infarto agudo do miocárdio (AMI), envolvendo a parede inferior. Estas complicações estão associadas com o aumento da mortalidade,1-7 e são, portanto, um sinal de pior prognóstico. Na era pré-trombolítica, a incidência de bloqueio auriculoventricular avançado (segundo ou terceiro grau) na ima da parede inferior foi de cerca de 19%.Embora esta tenha sido reduzida para 11% -12% 1,38,9 desde a introdução do tratamento fibrinolítico, continua a ser uma das complicações mais importantes. A eficácia do tratamento fibrinolítico é maior quanto mais cedo for fornecido.10-13 na parede inferior AMI com bloco atrioventricular completo (CAVB), o dilema de se implantar um pacemaker provisório-um curso de ação que pode atrasar o início do tratamento fibrinolítico-é frequentemente enfrentado. A implantação também envolve um risco de hemorragia no local da punção.

A literatura contém informação sobre a incidência e desenvolvimento de CAVB na ima da parede inferior na era pré-trombolítica, mas não foi notificada a duração da CAVB em doentes tratados com fibrinólise.1,6,8 O objetivo do presente trabalho foi analisar o desenvolvimento e as características da CAVB em pacientes admitidos com parede inferior AMI, que foram candidatos a tratamento fibrinolítico, e comparar os resultados com os dos pacientes que receberam nenhum tipo de tratamento.

doentes e métodos

entre 1 de janeiro de 1992 e 31 de janeiro de 2002, 1134 doentes consecutivos foram admitidos na nossa unidade cardíaca com ima da parede inferior. Destes, 552 foram trazidos diretamente para nossas instalações; o restante foi encaminhado de outros centros. Quatrocentos e quarenta e nove doentes chegaram dentro de seis horas após o início (dentro do intervalo de tempo para a fibrinólise), e 282 (64%) receberam tratamento trombolítico. Deste grupo, 39 (13,8%) apresentaram CAVB (grupo a). O tratamento trombolítico não foi administrado aos restantes 167 doentes (ou seja, destes 449 doentes).; 36%) uma vez que os critérios elétricos não foram cumpridos, porque esse tratamento foi claramente contra-indicado, ou por razões de idade ou atraso na chegada a um diagnóstico definitivo de IMA, etc. Destes 167 que não foram submetidos a fibrinólise, 13 (8%) apresentaram CAVB (grupo B, controlo). A evolução da CAVB nos dois grupos de tratamento foi comparada.

os critérios para a administração do tratamento fibrinolítico foram: dor torácica com duração superior a 30 minutos, elevação do segmento ST ≥1 mm em relação a 2 pistas consecutivas, 0, 04 s no electrocardiograma (ECG). O envolvimento do ventrículo direito foi diagnosticado por critérios elétricos (elevação do segmento ST em V3R ou V4R) e clínicos e ecocardiográficos (dilatação e alteração da contractilidade).

As seguintes variáveis foram registradas em ambos os grupos A e B: as características dos pacientes, a cronologia e a duração da CAVB, o tempo decorrido entre o início da dor e a chegada no departamento de emergência, o tempo de iniciar o tratamento fibrinolítico, um tratamento específico para a CAVB, enzima picos, e a mortalidade intra-hospitalar.

análise estatística

SPSS® software v. 11.0 Para O Windows foi utilizado para todas as análises estatísticas. A distribuição das variáveis foi analisada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t estudantil foi usado para analisar variáveis quantitativas contínuas que mostraram uma distribuição normal (picos de idade, CK e CK-MB, tempo para a apresentação de CAVB, e o tempo decorrido até o início do tratamento fibrinolítico); os resultados são expressos como médias±desvio padrão. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar variáveis quantitativas cujas distribuições não eram normais (como a duração da CAVB); os valores são expressos em intervalos medianos e interquartil. As variáveis dicotómicas (sexo, factores de risco coronário, angina, ima anterior, etc.) foram comparadas utilizando o teste χ2. A Idade Média dos 39 doentes do Grupo A foi de 61±12 anos. Destes doentes, 35 (89%) eram homens. A idade média do grupo de controlo (Grupo B) foi de 67±12 anos; 9 (69%) eram homens (P=NS). A tabela 1 mostra todas as características do doente registadas.

