Essential contact lens practice 7-Soft contact lens fitting

Soft contact lenses continue to dominate the global contact lens market, accounting for around 90% of all fits worldwide.1 Materiais, Design ópticos e características adicionais continuam a evoluir na tentativa de alcançar níveis cada vez maiores de conforto, visão e saúde para os pacientes. À medida que os esforços para melhorar o sucesso de lentes de contato de longo prazo continuam, a atenção à seleção de Lentes e otimização de fit não deve ser ignorada. Embora haja menos parâmetros a considerar quando se ajusta uma lente macia em comparação com a lente permeável de gás rígido, por exemplo, ainda é de extrema importância avaliar a instalação com precisão e monitorar a resposta ocular ao desgaste da lente de contato.As lentes de contacto devem interferir minimamente com o metabolismo da córnea e proporcionar uma visão estável e límpida, sendo sempre confortáveis. Prescrever o material certo, As dimensões da lente e o uso da modalidade para combinar com a superfície ocular e estilo de vida do Usuário, deve ser o objetivo de cada praticante de lentes de contato. O ajuste Sub-ideal ou a seleção inadequada da lente pode resultar em desconforto e/ou ter potencial impacto fisiológico. Por sua vez, isto mostrou contribuir significativamente para a interrupção do desgaste da lente de contacto, se não for tratada adequadamente.2

Um idealmente montagem de lente de contato macia compreende um bem centrado lente de contato, mostrando 0,2 a 0,4 mm de movimento intermitente, cheio de córnea cobertura em todas as posições do olhar, regular borda alinhamento com a conjuntiva e a fácil circulação de push-up. Além disso, o doente deve comunicar níveis elevados de conforto e visão firme e estável. Embora se possa argumentar que a habilidade de alcançar um ajuste ideal é relativamente simples, seu sucesso depende muito em tomar decisões corretas baseadas em juízos clínicos quando monitora a fisiologia ocular do paciente ao longo do tempo. Além disso, um “ajuste aceitável” não é necessariamente o ajuste mais ideal para esse indivíduo, por isso a comunicação com o seu paciente permanece fundamental. Este artigo fornece uma visão geral prática dos principais aspectos e princípios associados com a instalação esférica de lentes de contato moles, e pode ser aplicado tanto às lentes de contato de hidrogel e de silicone. Os futuros artigos desta série abordarão separadamente a instalação de lentes de contacto macias tóricas e multifocais.

estabelecer uma rotina

as boas práticas clínicas não envolvem a observação de uma observação isolada. Por conseguinte, os médicos são incentivados a seguir uma rotina estruturada e a agir com base em resultados sub-ótimos, tendo em conta todos os resultados. Uma visão esquemática de uma rotina de instalação de lentes de contato suaves é mostrada na tabela 1. Cada elemento do processo de montagem é descrito mais pormenorizadamente nas secções seguintes.

Quadro 1: Diagrama esquemático de procedimentos de instalação de lentes de contacto moles

selecção inicial de lentes de ensaio

embora os profissionais de lentes de contacto tenham relativamente pouco controlo sobre os projectos de lentes disponíveis, A primeira lente de ensaio deve ser seleccionada utilizando os seguintes critérios o mais próximo possível. Por ordem de importância, estes são:

