Enxaqueca Durante a Gravidez

Introdução

Enxaqueca tem uma maior prevalência em mulheres, especialmente durante os anos reprodutivos,1, apresentando uma clínica desafio de equilibrar os riscos e benefícios de enxaqueca do tratamento contra os possíveis riscos para a fertilidade e filhos de mulheres com idade fértil. Para aqueles que planeiam a gravidez, uma visita ao gabinete de pré-conceção pode aliviar a preocupação com o uso de medicação para o tratamento da enxaqueca durante a gravidez. Durante esta visita, pode ser criado um plano individualizado de tratamento da enxaqueca para utilização na gravidez, o que pode aliviar o stress relacionado com o tratamento.

efeito da gravidez na enxaqueca

enxaqueca dores de cabeça melhoram frequentemente durante a gravidez, mas também se sabe que pioram ou começam durante a gravidez.2,3 uma ligação entre a enxaqueca e os hormônios sexuais femininos, estrogênio e progesterona, é visto na enxaqueca menstrual e enxaqueca na gravidez.3 quase metade das mulheres com enxaqueca têm melhoria durante o primeiro trimestre (46.8%), e esta Melhoria aumenta substancialmente no segundo trimestre (83%) e no terceiro trimestre (87, 2%).4 O número de mulheres com remissão completa no primeiro trimestre de gravidez é baixa (10.6%); no entanto, a taxa de remissão completa aumenta significativamente à medida que a gravidez progride (78.7% no terceiro trimestre).É menos provável que a enxaqueca com aura melhore ou diminua em comparação com a enxaqueca sem aura.Num estudo realizado em mulheres grávidas com enxaqueca menstrual, os participantes referiram um aumento da intensidade da dor de cabeça mas não Frequência no início da gravidez (semana 7), em comparação com mulheres grávidas cujas enxaquecas não eram menstruais.Independentemente de as enxaquecas femininas serem menstruais ou não menstruais, a intensidade da dor de cabeça diminuiu durante a segunda metade da gravidez, tal como a frequência do uso analgésico.A enxaqueca pode ser um potencial teratógeno. Um estudo retrospectivo mostrou que as mulheres tratadas para enxaqueca aguda tinham taxas mais elevadas de parto prematuro, pré-eclampsia e baixo peso à nascença.Um estudo prospectivo observacional mais recente, contudo, não revelou qualquer efeito teratogénico da própria enxaqueca.8

regras de rotulagem da gravidez

a estratificação do risco de intervenção farmacológica é importante, porque 70% das mulheres grávidas relatam ter tomado pelo menos 1 medicamento de receita médica.9 em 2015, A Food and Drug Administration (FDA) implementou a regra de rotulagem de Gravidez e lactação, removendo códigos de letras usados anteriormente para a estratificação de risco de gravidez em troca de um resumo narrativo. Este resumo inclui quaisquer dados disponíveis sobre o risco humano, animal e farmacológico. O novo sistema elimina o que alguns consideraram um sistema de risco de gravidez excessivamente simplista que não detalhava os dados atuais disponíveis sobre cada agente farmacológico. Com o novo sistema de rotulagem, os médicos não podem contar com uma categoria de risco pré-determinada, mas precisam rever os dados atuais e tomar uma decisão informada caso a caso. A falta de uma avaliação de risco padronizada é tanto uma força e fraqueza desta atualização, exigindo revisão individual de cada medicação para um indivíduo específico.10

tratamento preventivo na gravidez

abordagens comportamentais

é melhor iniciar alterações comportamentais não-farmacológicas conhecidas por diminuir a frequência e gravidade das enxaquecas antes da gravidez para torná-las aprendidas comportamentos. Estas abordagens incluem terapia de relaxamento, biofeedback, e modificação comportamental do sono, o último dos quais pode reverter enxaquecas crônicas para episódico.11,12 embora estas abordagens sejam opções de tratamento de primeira linha viáveis para algumas mulheres grávidas ou indivíduos que consideram a gravidez, elas podem não ser suficientes para outros. Para mulheres com elevada frequência de enxaqueca ou incapacidade significativa devido a enxaqueca, o risco de agentes farmacológicos deve ser ponderado contra as consequências para a saúde da enxaqueca não tratada, que pode afectar negativamente tanto a mãe como o feto. Enxaqueca não tratada pode levar a uma má ingestão oral, resultando em nutrição inadequada e desidratação, além de privação de sono, aumento do estresse e depressão.13

