Erros cognitivos na medicina: os erros comuns

esta é a parte 2 de uma série de 4 partes.

• Part 1: a brief overview of cognitive theory
• Part 3: Possible solutions
• Part 4: Problems with cognitive theory

this post will review the common cognitive errors described in medicine. Você vai notar que esta lista não está limpa. A cognição humana é um processo complexo. Muitos dos preconceitos se sobrepõem. Algumas são descrições mais gerais que englobam outros exemplos mais específicos. Muitas vezes, dois desvios diferentes representarão extremos opostos de um espectro cognitivo, ambos os extremos dos quais podem resultar em erros. Esta lista representa os preconceitos cognitivos que são mais frequentemente descritos no contexto de erros médicos, mas há muitos outros preconceitos cognitivos que afetam a nossa vida diária. Por exemplo, eu gosto particularmente do efeito IKEA: nossa tendência a objetos de valor desproporcionalmente que tivemos uma mão em conjunto, independentemente do resultado final.

erro afetivo (também conhecido por viés de resultado, viés de valor, o Fator de desgosto)

esta é a tendência a convencer-se de que o que você quer ser verdade é verdade, em vez de alternativas menos atraentes. Por exemplo, se você vê um amigo com uma dor de cabeça, você é mais propenso a optar por um diagnóstico benigno do que submetê-los a uma punção lombar para descartar hemorragia subaracnóide. Da mesma forma, quando não gostamos de uma paciente, podemos descartar a falta de ar como ansiedade em vez de considerar embolia pulmonar. A contra-transferência é um subconjunto de erro afetivo.

viés agregado (também conhecido por falácia ecológica)

a crença de que os dados agregados, tais como os dados envolvidos na validação dos instrumentos de decisão clínica, não se aplicam ao paciente à sua frente. Isto pode levar a erros de comissão, como um aumento da utilização de TC quando os instrumentos de decisão, como o PECARN, são ignorados.

efeito de ambiguidade

temos uma tendência para selecionar opções (ou fazer diagnósticos) para as quais a probabilidade é conhecida, em vez de selecionar opções para as quais a probabilidade é desconhecida. Por exemplo, um paciente pode apresentar febre e dores nas articulações após um cruzeiro no Caribe. Você considera gripe, mas também se lembra de ouvir sobre Chikungunya. No entanto, você realmente não sabe o quão comum Chikungunya é e não tem um teste disponível para confirmá-lo, então você acaba favorecendo o diagnóstico de gripe (se ou não é realmente mais provável.)

Ancoragem

Prematuramente de se estabelecer em um único diagnóstico baseado em algumas características importantes da apresentação inicial e não se ajustar à medida que novas informações se tornam disponíveis. Isto está intimamente relacionado com, e agravado por, viés de confirmação.

momento de diagnóstico: semelhante à ancoragem. Uma vez atribuído um rótulo de diagnóstico a um doente por outro indivíduo, é muito difícil remover esse rótulo e interpretar os seus sintomas com olhos frescos.

determinantain bias

quando o seu pensamento é moldado por expectativas anteriores. Em outras palavras, você vê o que espera ver. Esta é a categoria de cúpula que contém estereótipos e preconceito de gênero. Por exemplo, um paciente sem-teto com abuso de drogas passado é encontrado inconsciente e assume-se que ele teve uma overdose, quando na verdade ele tem hipoglicemia severa.

viés de disponibilidade

a tendência para julgar a probabilidade de uma doença pela facilidade com que exemplos relevantes vêm à mente. A experiência recente com um diagnóstico particular aumenta a chance de que o mesmo diagnóstico será feito novamente. O oposto também é verdade, de modo que um diagnóstico que não é visto há muito tempo é menos provável de ser feito. De um modo geral, isto conduzirá a um subdiagnóstico das doenças raras e a um sobrediagnóstico dos diagnósticos comuns. Por exemplo, no meio da época da gripe, se é incrivelmente fácil diagnosticar cada paciente com falta de ar como tendo gripe, potencialmente perdendo uma embolia pulmonar sutil.