• Material; a seleção do material da lente macia é considerada o fator mais importante para alcançar o excelente conforto da lente de contato e subsequente satisfação do paciente. Pode também argumentar-se que o material da lente é o primeiro parâmetro a ser modificado quando se tenta otimizar uma instalação da lente. As propriedades do Material devem permitir uma transmissão suficiente de oxigénio para manter a saúde ocular, ser resistentes aos depósitos e atingir uma elevada molhabilidade superficial. As duas principais escolhas materiais são hidrogel e hidrogel de silicone,cada um com suas próprias vantagens e desvantagens,3, 4 Como discutido no artigo anterior nesta série (ver Optician 06.03.2020).
• potência dos vértices dorsais (BVP); deve ser o mais próximo possível da prescrição do paciente para permitir-lhes avaliar os benefícios visuais do desgaste da lente de contato corretamente e para facilitar a adaptação. Se a potência exata não estiver disponível, é preferível que a lente seja escolhida para sub-corrigir ao invés de sobre-Corrigir, para evitar esforço acomodatício desnecessário que influenciaria a sobre-refração. Se a potência de espetáculo for superior a ±4,00 DS em qualquer meridiano, devem ser feitos ajustes para explicar a mudança na distância de vértices traseira. Diâmetro Total; deve ser maior do que o diâmetro horizontal visível da íris (HVID) em cerca de 2 a 3 mm para permitir a cobertura total da córnea. A maioria das lentes moles esféricas são fabricadas em diâmetros entre 14,0 e 14,5 mm; consequentemente, a escolha é muito dependente da disponibilidade.
• > Back zona ótica raio (BOZR); por vezes referido como a curva base (BC), o histórico regra geral descreve uma escolha de BOZR dentro do intervalo de mais plana keratometry leituras mais de 0,7 a 1,0 mm, no entanto, pouca correlação tem sido visto entre BOZR e ótimo ajuste.5 a suposição subjacente desta regra é que córneas mais íngremes têm uma maior altura sagital, portanto exigindo uma lente de maior profundidade sagital, na forma de uma curva base mais íngreme. No entanto, a altura sagital é uma função não só da curvatura da córnea, mas também da asphericidade da córnea, diâmetro da córnea e curvatura da sclera paralimbal.6 Como tal, quando uma escolha de BC está disponível dentro da mesma lente, siga as diretrizes do fabricante para decidir qual lente tentar primeiro, sem ter em conta as leituras de queratometria.

período de adaptação

uma vez aplicadas as lentes, o ajuste tem de ser avaliado após um período de ajuste adequado. Uma vez colocado sobre o olho, lentes de contato moles vai perder água, o que irá causar uma mudança subsequente nos parâmetros, incluindo diâmetro e curva de base, que por sua vez pode ter um efeito sobre as características de montagem. Outros parâmetros que foram mostrados para mudar após a aplicação de uma lente de contato são pH, temperatura e osmolaridade.7 intuitivamente, é portanto importante que o ajuste seja avaliado uma vez que a lente esteja em equilíbrio com o filme lacrimogêneo.

tem sido demonstrado que o movimento da lente diminui significativamente nos primeiros 30 minutos de desgaste, independentemente do teor de água do material da lente de contacto.O mesmo estudo também relatou que em 75% dos pacientes, o tempo mais efetivo para prever as características finais de ajuste é aproximadamente cinco minutos após a aplicação da lente. Outro estudo mostrou que as características de adaptação da lente de contato após 10 a 20 minutos de desgaste inicial da lente é preditivo de oito horas de desgaste da lente de contato.Como tal, a prática clínica comum envolveria a seleção de uma lente de ensaio alternativa se o ajuste da lente de contato for inaceitável após um período de ajuste de 10 minutos.9

enquanto 10 minutos podem ser suficientes para avaliar a estabilização da lente, é claramente insuficiente para julgar a resposta fisiológica ocular à lente, ou para o paciente apreciar o que o uso de lentes de contato implica, e para experimentar um mundo mais real além da cadeira da sala de consulta. Em última análise, este é o objetivo de acompanhamento contínuo, permitindo que o praticante para monitorar não só a resposta fisiológica às lentes, mas também quaisquer mudanças na rotina de uma pessoa, incluindo o tempo de Uso, Ambiente de trabalho, e atividades de noite e fim de semana. Uma vez aplicada a lente de contacto ao olho, a resposta do doente à lente de contacto no que respeita ao conforto e à visão deve ser determinada. Em contraste com uma lente de contato rígida, uma lente suave deve sentir virtualmente indiscernível no olho. Qualquer desconforto inicial devido às diferenças entre a osmolaridade e o pH da solução de armazenamento de Lentes e as lágrimas do paciente deve ser resolvido rapidamente. A sensação da lente deve ser consistente, sem diferenças significativas nas versões ou após blink. Como regra geral, o conforto deve ser relatado como oito em cada 10, numa escala de 10 pontos, ou melhor. Se o conforto for indicado como inferior a este valor, deve ser considerado um material e/ou um ajuste alternativo para a lente.

assumindo que a prescrição correta foi selecionada, a visão deve ser relatada como estável e clara, embora os pacientes com erros de refração mais elevados possam notar distorção periférica e podem encontrar alguma dificuldade inicial em julgar distâncias devido a mudanças de ampliação. Estes, no entanto, devem resolver-se em breve. Se a visão for relatada como oscilando entre os piscas, isso pode indicar uma lente mal ajustada e/ou mal molhada.

avaliação da visão

distância e perto da acuidade visual devem agora ser avaliados, e uma sobre-refração padrão realizada, incluindo balanceamento binocular, conforme apropriado. Para lentes esféricas de visão única, pode ser usado um quadro de ensaio do phoropter. A refracção deve ter um objectivo claro e a acuidade visual deve ser estável e nítida. Flutuações na acuidade podem indicar um mau ajuste na lente. A visão instável tende a indicar um ajuste solto; no entanto, se isso se torna mais claro após um piscar de olhos, ele pode indicar um ajuste apertado. O uso do retinoscópio é recomendado para excluir o poder refrativo não corrigido e confirmar que a zona óptica cobre a pupila, especialmente em lentes de alta potência.

