Fracturas nos pulsos das crianças: como são melhor tratadas?

neste blog, Lynda Ware, nossa colega sênior na prática Geral, Olha para as últimas Revisões Cochrane evidencochrane São revisões sistemáticas. Em revisões sistemáticas procuramos e resumimos estudos que respondem a uma pergunta de pesquisa específica (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?). Os estudos são identificados, avaliados e resumidos através de uma abordagem sistemática e pré-definida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais sobre diferentes tratamentos para fraturas de pulso em crianças.

uma recente conversa no escritório revelou a diversidade de fraturas de pulso infantil e as diferentes maneiras que existem de tratá-las. Ganhei o prémio por ter a criança mais propensa a acidentes, que, em duas ocasiões separadas, sofreu uma fractura no pulso enquanto andava de patins : uma fractura greenstick da primeira vez e uma fractura completa da segunda. Cada vez que lhe foi dado um molde rígido (amarelo e vermelho) por seis semanas. O filho de um colega fracturou o rádio e o cúbito (ver imagens abaixo) e, após manipulação sob anestesia, foi colocado em um molde de fibra de vidro de braço completo, flexionado no cotovelo. Mais uma criança com uma fractura da fivela recebeu uma tala macia, que foi removida em casa após apenas três semanas.Tratamentos diferentes para os diferentes tipos de fraturas no pulso – Qual é o melhor em cada caso?

ai! Uma fractura desagradável no pulso, com ambos o rádio e o cúbito partidos.

o tamanho do problema

as fracturas no pulso envolvendo o raio (um dos ossos do antebraço) são as fracturas mais comuns em crianças e geralmente ocorrem após cair sobre um braço estendido. Eles são responsáveis por cerca de 500.000 atendentes do Departamento de emergência do Reino Unido por ano, com cerca de 3% necessitando de internação hospitalar (Shah et al., 2015). A maioria destas fracturas são fracturas “fivela de Fecho” ou “torus” em que não há fractura limpa no osso, mas sim uma compressão ou “buckling” do córtex (a camada exterior do osso) (Randsborg e Siversten, 2012; Thimmaiah and Bass, 2012). Estas fracturas tendem a ser estáveis, mas causam deformidade e dor. Outro tipo de fractura radial nas crianças é a fractura “greenstick”, em que o osso se parte apenas de um lado e se inclina para o lado oposto. As fracturas de fivela e de greenstick são mais comuns em crianças mais novas. Outras lesões podem levar a uma ruptura completa. Estas fracturas podem causar deformidade significativa e são instáveis. As fracturas podem envolver a placa de crescimento do osso, algo que é mais comum em crianças mais velhas. Surge uma situação clínica grave se a fractura for “aberta”, o que significa que o osso é exposto através da pele e tecidos circundantes. Menos frequentemente pode verificar-se uma fractura da extremidade distal de ambos os ossos do antebraço (rádio e cúbito), mas as fracturas do cúbito por si só são raras.Como são tratadas as fracturas do pulso?

a maioria das fracturas do pulso em crianças não necessita de tratamento cirúrgico interventionA, procedimento ou programa de cuidados de saúde que tenha potencial para alterar o curso de acontecimentos de uma condição de saúde. Os exemplos incluem uma droga, cirurgia, exercício físico ou aconselhamento. Mais. Dependendo do tipo de fractura, trata-se de algo feito com o objectivo de melhorar a saúde ou aliviar o sofrimento. Por exemplo, medicamentos, cirurgia, terapias psicológicas e físicas, dieta e Exercício mudanças. Mais gamas vão desde a imobilização total utilizando um molde rígido até uma simples lasca com um penso macio ou elástico. Moldes rígidos são geralmente feitos de gesso de Paris ou fibra de vidro e são personalizados para caber a criança individual. Eles podem cercar completamente o braço até ou por vezes acima do cotovelo ou podem estar incompletos (um backslab) para permitir que o inchaço diminua. Eles precisam de aplicação especializada e remoção após 4-6 semanas. As fracturas estáveis são geralmente tratadas por estilhaçamento e normalmente a tala é removida após 3 semanas, muitas vezes em casa pelos pais.As fracturas podem ter de ser manipuladas sob anestesia para alinhar os fragmentos ósseos. Às vezes a fiação é necessária para garantir que os fragmentos permanecem no lugar.O que precisamos saber?