Vitaminas e Minerais

Suplementos e vitaminas para a prevenção da enxaqueca pode ser uma opção para as mulheres que querem uma alternativa para agentes farmacológicos durante a gravidez. Magnésio intravenoso, no entanto, agora tem um aviso contra o uso na gravidez por causa da preocupação de que altas doses prolongadas de sulfato de magnésio intravenoso pode causar fetal baixo cálcio e anormalidades ósseas.O magnésio Oral não tem sido associado a efeitos teratogénicos e é provável que possa ser considerado como uma opção preventiva.Tanto a riboflavina como a coenzima Q10 (CoQ10) têm alguma eficácia na prevenção da enxaqueca, com estudos limitados na gravidez; sabe-se que nenhum deles está associado a resultados adversos na gravidez. A riboflavina pode ser benéfica na redução dos riscos hematológicos (por exemplo, anemia durante a gravidez), e o CoQ10 pode reduzir o risco de pré-eclampsia.16, 17 riboflavina e CoQ10 podem ser eficazes na prevenção da enxaqueca durante a gravidez.

agentes farmacológicos orais

um estudo recente de coorte que avaliou os resultados de crianças nascidas de mães que usaram bloqueadores beta durante a gravidez não mostrou aumento do risco de malformação congénita.Um estudo anterior de coorte, no entanto, mostrou uma associação entre bloqueadores beta e restrição de crescimento fetal, nascimento pré-termo, e mortalidade perinatal. A utilização de bloqueadores beta na prevenção da enxaqueca durante a gravidez pode justificar uma monitorização cuidadosa do crescimento fetal.19

os anticonvulsivantes valproato e topiramato não são seguros na gravidez. Valproato é um teratógeno conhecido que pode causar defeitos no tubo neural e distúrbios de desenvolvimento neurológico.O topiramato está associado a um risco aumentado de fenda palatina.Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs) devem ser evitados durante a gravidez devido ao risco aumentado de abortos espontâneos, malformações renais e pulmonares e oligoidrâmnios.22

não existem dados relativos aos resultados de crianças nascidas de mães que utilizaram antidepressivos tricíclicos (TCAs) ou inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina (Isrns) durante a gravidez. Uma meta-análise de estudos sobre a exposição à venlafaxina e à duloxetina durante a gravidez revelou não existir um risco aumentado de malformações fetais. Foi notificada uma associação entre o uso de ACT e malformações fetais, mas não é consistente em todos os estudos.Os novos anticorpos monoclonais bloqueantes do gene da calcitonina (CGRP), aprovados para a prevenção da enxaqueca, não foram testados durante a gravidez. Embora se saiba que a Nabs atravessa a placenta, a administração de doses supra-terapêuticas não resultou em resultados fetais adversos em modelos animais.24-26 expressado em artérias omentais de mulheres grávidas, CGRP desempenha um papel na regulação da vasculatura 27 e há preocupação com a pré-eclampsia porque os níveis sistêmicos de CGRP foram mais baixos em indivíduos com pré-eclampsia em comparação com indivíduos normotensos.Desconhece-se se isto é causa ou efeito; no entanto, dado o papel do CGRP e da vasculatura da gravidez, evitaríamos o uso destes agentes durante a gravidez até que sejam realizados mais estudos. Os prestadores devem ter em consideração que estes medicamentos têm uma meia-vida de um mês. Na nossa prática, aconselhamos a interrupção pelo menos 5 meses antes da concepção.