Exame da lâmpada de Fenda

a adequação da lente deve ser avaliada utilizando o biomicroscópio da lâmpada de fenda para permitir uma ampliação suficiente, e a avaliação deve basear-se na mudança da técnica menos invasiva para a técnica mais invasiva. Recomenda-se iluminação directa difusa e ampliação média a alta para visualizar a totalidade da lente de contacto no olho.

devem ser efectuadas as seguintes avaliações::

• qualidade da superfície do cristalino
  Antes de qualquer uma das características da instalação ser avaliada, a qualidade da superfície do cristalino deve ser registada. Digitalizar a superfície da lente usando um feixe paralelepípedo na ampliação média (16x) ou observar a primeira imagem de Purkinje para avaliar a molhabilidade inicial da lente (Figura 1). Um topógrafo de anel Placido (Figura 2) ou um queratômetro de uma posição pode alternativamente ser usado. Espera-se que a superfície da lente seja excelente após o período de adaptação inicial, embora isso dependa da qualidade e composição do filme lacrimogêneo, bem como da compatibilidade com o material da lente de contato.
• cobertura e centração da córnea
  com o olho na posição primária, a lente deve mostrar a cobertura total da córnea antes, durante e após o piscar (Figura 3) e, idealmente, exibir cerca de 1 mm de sobreposição do límbalo. A cobertura da córnea incompleta pode levar a uma maior conscientização das lentes, à coloração da dessecação da córnea (Figura 4) e à tensão mecânica na córnea periférica.
• movimento em excursões
  bem como avaliar a cobertura na posição primária, cobertura e movimento também deve ser avaliada em excursões, para garantir a cobertura completa em todas as direções de olhar. Apesar de tradicional, de formação e colocação de guias recomendam avaliar o movimento da lente direita e esquerda olhar (conhecido como lag, figura 5) e em até olhar (conhecido como sag, figura 6), os estudos indicam que estas medidas têm pouco valor preditivo para decidir se uma lente de ajuste é ideal ou não,8,10, embora o movimento na horizontal olhar pode ser mais útil do que os dois.11 o Movimento deve ser quantificados em milímetros e pode ser avaliado por meio da comparação da quantidade de movimento para o límbicas se sobrepõem, o que é esperado para ser’ em torno de 1mm. Como alternativa, o movimento pode ser quantificado por comparação com uma largura de feixe medido pela lâmpada de fenda quadrícula.
• alinhamento da aresta
  a aresta da lente de contacto deve ser alinhada com a conjuntiva, e não indentar os vasos conjuntivais. A não obtenção de uma transição suave pode resultar numa hiperemia límbica ou Conjuntival local e/ou no nivelamento do límbal. A indentação indicaria a estagnação das lágrimas nesta região e reduziria o fornecimento de oxigénio ao limbus. Se disponível, uma curva base mais plana pode ser trialada, ou um projeto de lente diferente com um perfil de borda diferente. Sinais de indentação são mais comumente observados com lentes de hidrogel de alto módulo de silicone. Da mesma forma, a lente também não deve mostrar nenhum stand-off de borda (buckling da lente, ou fluting, Figura 7), o que poderia levar a desconforto. Este aspecto da instalação da lente é muitas vezes ignorado, uma vez que é necessária uma maior ampliação para observar este achado. Mesmo um ligeiro afastamento do bordo num ajuste óptimo da lente pode causar desconforto devido à sua interacção com a tampa do olho. Se disponível, deve ser trializada e avaliada uma curva de base mais inclinada. Caso contrário, será necessário um projeto ou material diferente da lente.
• Primário olhar pós-piscar movimento
  Este deve, idealmente, ser medido com uma quadrícula, olhando para a parte inferior da lente durante o piscar ou, se a pálpebra inferior obscurece inferior da lente de borda, em quatro ou oito horas. Na ausência de uma grade, o movimento pode ser medido em relação a uma altura fixa do feixe, de 1 a 3mm, por exemplo. Além disso, é útil observar o contorno do cristalino mover-se em relação a um vaso sanguíneo conjuntival ou escleral subjacente.
  o movimento ideal da lente deve ser de 0,2 mm a 0,4 mm; no entanto, isso depende do material da lente. Em projetos modernos, finos, de alto teor de água e lentes modulus de baixo elástico, o movimento é muitas vezes menos comparado com projetos mais antigos, mais grossos, de baixo teor de água. Ainda menos movimento pode ser observado com lentes de hidrogel de silicone.12 em alguns casos, a lente mostra nenhum ou quase nenhum movimento, mesmo que a lente exiba um bom ajuste de outra forma. Como tal, é difícil julgar o ajuste no movimento sozinho, e uma melhor avaliação da dinâmica das lentes pode ser feita usando o teste push-up.
• Push-up test
  the push-up test is considered the most effective way to judge the dynamic fit of a contact lens. Para realizar esta avaliação, o praticante move a lente verticalmente, através da pressão sobre a pálpebra inferior usando o dedo (figura 8), em seguida, permite que a lente reentre naturalmente. A tensão da lente é determinada pela avaliação da força relativa necessária para mover a lente para cima, juntamente com a velocidade de sua recuperação para sua posição original. Um grau percentual pode ser usado para manter registros, com 100% representando uma lente que é impossível de mover e zero por cento uma lente que cai longe da córnea sem suporte da tampa. Uma lente de encaixe ideal seria registada como 50%.13

