fístula Colecistocolónica assintomática: um dilema diagnóstico e terapêutico
Abstract
colecistocolonic fistulas (CCF) são complicações raras de cálculos biliares com uma apresentação clínica variável. Apesar das ferramentas de diagnóstico modernas, fístulas colecistocolônicas são frequentemente assintomáticas e é difícil diagnosticá-las pré-operatórias. Foram encontradas fístulas biliares-entéricas em 0, 9% dos doentes submetidos a cirurgia do tracto biliar. O local mais comum de comunicação da fístula é o colecistoduodenal (70%), seguido pelo colecistocólico (10-20%), e o menos comum é a fístula colecistogástrica. Aqui, relatamos um caso de paciente do sexo feminino com múltiplos episódios de colangite aguda recorrente devido a ducto biliar comum e pedras da vesícula biliar em que os estudos de imagem pré-operatória foram negativos para fístula colecistocolônica que foi incidentalmente descoberta e tratada durante a cirurgia e foi adequadamente tratada. Uma revisão da literatura também é relatada.
1. Introdução a fístula Colecistocolónica é uma complicação tardia da doença de cálculo biliar e encontra-se em 1/1000 colecistectomias. O achado incidental da fístula colecistocolônica durante a colecistectomia é raramente relatado, variando de 0, 06% a 0, 14% . No entanto, o CCF é a segunda fístula colecistoentérica mais comum após o colecistoduodenal .
2. Relatório de caso
uma mulher de 55 anos com história de cálculos biliares chegou às urgências com dor abdominal superior-direita difusa sem febre. No exame físico, os sinais vitais estavam estáveis, e ela não tinha febre. Ela era morbidamente obesa (BMI = 36) e tinha um abdômen não cristalizado. Exames de sangue estavam todos dentro de valores normais, exceto por um ALT de 400 (valor normal <31 U/L) e um AST de 139 (valor normal <32 U/L) e um aumento de soro de gama-GT (116 U/L; normal valor 5-36 U/L) e da bilirrubina directa (3.44 mg/dL; o valor normal 0.00–0.30 mg/dL). A ultrassonografia Abdominal revelou múltiplos cálculos biliares sombreados com um ducto biliar comum dilatado sem ar intraluminal da vesícula biliar e fluido pericolecístico.
a presença de uma dilatação do ducto biliar comum, o seu exame incluiu uma ressonância magnética (MRI), que mostraram ducto biliar comum (CDB) lithiasis no prepapillary trato do ducto biliar comum, 4 cm acima da papila de Vater associados com colestase duto de dilatação do lobo esquerdo do fígado (Figuras 1(a) e 1(b)).
(a)
b)
(a)
b)
(a) ressonância magnética mostrando um sclero-atrófica colecistite com um endoluminal de pedra. b) a reconstrução Colangiográfica revelou a ausência de sinal no tracto pré-papilar da CBD, com dilatação intra-hepática do lobo esquerdo do fígado.
subsequentemente, o paciente foi submetido a uma Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) para tratar a litíase CBD através de esfincterotomia e extração de pedra.
após este procedimento, os aspectos clínicos e laboratoriais do paciente tornaram-se normais. O paciente foi submetido a colecistectomia laparoscópica, mas, durante a cirurgia, uma fístula colecistocolônica foi suspeita por causa de uma estreita ligação entre a vesícula biliar e o cólon transversal. Assim, foi realizada uma laparotomia, e a fístula colecistocolônica foi detectada (Figura 2 (a)) e tratada com colecistectomia e a ressecção da fístula colônica com agrafador TA 45 (Figura 2(b)). O curso pós-operatório foi sem incidentes, e o paciente foi liberado sem complicações no dia 6 do pós-operatório. O exame patológico do espécime mostrou colecistite calculosa crônica com uma ligação fística com o espécime colônico.
(a)
b)
(a)
b)
(a) cólon Transverso loop (seta azul) firmemente aderente ao ducto cístico (seta amarela), vesícula biliar (seta azul claro). b) aspecto macroscópico da fístula colecistocolónica de remoção.
3. Discussion
An extensive review of 160 articles published from 1950 to 2006 by Costi et al. revelou apenas 231 casos de CCF com uma distribuição ao longo das diferentes décadas aumentou de 1950 para hoje em dia.
apesar do fato de que CCF muitas vezes representa uma complicação tardia da doença de cálculo biliar, também pode ocorrer como consequência da doença de úlcera péptica, doença de Crohn, malignidade ou trauma . A etiologia exacta do CCF secundário à doença de cálculo biliar não é clara. Glenn et al. propôs que a inflamação aguda da vesícula biliar com obstrução do ducto cístico permite a adesão da vesícula biliar aos órgãos contíguos, mais frequentemente o duodeno. Colecistite aguda recorrente promove ulceração e isquemia da parede da vesícula biliar e dos órgãos adjacentes, resultando em maior erosão e, em última análise, fistulação.