Características do Infarto Agudo do Miocárdio Sofrido

grupo A, com 16% dos pacientes apresentaram uma classe Killip III-IV AMI; no grupo B, 54% dos pacientes apresentaram uma AMI dessas características (P=.02) (Quadro 2).

O ventrículo direito foi envolvido em 17 pacientes do grupo A (41%), embora apenas em 12 (30%) houve uma significativa repercussão clínica. Todos os doentes apresentaram níveis enzimáticos aumentados. O pico CK foi 3,304±2.077 U / L e o pico CK-MB 335±117 ng/mL.O ventrículo direito foi envolvido em 5 doentes do grupo B (38%). O pico CK foi de 2,894±2,161 U/L e o pico CK-MB de 261±158 ng/mL. Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos. A determinação dos níveis de troponina não foi prática padrão durante a maior parte do período de estudo, pelo que estes dados não são apresentados.

Tratamento Fibrinolítico

O tempo médio decorrido entre o início da dor e a chegada ao serviço de urgência foi de 80±53 min para o grupo A e 137±73 min (P=.004) para o grupo B. O tempo médio decorrido entre o início da dor e o início do tratamento fibrinolítico no grupo a foi de 151±67 min. Os agentes trombolíticos utilizados foram a estreptoquinase (em 73% dos casos), o activador do plasminogénio tecidular (em 19% dos casos) ou outros agentes (8% dos casos).

características e Tratamento do bloqueio Auriculoventricular

dos 39 doentes do grupo a, 15 (38%) apresentaram CAVB à chegada, conforme determinado pelo ECG inicial. No grupo B, CAVB foi perceptível no ECG inicial de 8 pacientes (62%) (P=NS). Dos 24 doentes restantes do grupo a, a mediana do tempo até ao início da CAVB desde o início da dor foi de 150 minutos (intervalo de 45 minutos a 48 horas). Em 84% dos casos, CAVB apareceu nos primeiros 3 h após o início da dor. Em 2 doentes, CAVB apareceu 48 horas após o início da dor, sem ser precedido por mais dor torácica ou re-elevação do segmento ST.

No grupo A, a duração mediana da CAVB foi de 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (intervalo de 10 min 48 h); no grupo B, CAVB durou uma média de 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (intervalo de 15 min a 9 dias) (P=.004). Quando a fibrinólise foi iniciada, a CAVB rapidamente reverteu para o ritmo sinusal. A duração mediana do bloco desde o início da trombólise foi de 45 minutos (intervalo de 5 minutos a 48 horas). Omitindo o doente em que CAVB durou 48 horas, a duração média do bloqueio após o início da fibrinólise foi de 51 minutos. Em 69% dos pacientes do grupo A duração da CAVB foi

Figura 1. R: tempo para a apresentação de CAVB desde o início da dor (minutos). B: duração da CAVB (minutos). CAVB indica bloqueio atrioventricular completo.

Decisões sobre o manejo farmacológico dos pacientes e a necessidade de implantar um pacemaker provisório foram tomadas pelo médico (não há orientações sobre o tratamento da AMI estavam disponíveis a partir da Sociedad Española de Cardiología até 1999). No grupo a, 18 doentes (46%) receberam atropina e 3 (16, 6%) voltaram ao ritmo sinusal. Seis doentes (15%) receberam dopamina, 4 dos quais (66%) recuperaram o ritmo sinusal com condução 1:1 num curto espaço de tempo. Apenas 2 doentes receberam perfusão intravenosa de isoproterenol para bradicardia extrema (p=NS), mas apenas em 1 foi a CAVB revertida para o ritmo sinusal. Oito destes doentes (61%) receberam dopamina e dois receberam isoproterenol (p=NS).