Figura 1: Assessment of contact lens wettability through observation of the 1st Purkinje image, with time to scatter following blink noted as The pre-lens thinning time

Figure 2: Assessment of pre-lens tear film break up time to provide information on contact lens wettability. Mijo fraco da lente de contacto é observado como distorção dos anéis de Placido (esquerda), versus bom mijo (direita))

Figura 3: centração e cobertura das lentes de contacto moles em posição primária, mostrando sobreposições límbicas de 1 mm

Figura 4: Incompleta córnea cobertura (à esquerda), pode levar a córnea, a dessecação, a esticar-se (direita)Figura 5: lente de contato Macia gal, examinado à esquerda e à direita do olharFigura 6: lente de contato Macia sag, examinados em cima de olhar

Figura 7: Borda miolo visto em uma televisão de montagem da lente de contato

Figura 8: O teste de push-up. A lente é movido manualmente pressionando a parte inferior da lente (esquerda) verticalmente para cima (direita) usando a pálpebra inferior, antes de ser lançado e a recuperação observada

Interpretações dos achados

avaliar com Precisão o ajuste de uma lente de contato macia envolve a avaliação estática e dinâmica de critérios, e em conformidade com as boas práticas clínicas, uma observação não deve ser usado isoladamente para tirar conclusões. A tabela 2 analisa tanto os requisitos de ajuste físico e desempenho de um ajuste ideal da lente, bem como as características dos ajustes soltos e apertados.

Tabela 2: características dos acessórios de lentes de contacto macias ideais, soltas e apertadas

factores oculares que afectam o ajuste de lentes de contacto macias

factores que podem afectar um ajuste de lentes de contacto macias e, subsequentemente, o desempenho subjectivo de uma lente no olho são discutidos aqui em mais pormenor. Como anteriormente, a sua interpretação não deve ser encarada ou gerida isoladamente.

• sag Ocular. A altura sagital ou sag da córnea é uma função do fator de forma da córnea, diâmetro e raio, bem como o Fator de forma escleral e raio. Assim, a geometria da córnea, incluindo a altura sagital, é determinada pela córnea
  asphericidade e diâmetro, bem como pela curvatura da córnea. Embora o sag ocular desempenhe um papel significativo na instalação ideal de lentes de contato suaves, não é considerado um parâmetro chave porque é difícil de medir. Como resultado, a adaptação de lentes de diagnóstico usando lentes de teste é a única maneira de julgar o efeito do sag sobre o ajuste da lente.
• apex córnea. Um ápice deslocado da córnea normalmente leva a uma lente decentrada. Para garantir a cobertura total da córnea, optar por uma lente com um diâmetro total Maior deve evitar a exposição e subsequente dessecação da córnea. Nos casos de um apex córneo deslocado, as mudanças na curva de base terão pouco efeito na centração.
• Pressão Da Tampa. Tampas apertadas podem resultar em lentes de alta equitação e, possivelmente, movimento excessivo da lente. Isso pode ser gerenciado através da reequipação com um design de lente fina e/ou aumento do diâmetro da lente. As tampas soltas geralmente têm menos efeito sobre a lente
  instalação.
• Morfologia lacrimal. Tanto pH quanto pressão osmótica podem mudar os parâmetros da lente e afetar o ajuste da lente. Uma redução do pH leva a parâmetros mais acentuados de lentes de contato iônicas, e tem sido demonstrado que tanto as lentes iônicas quanto as não-iônicas se encaixam à medida que a tonicidade da película lacrimogénea é reduzida.14 isto é clinicamente significativo porque se não for possível obter um ajuste satisfatório com um material da lente de contacto, então poderá valer a pena refazer com um material de uma Ionicidade diferente ou com um teor de água.