OnabotulinumtoxinA

estudos em animais suscitaram preocupação pela teratogenicidade da onabotulinumtoxinA inicialmente. No entanto, estes estudos em animais ocorreram com doses mais elevadas do que as utilizadas para a prevenção da enxaqueca.Pensa-se que a onabotulinumtoxina de 150 kDa é demasiado grande para atravessar a placenta; investigações de outros agentes demonstraram que moléculas maiores que 500 da atravessam a placenta apenas incompletamente.30, 31 no caso de notificações de mulheres grávidas com botulismo Sistémico, ocorreu compromisso respiratório, mas os resultados da gravidez foram normais. Uma mulher solteira com botulismo desenvolveu paralisia dependente do ventilador, mas seu feto continuou tendo movimentos visíveis e foi entregue sem evidência de botulismo.Uma revisão retrospectiva de 232 mulheres expostas à onabotulinumtoxinA 3 meses antes ou durante a gravidez não mostrou um aumento da prevalência de anomalias fetais. Dos 137 casos com informação sobre a dose, 45, 2% foram expostos a 100 unidades ou mais.Num relatório de uma mulher que recebeu onabotulinumtoxinA para enxaquecas durante 18 semanas de gravidez, ocorreu uma resolução completa das enxaquecas, e o seu filho nasceu sem defeitos de nascença e teve um desenvolvimento típico durante 6, 5 anos de seguimento.Recomendamos que os profissionais que considerem a utilização de onabotulinumtoxinA para o tratamento preventivo da enxaqueca crónica durante a gravidez discutam a literatura disponível e o risco versus benefício com a doente e em consulta com os colegas da medicina materna-fetal.

Abortivo Tratamento durante a Gravidez

Tratamentos Farmacológicos

Paracetamol é comumente usado como um agente abortivo para a enxaqueca e é considerado seguro durante todos os trimestres da gravidez. A utilização de acetominofeno é notificada por 65% das mulheres grávidas.Houve alguma preocupação com uma associação entre a utilização de acetaminofeno durante a gravidez e os efeitos do desenvolvimento neurológico, (por exemplo, perturbação do défice de atenção da hiperactividade ) em crianças com mais de 28 dias de exposição In utero .No entanto, a Agência Europeia de medicamentos considerou os dados para esta associação insuficientes.Os fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), embora frequentemente utilizados no tratamento da enxaqueca, têm um uso limitado na gravidez. Como inibidores da prostaglandina sintetase, os AINEs podem afectar o desenvolvimento fetal de uma forma específica do trimestre.Alguns estudos demonstraram que o uso de AINE no primeiro trimestre leva a malformações congénitas e abortos espontâneos.No entanto, um estudo mais recente, que avaliou a teratogenicidade dos AINEs no primeiro trimestre, não revelou um risco embrionário significativo em mulheres expostas aos AINEs, em comparação com mulheres que não foram expostas.No terceiro trimestre, a utilização de AINEs deve ser evitada devido ao risco conhecido de encerramento prematuro do canal arterial e de outros resultados fetais adversos.A metoclopramida é um antiemético preferido durante a gravidez, com segurança estabelecida no tratamento da hiperemese gravidário.A combinação de difenidramina parentérica e metoclopramida é uma enxaqueca eficaz abortiva quando o acetaminofeno não é suficiente.43

os triptanos são um tratamento abortivo para indivíduos com enxaqueca. Num estudo observacional prospectivo do uso de triptano na gravidez, não houve aumento do risco de defeitos à nascença, abortos espontâneos, gravidezes terminadas eletivamente, ou parto prematuro.Neste estudo, a maioria das mulheres foi exposta a um triptano no primeiro trimestre (75, 2%). Houve uma maior taxa de descolamento placentário em mulheres expostas aos triptanos, mas isso não foi estatisticamente significativo. Sumatriptano é o melhor estudado e, portanto, uma escolha preferida na gravidez. Uma vez que não existem dados suficientes sobre os resultados fetais após a exposição ao eletriptano ou ao frovatriptano para tirar conclusões, sugere-se a ecografia fetal para mulheres expostas a estes triptanos menos bem estudados no primeiro trimestre.Os derivados da ergotamina estão contra-indicados na gravidez porque precipitam uma contracção uterina resultando num risco aumentado de aborto e estão associados a defeitos do tubo neural.44

os bloqueios nervosos

os bloqueios nervosos periféricos occipitais e trigeminais (PNBs) (ver tratamentos processuais para as perturbações da cefaleia nesta questão) podem ser usados na gravidez para o tratamento da enxaqueca, e nós frequentemente os usamos em nossa clínica. Numa série de casos de mulheres tratadas com PNB para o estado de enxaqueca ou profilaxia de curto prazo para a enxaqueca durante a gravidez, a maioria dos indivíduos teve alívio imediato da dor pós-24 horas e não foram notificados acontecimentos adversos maternos ou fetais atribuíveis à PNB. Havia 2 indivíduos que não experimentaram qualquer alívio de sua dor de cabeça com o bloqueio nervoso; ambos foram encontrados para ter pré-eclampsia.O consenso de especialistas recomenda a utilização de lidocaína para os bloqueios nervosos durante a gravidez e evitar a bupivacaína, que atravessa a placenta.A adição de esteróides não tem evidência de melhor eficácia na enxaqueca e tem o risco adicional de acelerar o desenvolvimento do pulmão fetal.46, 47