no grupo a, 17 doentes (43%) foram implantados por via intravenosa com um electrocateter provisório enquanto que no grupo B 11 doentes (84,6%) requereram este procedimento (P=.01). Em 12 (30%) dos 39 doentes do grupo a, CAVB estava presente com pressão arterial baixa (pressão arterial sistólica

em todos os doentes do grupo a, o acesso foi possível através da veia femoral (principalmente a direita). Em quatro dos 17 doentes acima mencionados (23%), o pacemaker foi implantado antes do tratamento com fibrinolíticos. No grupo B, o acesso foi obtido através da veia jugular interna direita em quatro doentes, e através da veia femoral no resto.

evolução da CAVB

na maioria dos doentes do grupo a, o pacemaker temporário foi removido após 48 h, quando o ritmo sinusal e 1:1 a condução foi recuperada e mantida durante pelo menos 24 horas. nenhum doente necessitou de um pacemaker permanente. Não foi observada diferença significativa no tempo de recuperação do ritmo sinusal entre os pacientes que mostraram deterioração hemodinâmica com CAVB e aqueles que toleraram melhor o bloco. No grupo B, A longa duração da CAVB (em 5 doentes que durou mais de 4 dias), exigiu que o electrocateter fosse mantido no local durante mais tempo (em 1 doente durante 10 dias). Um paciente exigiu a implantação de um pacemaker permanente.

em 1 do grupo a ocorreram doentes com taquicardia ventricular (VT), fibrilação ventricular (VF) durante a implantação do electrocateter provisório. Isto foi provavelmente associado com o procedimento desde que seu início coincidiu com o momento em que o contato foi feito entre o eletrodo e a válvula tricúspide. A desfibrilação Eléctrica (200 J) foi eficaz e o doente não apresentou sequelas clínicas. Dois doentes do grupo A (11.7%) mostrou um grande hematoma femoral que necessitou de uma transfusão de sangue devido a uma queda superior a 10 pontos do valor basal hematócrito. Em ambos os casos o hematoma foi resolvido com tratamento conservador sem a necessidade de drenagem cirúrgica. Nenhum dos doentes do grupo B apresentou complicações devido à implantação do pacemaker provisório (p=NS).

a mortalidade hospitalar foi de 12, 8% (n=5) no grupo a e 46% (n=6; P=.03) no grupo B. No grupo a, 3 Doentes morreram de choque cardiogénico refractário e dois de dissociação electromecânica. Todos estavam no ritmo sinusal no momento da morte. No grupo B, 4 doentes morreram de choque cardiogénico refractário (todos com CAVB por resolver no momento da Morte), 1 devido a FV que degenerou em assistolia, e 1 de choque séptico devido a peritonite aguda (após ter recuperado o ritmo sinusal).

discussão

vários estudos analisaram a incidência de CAVB e o seu efeito no prognóstico de doentes com ima da parede inferior, tanto na era5 pré-trombolítica como posteriormente, quando a fibrinólise se tornou um procedimento padrão.1-9, 14 No entanto, pouca informação está disponível sobre as características e a duração da CAVB em doentes a receber tratamento fibrinolítico, ou sobre a abordagem terapêutica a ser seguida nestes casos. Até agora, o trabalho de McNeaill et al8 envolvia o maior grupo de pacientes (n=21). No presente trabalho, no entanto, o grupo a era composto por 39 pacientes, todos com AMI de parede inferior complicada por CAVB. Isto foi apreciável no ECG inicial de 43% destes doentes. A maioria recebeu tratamento fibrinolítico duas horas após o início do tratamento. Apresentação semelhante dados foram registrados em outros estudos,1,6,8, incluindo o TIMI II study1, em que 54% dos pacientes apresentaram CAVB na admissão, e o estudo de Melgarejo et al., 6 em que 67% dos pacientes apresentaram CAVB na admissão ou no prazo de uma hora.

embora a incidência de CAVB tenha sido semelhante em ambos os grupos presentes, foi significativamente mais Curta nos doentes que receberam fibrinólise (grupo a) do que nos que não receberam (grupo B) (mediana de 75 minutos em comparação com 1440 minutos respectivamente; P=.004). Apesar do pequeno número de doentes neste estudo, este achado é de interesse clínico, uma vez que apoia a ideia de que a trombólise deve ser tentada em doentes com AMI da parede inferior mais CAVB como forma de resolver rapidamente esta complicação. Com efeito, se se puder esperar uma resolução rápida, poderá evitar-se o uso de técnicas mais agressivas, como a implantação de um electrocateter provisório (que não está isento de riscos).