“Recent case bias” or “significant case bias” are subtypes of the availability bias. Em vez do diagnóstico mais comum ser aquele que vem à mente, um diagnóstico raro que foi visto recentemente ou que tem um impacto significativo em você (por exemplo, uma falta que resultou em uma ação judicial) domina o diferencial. Depois de fazer uma dissecção aórtica num paciente com dor isolada nas pernas, pode pedir mais Tac em indivíduos com lesões nos tecidos moles.

negligência na taxa de Base

a incapacidade de incorporar a verdadeira prevalência de uma doença no raciocínio de diagnóstico. Por exemplo, muitas vezes sobrestimamos a probabilidade pré-teste de embolia pulmonar, trabalhando-a em pacientes sem risco, desviando nosso raciocínio Bayesiano e resultando em custos aumentados, falsos positivos e danos diretos ao paciente. A mentalidade geralmente ensinada de “pior primeiro” na medicina de emergência é uma forma de negligência da taxa de base, na qual somos ensinados a considerar (e às vezes trabalho-up) condições perigosas, não importa o quão improváveis eles são.

viés de crença

a tendência para aceitar ou rejeitar dados baseados nas crenças pessoais de alguém. Por exemplo, um indivíduo pode ser um verdadeiro crente no tPA por acidente vascular cerebral isquêmico, e portanto rejeita qualquer evidência que contradiga sua crença.

preconceito do ponto cego

muitas vezes não reconhecemos as nossas próprias fraquezas ou erros cognitivos, enquanto é muito mais fácil reconhecer os erros ou fraquezas dos outros. Um viés relacionado é o efeito Dunning-Kruger, que descreve a tendência para indivíduos não qualificados sobrestimarem suas habilidades, embora indivíduos altamente qualificados tendem a subestimar suas habilidades. Por exemplo, quase todos afirmam ser um condutor melhor do que a média, mas, obviamente, metade da população tem de ser pior do que a média. É melhor a comunicar com os seus pacientes do que com o médico normal? O que achas que o resto do teu departamento pensa de si próprio?

Comissão e omissão preconceitos

Comissão: A tendência para a ação, em vez de inação

Omissão: A tendência para a inação, em vez de acção

todos Nós temos, mas, muitas vezes, empregam-na de errado configurações. Quando trabalhamos com pacientes de baixo risco, tendemos a cometer erros de comisão por excesso de pedidos de testes quando seria melhor não fazer nada. Em reanimação, muitas vezes nos encontramos hesitantes em agir. O estado de base que devemos provavelmente procurar é a Comissão em reanimação e omissão de outra forma.

viés de confirmação

uma vez que você formou uma opinião, você tem uma tendência para apenas notar as evidências que o apoiam e ignorar evidências contrárias. Por exemplo, um paciente pode apresentar uma dor de cabeça unilateral latejante, fotofobia, e náuseas que faz você pensar sobre enxaquecas. Você pode ouvir que há uma história familiar de enxaquecas, mas inconscientemente descartam o fato de que o paciente descreveu o início como um trovão.A tentativa de confirmação é uma estratégia científica essencial. Todos sabemos que você não pode provar a afirmação “todos os cisnes são brancos” apenas observando cisnes brancos, porque não importa quantos você observa, o próximo pode provar que você está errado. No entanto, procurar o único Cisne Negro vai permitir que você definitivamente provar que “todos os cisnes não são brancos”. Para traduzir isso em medicina, ao ver um paciente obeso com dor torácica retrosternal ardente, não devemos procurar evidências que possam confirmar que este é o GERD, mas sim tentar desaconfirmar essa teoria (procurando por ACS.)

momento de diagnóstico

ver ancoragem

sanção de Feedback

um factor que pode reforçar outros erros de diagnóstico que é particularmente comum na medicina de emergência. A idéia é que pode haver um atraso significativo de tempo até que se veja as consequências de um erro cognitivo, ou eles podem nunca ver essa consequência em tudo, e, portanto, o comportamento é reforçado. Por exemplo, somos criticados pesadamente se perdermos um diagnóstico, mas nunca vemos os resultados do aumento do uso de TC (há sanção de feedback em que qualquer câncer causado não será identificado por décadas), portanto somos tendenciosos para mais uso de TC.As suas decisões são afectadas pela forma como apresenta a questão. Por exemplo, ao decidir se deve pedir uma TC, importa se você considera a possibilidade de 1/100 de perder uma condição mortal ou a chance de 99/100 o paciente está bem.Da mesma forma, as suas decisões são influenciadas pelo contexto em que o doente é visto e pela fonte da informação. É mais provável que perca um AAA num paciente que está a ver na zona Ambulatória do que se visse exactamente o mesmo doente numa sala de reanimação.