não existe consenso sobre a melhor forma de tratar as fracturas do pulso em crianças e, por conseguinte, uma variação considerável na prática. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publicou diretrizes em 2016 sobre a gestão de fraturas de fivelas de fivela em crianças (NICE, 2016). A qualidade da evidência a certeza (ou qualidade) da evidência é a medida em que podemos estar confiantes de que o que a pesquisa nos diz sobre um efeito de tratamento particular é provável ser preciso. Preocupações sobre fatores como o viés podem reduzir a certeza da evidência. A evidência pode ser de alta certeza; moderada certeza; baixa certeza ou muito baixa certeza. Cochrane adotou a abordagem de grau (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a certeza (ou a qualidade) da evidência. Saiba mais aqui: https://training.cochrane.org/grade-approach mais disponível para aconselhar as suas recomendações foi baixo (o que significa que mais pesquisas são muito susceptíveis de alterar as conclusões) ou muito baixo (o que significa muito pouco confiável). NICE concluiu que ” os moldes macios e as ligaduras eram provavelmente as melhores abordagens dos quatro considerados (bandagem, moldagem macia, Tala amovível e gesso rígido)”. No Reino Unido splints amovíveis macios são mais comumente usados.

é importante ter provas fiáveis que apoiem as melhores práticas sobre como imobilizar a fractura e durante quanto tempo. Os impactos dessas decisões são de longo alcance, afetando não só a criança e a família, mas também os recursos de saúde necessários para implementá-las.

as últimas evidências

As Revisões Cochrane ReviewCochrane São revisões sistemáticas. Em revisões sistemáticas procuramos e resumimos estudos que respondem a uma pergunta de pesquisa específica (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?). Os estudos são identificados, avaliados e resumidos através de uma abordagem sistemática e pré-definida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. More: Interventions for treating wrist fractures in children, published in December 2018, is an update of the original review from 2008 (Handoll et al., 2018). Ele buscou dataData é a informação coletada através da pesquisa. Mais de ensaios trialsclínicos são estudos de pesquisa envolvendo pessoas que usam serviços de saúde. Eles frequentemente comparam um tratamento novo ou diferente com o melhor tratamento atualmente disponível. Trata-se de testar se o novo ou diferente tratamento é seguro, eficaz e melhor do que o actualmente utilizado. Não importa o quão promissor um novo tratamento pode aparecer durante os testes em um laboratório, ele deve passar por ensaios clínicos antes de seus benefícios e riscos podem realmente ser conhecidos. Mais comparando as intervenções para o tratamento de fracturas distais (a terceira mais próxima do polegar) em crianças para descobrir qual é a mais eficaz e segura. Os autores procuraram dados sobre o quão bem a função normal do pulso foi estabelecida após o tratamento, quanto tempo levou para a recuperação completa, qual o tratamento foi melhor para minimizar a dor, quantos problemas resultaram do tratamento, como a incapacidade de curar ou refraturar, e como crianças e pais estavam satisfeitos com o tratamento.