no presente estudo, uma vez administrado o tratamento fibrinolítico, a CAVB reverteu rapidamente e o ritmo sinusal e 1:1 condução foram restauradas em pouco mais de uma hora em cerca de metade dos pacientes, e em menos de duas horas em 69%. Estes dados concordam com os de McNeaill et al (8), que relatou a reversão da CAVB em 52% dos pacientes nas primeiras 2 horas de iniciar a trombólise, e com os da TAMI estudo,14, que relatou CAVB para durar uma média de 2,5 h e menos de 12 h, em 75% dos pacientes.

nos doentes actuais, a administração de atropina (uma indicação de classe I nas orientações da Sociedad Española de Cardiología)15 atingiu uma reversão da CAVB e condução 1:1 em 16.6% dos doentes do Grupo A e 33% dos doentes do grupo B. Estes não são resultados apreciáveis dado os poucos efeitos adversos associados a este tratamento; na nossa opinião, o tratamento com atropina deve ser sempre tentado inicialmente a menos que haja contra-indicações claras. A administração de dopamina ou isoproterenol não está contemplada nas orientações acima, nem o seu uso é mencionado noutros estudos. No presente trabalho, a dopamina foi administrada a apenas um pequeno número de doentes, mas o ritmo sinusal foi atingido em 66% dos doentes do Grupo A. Esta droga pode ser usada em ami de parede inferior com CAVB sintomática, especialmente em centros onde pacemakers provisórios não podem ser implantados. A dopamina e o isoproterenol podem aumentar a frequência do ritmo de escape ventricular e induzir uma ligeira melhoria clínica e hemodinâmica. No entanto, os resultados do presente e de outros estudos8 mostram que eles só raramente revertem CAVB por conta própria.Na maioria dos doentes que receberam fibrinólise, a CAVB foi relativamente bem tolerada. Apenas 30% dos doentes presentes apresentaram deterioração hemodinâmica significativa (hipotensão e bradicardia grave) sem resposta à atropina. Estes doentes receberam um electrocateter provisório e as suas situações clínicas melhoraram com o aumento da frequência cardíaca induzido pelo pacemaker.

a eficácia da fibrinólise como tratamento para a ima da parede inferior foi demonstrada,10,11,16 sendo os benefícios maiores quando este tratamento começa mais cedo.12,13 a implantação de um eletrocateter provisório poderia causar um atraso no início do tratamento fibrinolítico–um atraso poderia ser maior para pacientes inicialmente tratados em pequenos hospitais que são então encaminhados para centros maiores para um pacemaker provisório a ser implantado. O tratamento trombolítico é provavelmente o mais eficiente na reversão da CAVB17; a iniciação tardia pode atrasar a reperfusão do nó atrioventricular, cuja isquemia pode, hipoteticamente, estar relacionada com a fisiologia da CAVB.Consequentemente, a duração da CAVB seria mais longa.

no presente estudo, foram implantados pacemakers provisórios em 43% dos doentes do grupo A (17 em 39). No entanto, o número assim tratado difere muito entre estudos semelhantes, por exemplo,no estudo realizado por Melgarejo et al, 6 58% dos doentes receberam um pacemake R temporário, enquanto apenas 17% receberam o mesmo no estudo realizado por McNeaill et al.Doze dos nossos 17 doentes do grupo A (30%) apresentaram bradicardia grave e hipotensão, o que sugere a implantação de um electrocateter. No entanto, os resultados deste estudo mostram que tal curso de tratamento para os outros 5 é questionável. A implantação de um pacemaker provisório foi necessária com maior frequência em doentes do grupo B, que não receberam tratamento trombolítico (84, 6% em comparação com 43%; P=.01). Neste grupo, uma grande maioria mostrou uma deterioração hemodinâmica considerável (hipotensão e bradicardia grave), e a duração da CAVB foi significativamente mais longa.