Neuromodulação

Existem 3 dispositivos de neuromodulação com aprovação da FDA para uso na enxaqueca (ver terapias de Neuromodulação para cefaleia nesta questão). A estimulação magnética transcraniana de pulso único e a estimulação do nervo supraorbital são aprovadas para o tratamento preventivo e abortivo e a estimulação vagal não invasiva é aprovada para o tratamento abortivo. Embora não existam avaliações específicas destes dispositivos em mulheres grávidas, não se observaram malformações fetais ou defeitos congénitos em estudos em animais, vigilância pós-comercialização ou estudos abertos.48-50

considerações práticas

é prudente para os prestadores desenvolver um plano para aconselhamento pré-conceptivo e tratamento da enxaqueca durante a gravidez. Na nossa prática, os profissionais colaboraram para desenvolver um plano passo-a-passo preferido para o tratamento da enxaqueca desde os ensaios de concepção até cada trimestre de gravidez. Este plano pesa a eficácia e a urgência do tratamento para a enxaqueca com possíveis efeitos adversos fetais. Quaisquer planos de concepção são abordados durante a nova visita do paciente e aconselhamento é dado para fazer um acompanhamento específico pelo menos 6 meses antes de tentar conceber.

durante a visita de pré-concepção, os planos para descontinuar a medicação preventiva antes da concepção são discutidos e uma análise de risco/benefício é revista. A interrupção dos tratamentos preventivos pode aumentar significativamente a incapacidade relacionada com a enxaqueca, pelo que os indivíduos são encorajados a trabalhar em estreita colaboração com o seu obstetra para tratar proactivamente os problemas de fertilidade e aconselhados a optimizar as modificações do estilo de vida, incluindo o exercício cardiovascular e a higiene do sono. Intervenções de não-medicação, incluindo yoga pré-natal, biofeedback e acupuntura são discutidos. Durante a visita de aconselhamento pré-natal, as opções de tratamento agudo durante os ensaios de concepção e gravidez são discutidas. Para as mulheres que usam um localizador de ovulação, encorajamos o uso do tratamento padrão para enxaquecas para ataques agudos do período menstrual até a ovulação. Após a ovulação, o tratamento de primeira linha é acetaminofeno, que é continuado se ocorrer gravidez. Além do acetaminofeno, o nosso regime abortivo preferido inclui cafeína, difenidramina e/ou metoclopramida, seguida do sumatriptano. Os dispositivos de neuromodulação são frequentemente discutidos antes da concepção e um ensaio é recomendado para ver se seria uma opção de tratamento eficaz. Todas as decisões de tratamento são tomadas em conjunto com uma discussão dos dados disponíveis para o uso de cada medicamento na gravidez.Se for necessário iniciar a medicação preventiva durante a gravidez, a gravidade da doença é avaliada em relação ao trimestre da gravidez. No primeiro trimestre, o bloqueio do nervo da lidocaína a cada 2 a 4 semanas é o tratamento preferencial. As opções preventivas de segunda linha incluem propranolol ou amitriptilina e são muitas vezes iniciadas em colaboração com a Medicina Materno-fetal. Para indivíduos com enxaqueca crónica que tiveram melhoria terapêutica com onabotulinumtoxinA mas não respondem a bloqueios nervosos, caso a caso e em consulta com a medicina fetal materna, vamos reiniciar a toxina. Esta é muitas vezes preferível ao tratamento com um preventivo oral experimentado antes da gravidez sem benefício ou com efeitos secundários intoleráveis.

Conclusão

Enxaqueca é comum em mulheres em idade fértil. Os tratamentos padrão para a enxaqueca podem levar ao risco para o feto em desenvolvimento. De modo a optimizar o tratamento da enxaqueca durante a gravidez, devem ser encorajadas as consultas pré-concebidas antes dos ensaios de concepção. Estas visitas podem aliviar o stress da concepção para mulheres com enxaqueca e podem rever informações importantes sobre opções de tratamento seguras.