variáveis do cristalino que afetam o ajuste do lente de contato suave

além de fatores oculares, as variáveis do cristalino também podem influenciar o desempenho e as características de montagem das lentes de contato moles. As variáveis-chave do factor de lente que podem afectar o ajuste são as seguintes::

• raio da Zona Óptica traseira. Embora tradicionalmente se escolhesse um raio de zona óptica maior para aumentar o movimento da lente, é agora bem estabelecido que a curva base não tem valor preditivo no movimento da lente.15,16 isto não implica que uma mudança na curva de base não tenha nenhum efeito no movimento da lente, apenas que uma curva de base mais íngreme não resultaria automaticamente em um ajuste mais apertado, como se poderia prever. Além disso, os praticantes devem estar cientes de que mudar para uma marca de lente de contato diferente com uma curva base idêntica e diâmetro total não vai garantir que a lente se comporta de forma idêntica no olho. Isto é devido às variações no design da lente periférica entre marcas de lentes de contato, que informa a relação entre as curvas frontais e back periféricas. Além de ter um efeito marcado nas características de instalação da lente, o design periférico influencia as características de manuseamento da lente e o conforto.17
• diâmetro Total. Aumentar o diâmetro total irá expandir a altura sagital da lente e apertar o ajuste, ao passo que a redução terá o efeito oposto. O diâmetro Total também deve ser aumentado para melhorar a cobertura da córnea em uma lente montada em uma córnea com um ápice deslocado. Mudanças no diâmetro da lente tendem a ter um maior impacto no ajuste de uma lente de contato suave em comparação com mudanças no BOZR.Tradicionalmente, os profissionais instruíam todos os novos utilizadores de lentes de contacto a aderirem a um programa de adaptação para “facilitar” o desgaste da lente, numa tentativa de maximizar o desempenho clínico das lentes de contacto durante os primeiros dias de desgaste. No entanto, foi recentemente mostrado que isso não é necessário com materiais atuais de lentes de contato moles diárias descartáveis, sejam elas de hidrogel ou de silicone. A falta de benefícios clínicos para um programa de adaptação gradual apoia a adopção de uma abordagem de “não necessidade de adaptação” para os utilizadores diários de lentes descartáveis neofíticos, e é provável que melhore a conformidade. Está actualmente em curso um estudo que investiga a necessidade de um programa de adaptação para lentes de contacto moles, quinzenais ou mensais.
  

  conclusões

  como as lentes de contacto moles continuam a dominar o mercado global das lentes de contacto, é essencial que as lentes de contacto moles sejam correctamente ajustadas e avaliadas para garantir o máximo sucesso. A resposta subjectiva do doente, o exame da visão e da lâmpada de fenda devem ser todos tidos em conta ao determinar se a adequação de uma lente é óptima. Naturalmente, o processo para avaliar lente de contato suave ajuste não cessa após a avaliação inicial. Os efeitos de factores como o tempo de desgaste, as condições ambientais e a fisiologia ocular, incluindo o olho seco, devem ser constantemente monitorizados. A continuação do aftercare é a chave para o sucesso contínuo da lente de contato. Byki Huntjens é um professor sénior na City, Universidade de Londres e um consultor pago para Johnson & Johnson Vision.

  a Dra. Rachel Hercox é uma educadora profissional & Gerente de desenvolvimento, Reino Unido & Irlanda para Johnson &Johnson Vision Care.

  • este artigo faz parte de uma série revisada e atualizada de “Essential Contact Lens Practice”, originalmente de autoria de Jane Veys, John Meyler e Ian Davies. Este artigo foi produzido sem a participação ou revisão dos autores originais.

  

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