estimulação cardíaca Transvenosa transitória num doente que recebeu ou está prestes a receber tratamento fibrinolítico, não está isento de complicações. No presente estudo, 2 doentes (11, 8%) desenvolveram um hematoma femoral (resolvido com pressão local) que necessitou de uma transfusão sanguínea. Mcneall et al8 não relataram esta complicação, embora Melgarejo e al6 relataram que 3,6% de seus pacientes sofriam o mesmo. Embora o efeito trombolítico máximo não coincida com a implantação do eletrocateter, o risco de hemorragia persiste por cerca de 24-48 h após o procedimento, devido aos efeitos da terapia de coadjuvant com heparina e medicamentos anti-agregação.

a implantação de um electrocateter provisório está também associada a um risco de arritmias potencialmente letais em cerca de 3, 6% dos casos.6 no grupo a, 1 doente (5, 8%) teve uma TV que degenerou em VF durante a implantação do electrocateter; isto ocorreu quando o eléctrodo entrou em contacto com a válvula tricúspide. A situação foi resolvida com desfibrilação. Existe também o risco de o electrocateter perfurar o ventrículo. Alguns estudos estimam que isso ocorra em 4% dos casos,18, mas poderia ser mais comum em pacientes com uma ima envolvendo o ventrículo direito, uma vez que o tecido é menos robusto. Nenhum paciente sofreu esta complicação no presente estudo, nem foi tão afetado nos estudos de Melgarejo et al6 ou McNeaill et al.8

uma alternativa ao procedimento electrocateter transvenoso é utilizar um pacemaker transcutâneo. No entanto, esta é uma técnica muito dolorosa e geralmente requer analgesia intensa, talvez até mesmo sedação farmacológica, que pode causar a deterioração do paciente. Por conseguinte, só deve ser utilizado quando se verificar uma deterioração hemodinâmica (hipotensão e bradicardia grave) e quando a infra-estrutura for insuficiente para permitir a implantação imediata de um electrocateter transvenoso provisório.

Limitações do Estudo

O presente trabalho é um estudo observacional, no qual o grupo de controlo é pequena (pacientes admitidos com um AMI envolvendo a parede inferior nos últimos 6 h, complicado por CAVB, e que não receberam tratamento fibrinolítico). Durante o período de estudo de 10 anos, não estavam disponíveis mais doentes que preenchessem os critérios de inclusão no nosso hospital; desde o ano 2000, todos os doentes com ima receberam trombólise ou angioplastia dentro dos primeiros 6 h de uma ima, a menos que claramente contra-indicada. Mesmo assim, o estudo é de interesse clínico, uma vez que fornece informações sobre a duração da CAVB em pacientes que são candidatos à fibrinólise-são esses casos que apresentam maiores dúvidas sobre qual o curso terapêutico a seguir. No entanto, o próprio facto de terem sido obtidos resultados significativos, apesar de os números serem pequenos, sublinha o valor das conclusões.

implicações clínicas

dados os resultados actuais e os de outros autores, a duração da CAVB na ima da parede inferior é breve quando tratada por fibrinólise. Esta complicação dura um período de tempo significativamente mais curto quando a trombólise é realizada do que quando não é seguida terapêutica de reperfusão. A mortalidade associada à condição acima é também menor quando este tratamento é fornecido. Assim, o tratamento com fibrinolíticos deve ser fornecido no início da CAVB.

no presente estudo, o tratamento trombolítico conduziu a um menor número de doentes que necessitaram de um pacemaker provisório. Dada a curta duração da CAVB, a estimulação transitória do coração por via intravenosa deve ser reservada a doentes com baixa tolerância hemodinâmica (doentes com CAVB e baixa frequência ventricular, hipotensão e/ou choque cardiogénico), uma vez que esta técnica não está isenta de complicações.

agradecimentos

os autores agradecem aos Drs. Josep Lupón e Jorge López Ayerbe do nosso Centro pela sua ajuda na análise estatística.