erro Fundamental de atribuição (por exemplo, estereotipagem negativa)

uma sobre-ponderação da personalidade de um indivíduo como a causa dos seus problemas, em vez de considerar potenciais factores externos. Por outras palavras, temos tendência a culpar os doentes pelas suas doenças. Por exemplo, nós tendemos a culpar as pessoas obesas em vez de considerar os fatores sociais e econômicos que impulsionam a obesidade. Da mesma forma, se você ouvir sobre a falta de um médico um em, você tem uma tendência a pensar que o médico deve ter feito algo errado, em vez de considerar o contexto do diagnóstico no departamento de emergência e dificuldade de apresentações clínicas amplamente variadas.

falácia do Jogador

a crença errônea de que a chance é auto-correção. Por exemplo, se um indivíduo vira uma moeda e recebe cara 10 vezes seguidas, há uma tendência a acreditar que o próximo flip é mais provável de ser Coroa. No departamento de emergência, pode-se diagnosticar 3 pacientes seguidos com embolismo pulmonar, e portanto acreditar que é improvável que o próximo paciente também terá uma EP, apesar do fato de que os pacientes são claramente independentes. Isto conduz a uma forma de negligência da taxa de base, na qual a probabilidade mais pretensa é inadequadamente ajustada com base em factos irrelevantes.

viés retrospectivo

sabendo que o resultado pode afectar significativamente a nossa percepção dos acontecimentos passados. Vemos isso frequentemente em casos medicolegais, onde especialistas julgam as ações do médico, mas são influenciados por já saber o resultado do caso.

viés de informação

a tendência para acreditar que quanto mais informação se pode reunir para apoiar um diagnóstico, melhor. Isto pode tornar-se especialmente problemático ao considerar efeitos de ordem, de modo que a nova informação é valorizada mais alto do que a informação obtida anteriormente, potencialmente distorcendo o raciocínio de alguém.

efeitos de ordem (também conhecidos como primazia, recência)

isto refere-se ao fato de que a transferência de informação ocorre como uma função em forma de U. Nós tendemos a lembrar informações desde o início de um encontro e o fim de um encontro. Isto pode estar relacionado à ancoragem, na medida em que nos concentramos na primeira coisa que um paciente diz E ancora nessa informação, não importa que outras informações nos sejam fornecidas. Os efeitos de ordem são particularmente importantes nas transições de cuidados.

jogando as probabilidades

esta é a tendência, quando confrontado com apresentações ambíguas, para assumir um diagnóstico benigno. Você está confiando no fato de que diagnósticos benignos são comuns para mitigar os danos do diagnóstico errado. Isto é essencialmente o oposto da mentalidade de emergência padrão “pior primeiro”. É também o extremo oposto do espectro da negligência da taxa de base.

erro de probabilidade Posterior

a probabilidade de um diagnóstico é excessivamente influenciada por acontecimentos anteriores. É o oposto da falácia do jogador. Por exemplo, se você diagnosticar 12 pacientes retos com dor muscular nas costas, há uma tendência para diagnosticar o 13º como o mesmo. Isto está intimamente relacionado com o viés de disponibilidade.

encerramento prematuro

esta é a tendência para parar muito cedo num processo de diagnóstico, aceitando um diagnóstico antes de recolher todas as informações necessárias ou explorar todas as alternativas importantes. Esta é uma categoria de guarda-chuva que pode abranger uma série de outros erros. Essencialmente, qualquer erro cognitivo pode resultar na crença de que já chegamos ao diagnóstico correto e impedir Mais verificação. A idéia é ” quando o diagnóstico é feito, o pensamento pára.”