os autores incluíram dados de 30 estudos. As idades médias das crianças recrutadas nos ensaios foram entre 8 e 10 anos e havia mais meninos do que Meninas. Não surpreendentemente, houve uma forma de alto risco de expressar a chance de um evento acontecendo, expresso como o número de eventos divididos pelo número total de observações ou pessoas. Pode afirmar-se que “a probabilidade de queda foi de um em quatro” (1/4 = 25%). Esta medida é boa independentemente da incidência de eventos, ou seja, comuns ou pouco frequentes. Mais factor de biasania, reconhecido ou não, que distorce os resultados de um estudo. Por exemplo, o viés relatado é um tipo de viés que ocorre quando pesquisadores, ou outros (e.g. empresas farmacêuticas) escolher não relatar ou publicar os resultados de um estudo, ou não fornecer informações completas sobre um estudo. Mais por todo o lado, pois era impossível para a pessoa participantA que participa de um ensaio, muitas vezes, mas não necessariamente, um paciente. Mais e o médico conselheiro não saber que intervenção estava a ser usada! Os estudos analisaram uma variedade de diferentes tipos de fraturas no pulso e compararam diferentes maneiras de tratá-las. Quais foram os resultados e quais as conclusões a tirar?

infelizmente, a qualidade das evidências para todas as comparações foi baixa ou muito baixa, o que significa que ainda estamos sem evidências definitivas de alta qualidade para resolver as incertezas na gestão dessas fraturas.

seis ensaios compararam a utilização de uma tala amovível com uma parte inferior do cotovelo para fracturas da fivela. Uma pequena investigação de um problema de saúde. Existem diferentes tipos de estudos utilizados para responder a questões de pesquisa, por exemplo, ensaios controlados aleatorizados ou estudos observacionais. Mais (66 crianças) mostraram que pode não haver diferença às quatro semanas em alcançar um retorno à plena função do pulso. Outro estudo com 87 Crianças não relatou eventos adversos graves, assim como outros ensaios que compararam bandagem versus gesso e remoção de moldes em casa versus hospital.

Outras comparações incluído mole ou elástica curativo versus abaixo do cotovelo lançado por fivela de fraturas; remoção de moldes em casa, em comparação com a remoção no hospital de clínica de fraturas; abaixo do cotovelo versus acima do cotovelo lança para deslocadas ou instável pulso duplo de fraturas (ou seja, tanto o raio e a ulna quebrado); fixação cirúrgica com cablagem percutânea (através da pele) com imobilização casta versus imobilização cast isolada após fixação cirúrgica interna da fractura. A qualidade de evidência de todos os resultados são medidas de saúde (por exemplo, Qualidade de vida, dor, níveis de açúcar no sangue) que podem ser usadas para avaliar a eficácia e segurança de um tratamento ou outra intervenção (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício). Na investigação, os resultados considerados mais importantes são os “resultados primários” e os considerados menos importantes são os “resultados secundários”. Mais nestas comparações foram muito baixas, deixando-nos incapazes de tirar conclusões firmes.

há necessidade de evidência de alta qualidade para ajudar a resolver as incertezas pendentes no tratamento de fraturas de pulso infantis.

os resultados do estudo FORCE (Forearm Fracture Recovery in Children Evaluation) são muito aguardados (Perry, 2018). Este é um grande ensaio multicêntrico de trialA realizado em vários locais geográficos. Os ensaios são, por vezes, conduzidos entre várias instituições colaboradoras, em vez de numa única instituição – particularmente quando é necessário um número muito elevado de participantes. Mais olhando para fornecer uma resposta definitiva à questão de qual é o melhor e mais rentável tratamento para fraturas fivelas de fivela em crianças. O ensaio comparará ligaduras suaves e descarga imediata em casa com imobilização rígida.

outro ensaio está a analisar fracturas do raio distal que são anguladas (ou seja, o osso de ambos os lados da fractura não está alinhado). Os pesquisadores estão comparando dois tratamentos: alinhamento áspero (ou seja, sem manipulação formal) mais um molde rígido à manipulação, cablagem percutânea e molde rígido.

assim…

de momento, os tratamentos continuarão a variar. Esperemos que em breve se baseiem em provas. Felizmente, os ossos das crianças têm a capacidade de cicatrizar rapidamente e remodelar de forma eficiente, o que, felizmente, significa que a grande maioria das crianças com fracturas de raio distal irá recuperar completamente.