os doentes com CCF apresentam frequentemente sintomas de colecistite, e as ferramentas de diagnóstico pré-operatório muitas vezes não mostram a fístula.
por vezes, as complicações das fístulas bilioentéricas, bem como colangite ascendente, ileus de cálculo da vesícula biliar, perda de peso, síndrome de malabsorção, hemorragia gastrointestinal e malignidade podem sugerir um diagnóstico de CCF. Os sintomas mais comuns de fístulas biliares-entéricas não obstruídas são dor abdominal, náuseas e diarreia. Diarréia e perda de peso pode ser explicado devido ao fato de que um cholecystocolonic fístula pode afetar a circulação entero-hepática, levando a uma síndrome de má absorção e um aumento na secreção de água e eletrólitos do cólon. A perda biliar pode ser parcialmente compensada com um aumento da síntese de ácido biliar hepático. Mas quando a perda é maior do que o fígado pode compensar, a solubilização dietética de gordura está comprometida, levando a esteatorréia . Uma fístula colecistocolónica pode causar uma obstrução do intestino grosso com impactação de pedra na divertículo rectosigmóide . Os estudos pré-operatórios podem incluir ultra-sons, tomografia computadorizada, MR, ERCP, e enema de bário, mas um diagnóstico adequado é geralmente alcançado intraoperativamente . A Pneumobilia tem sido considerada associada ao CCF, especialmente se a vesícula biliar é atrófica e anatomicamente adjacente a outro órgão em tomografia computadorizada ou ultrassom. No entanto, Yamashita et al. reported that ERCP was the most accurate diagnostic modality of CCF. Wang et al. foram capazes de ilustrar CCF usando ultrassom, ERCP e técnicas de ressonância magnética em 50% dos casos.
no Entanto, o diagnóstico pré-operatório de CCF é muito difícil e um diagnóstico incorrecto pode resultar em uma situação de desafio para o cirurgião, que é forçado a mudar de uma colecistectomia eletiva para um procedimento complexo que envolve geralmente aderências e ressecção do cólon.
por estas razões, o tratamento padrão ouro para fístulas biliares-entéricas não estruturais deve ser uma colecistectomia aberta com o fechamento da fístula.
alguns aspectos dos tratamentos cirúrgicos recentemente propostos para CCF não complicada foram analisados, nomeadamente, a eficácia do procedimento laparoscópico, a sequência de ressecções (colecistectomia e ressecção colônica), a modalidade da sutura colônica, e a potencial necessidade de um desvio. Desde 1994, um número muito pequeno de artigos relataram um tratamento laparoscópico de CCF. Embora esses autores suporte a viabilidade de todo o procedimento pela abordagem laparoscópica, alguns deles relataram um longo tempo de operação e, apesar de uma pequena série de pacientes, um considerável número de conversões devido a iatrogênica perfuração do cólon . Apesar de uma tendência recente para a realização laparoscópica do procedimento para fístula colecistoentérica, um estudo multicêntrico relatou uma taxa muito alta de conversão precoce (55%). Na verdade , a avulsão de fístulas colecistoentéricas durante a dissecação laparoscópica não é um evento raro, e sua gestão intraoperatória (sutura “manual” intracorporeal) pode ser uma habilidade exigente para cirurgiões laparoscópicos médios para realizar em uma parede cólica malácica. Por estas razões, quando um CCF é detectado incidentalmente durante uma colecistectomia laparoscópica de rotina, pode ser abordado com uma laparotomia evitando tempo de operação longo e complicações intraoperatórias graves.
nosso caso foi particular porque a paciente era uma jovem do sexo feminino, os sintomas eram bastante ausentes, e não houve episódios anteriores de colecistite aguda. Além disso, todas as técnicas de imagem não conseguiram mostrar um CCF. Pré-operatório, CCF não pode ser suspeito. Assim, a doença foi abordada laparoscopicamente. Intraoperativamente, o suspeito de um CCF foi devido ao laço colônico transversal firmemente aderente ao ducto cístico e vesícula biliar, e este achado sugeriu a conversão para laparotomia.Em conclusão, os dados relatados na literatura permitiram reconhecer alguns aspectos peculiares do CCF. Na presença de episódios repetidos de colecistite especialmente associados com pedras CBD e também na ausência de sintomas específicos como diarreia e sem a presença de aeróbilia, o suspeito de um CCF deve ser considerado.
nestes casos, bem como nos casos descobertos no intra-operatório, o cirurgião irá encontrar um “cirúrgica dilema”, devido a uma muito complexa patologia a tratar por laparoscopia, que é quase ser necessário realizar uma difícil colecistectomia laparotômica e ressecção do cólon com o conseqüente aumento do tempo de operação e complicações pós-operatórias.