contenção de representatividade (também conhecido por erro prototípico)

a tendência para julgar a probabilidade de um diagnóstico baseado num protótipo típico do diagnóstico. A probabilidade da doença baseia-se inteiramente em como a apresentação atual é representada por esse protótipo típico. O resultado é que apresentações atípicas de doenças são mais propensos a ser perdido. “Se parece um pato e grasna como um pato, deve ser um pato”.

satisfação na pesquisa

a tendência para parar de procurar uma vez que você tenha encontrado algo. Esta é a razão pela qual perdemos a segunda fractura no raio-x quando identificamos a primeira.

falácia dos custos irrecuperáveis

uma vez investido em algo, é muito difícil deixá-lo ir, mesmo que esse investimento original seja agora irrelevante. Na medicina, isso pode ocorrer quando um médico se sente intelectualmente investido em um determinado diagnóstico. Se, após um tempo e energia consideráveis, um médico chega a um diagnóstico, pode ser difícil ignorar esses esforços (os custos irrecuperáveis) e reconsiderar o diagnóstico se novos dados se tornam disponíveis. A lei de Sutton é baseada na história do ladrão de bancos Willie Sutton, que quando perguntado Por Que seus bancos roubados, respondeu “Porque é onde está o dinheiro”.”A idéia é que devemos focar nossa estratégia de diagnóstico indo para o óbvio. Isso tornar-se um erro (Sutton, slip) quando possibilidades outras que o óbvio não são suficientes consideração. Por exemplo, o diagnóstico óbvio para a 10ª criança febril, ranhosa, tossindo do dia durante a época da gripe é gripe, mas seria um erro não considerar outras possíveis causas da febre.

triagem (por exemplo, a geografia é o destino)

quando as decisões de diagnóstico são influenciadas pela triagem original de um paciente. (Uma forma de impulso de diagnóstico – a enfermeira de triagem diagnosticou o paciente como “não doente”, portanto, o paciente não deve estar doente.) Existem muitas formas de triagem, desde a auto-triagem dos pacientes a diferentes níveis de cuidados, aos encaminhamentos que você faz do Departamento de emergência que orientam seus consultores com base em sua avaliação.

ying Yang bias

a crença de que um paciente não pode possivelmente ter uma diagose porque eles já foram submetidos a uma infinidade de testes negativos. (Ie. eles têm sido trabalhados no ying-yang.) Esta é uma combinação de momento de diagnóstico (com o diagnóstico sendo “nada”) e negligência da taxa de base (você sobrevaloriza os testes anteriormente negativos e atribui uma probabilidade muito baixa antes do teste).

(obrigado Aaron Skolink @ToxCCM por apontar que eu tinha deixado isso fora da lista.)

retirada de Zebra

recuo para longe de um diagnóstico raro apenas porque é raro. Muitas vezes isso é porque um médico não quer desenvolver a reputação de ser irrealista ou desperdiçar recursos. Isso ocorre ao longo de um espectro com viés de disponibilidade e negligência da taxa de base. Se você nunca está trabalhando em diagnósticos raros, isso pode representar um retiro de zebra. No entanto, se você está frequentemente à procura de zebras, isso representaria uma negligência de base e resultaria em excesso de diagnóstico e recursos desperdiçados.

além destes desvios cognitivos específicos, existem muitos factores que devemos estar cientes que aumentam a nossa probabilidade de cometer erros cognitivos.

• sobrecarga cognitiva
• elevada densidade de decisão
• interrupções ou distracções
• privação de sono (a tomada de decisão cognitiva tende a atingir o seu limiar às 3-4 da manhã. Alguns estudos equacionam o desempenho cognitivo na época com ser legalmente intoxicado.)
• Circadiano dyssynchronicity
• Fadiga
• perturbações Emocionais (estado emocional)

na Próxima semana vou continuar com a parte 3 desta série, descrevendo algumas formas que podem minimizar esses erros.

outras espuma

existem 3 episódios excelentes de casos de Medicina de emergência sobre a tomada de decisões e erros cognitivos:

• Episódio 11: Cognitivos de tomada de Decisão e o Erro Médico
• Episódio 62 Diagnóstico de tomada de Decisão em Medicina de Emergência
• Episódio 75 tomada de Decisão em – Cognitivo Debiasing de Consciência Situacional, & Preferencial de Erro

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