Fronteiras em Saúde Pública

Introdução

a Divulgação e implementação (D&I) a investigação tem demonstrado que a evidência de efetividade, é insuficiente para promover a adoção de intervenções baseadas em evidências se ajuste e de viabilidade não tenha sido respondida (1, 2). Um corpo crescente de pesquisa também descobriu que mesmo intervenções viáveis podem não ser totalmente adotadas ou sustentadas se as demandas organizacionais relacionadas com as forças de mercado (e.g., competitivo, consumidor, capacidade ou regulamentar) ou outros imperativos estratégicos (por exemplo, desejos e necessidades do paciente) não são considerados (3, 4).

d &I quadros, tais como Reim (Reach, eficácia, adopção, implementação, manutenção) (5, 6), podem ser utilizados durante o planeamento da implementação (7) para orientar a selecção, adaptação e avaliação das intervenções em indicadores-chave associados à implementação bem sucedida de intervenções baseadas em provas. Ao definir qual o comportamento de saúde ou saúde que irá beneficiar da intervenção (Reach), identificando quais componentes da intervenção são considerados os “ingredientes ativos” necessários para o impacto desejado( eficácia), descrevendo as características relevantes do local de entrega, e aqueles envolvidos na entrega da intervenção (adoção); avaliar a medida em que os ingredientes ativos são entregues com fidelidade para os protocolos estabelecidos (Implementação), e descrevendo facilitadores e barreiras que podem influenciar decisões organizacionais para sustentar a intervenção após o estudo concluído (Manutenção), RE-OBJETIVO fornece informações práticas que podem melhorar a tradução de intervenções baseadas em evidências para a prática e o seu impacto na saúde pública (8). A ênfase do quadro no equilíbrio do rigor com relevância é claramente importante para a adopção, implementação e manutenção (9). = = Ligações externas = = pós-teste a sustentabilidade de uma intervenção, com protocolos e infra-estrutura no local para garantir a fidelidade) pode depender da medida em que uma organização tem a capacidade interna (10) e está disposto a acomodar a intervenção modificando a configuração de sistemas, protocolos e/ou funções (11); e na medida em que os pesquisadores estão dispostos a adaptar a intervenção, de modo que ele se encaixa e é viável para manter a longo prazo (3).

no entanto, re-AIM não explica as condições que influenciam o sucesso da implementação (12). Outros quadros, como o modelo de atendimento crônico (CCM) (13) e o modelo prático e robusto de implementação e Sustentabilidade (PRISM) (14), incluem construções desde a ciência de melhoria importante para a concepção e aceitação da intervenção, como suporte externo e interno para a intervenção, preparação/prontidão interna, compatibilidade com os sistemas internos e eficácia observada da intervenção. No entanto, não dispõem de definições, orientações ou medidas claras para ajudar as equipas de planeamento a compreenderem ou melhorarem os resultados (15). O uso de métodos qualitativos, tais como solicitar aos stakeholders e observar processos para identificar barreiras à implementação, foram recomendados para aprofundar a nossa compreensão de por que os implementadores obtiveram os resultados que obtiveram (12, 16). Embora a antecipação das barreiras seja importante, compreender as influências individuais, situacionais e estruturais sobre as expectativas dos resultados, o comportamento e a tomada de decisões podem identificar mecanismos específicos que podem ser avaliados e abordados durante o planejamento da implementação (4, 15). Além de melhorar a ciência, os princípios do mercado que incluem a compreensão dos clientes (i.e., payors) e competição (ou seja, outras prioridades, programas) para a intervenção, pode ser útil para melhorar o sucesso (ou compreender o fracasso) (17). As lições da ciência de marketing descrevem como os pesquisadores tendem a confiar no “push”, definido como esforços sistemáticos para convencer os potenciais adotantes do valor de nossas intervenções (i.e., disseminação), vs. “pull”, definido como Preferências, necessidades ou demandas pré-existentes que intrinsecamente motivam potenciais adotantes para a mudança (i.e., difusão) (3). Melhorar a receptividade à adoção de intervenções pode exigir o uso de técnicas push para induzir o pull, adaptando a disseminação para atender às necessidades, necessidades e preocupações dos tomadores de decisão dentro da organização (18).

o quadro consolidado para a investigação de implementação (CFIR) é um quadro abrangente composto por construções associadas à implementação efectiva (19). As 39 construções do CFIR estão organizadas em cinco domínios: característica de intervenção; configuração exterior; Configuração Interior; características dos indivíduos; e Processo (20). Como CCM e PRISM, CFIR se baseia em teorias de mudança de comportamento, ciência da melhoria e Teoria da difusão, mas também fornece uma taxonomia com definições, livro de códigos e perguntas de entrevista, para facilitar a sua utilidade como um modelo explicativo (21). A compreensão que constrói, ou conjuntos de construções promovem ou inibem a adoção, implementação e manutenção, pode informar o desenvolvimento durante o planejamento de estratégias de implementação personalizadas e testáveis (22) para equilibrar a validade interna e externa (4), bem como empurrar e puxar (3). Em outras palavras, examinar a presença ou ausência de construções CFIR pode explicar “por que” a implementação foi ou não bem sucedida, enquanto RE-AIM descreve os resultados em termos de “quem, o quê, onde, como e quando” (12) (ver Figura 1).

usado em conjunto, re-AIM e CFIR poderiam aumentar a eficácia do planejamento da implementação, elucidando as relações entre os fatores enfatizados (ou perdidos), o que poderia potencialmente promover a fidelidade e adoção da implementação, e, assim, levar a ótimos resultados de manutenção pós-teste. Re-AIM e domínios CFIR, definições, construções e as perguntas “quem, o que, onde, como, quando e por que” para as equipes de planejamento são resumidas na Tabela 1.

o objectivo deste artigo é descrever a nossa utilização complementar do quadro de avaliação reimplantado e do quadro explicativo do CFIR para ir além das barreiras listadas; identificar mecanismos potencialmente testáveis que influenciam o sucesso da implementação e, por sua vez, contribuir para a progressão futura da ciência de implementação. Usando uma recente intervenção de asma baseada em tecnologia, o estudo Breathewell, como exemplo, nós: (1) identificar a presença ou ausência de variáveis que contribuem para o sucesso da implementação; (2) desenvolver potenciais estratégias de execução que possam melhorar a exaustividade do processo de planeamento da execução; e (3) recomendar áreas para a investigação futura.

Materiais e Métodos

Contexto

Definição de Características e Breathewell Estudo de Descrição

a configuração para O Breathewell estudo foi a Kaiser Permanente Colorado (KPCO), um sistema integrado de cuidados de saúde organização atendendo ~de 600.000 membros em Denver-Boulder área. O estudo Breathewell é um ensaio controlado aleatorizado pragmático para testar experimentalmente uma intervenção de proximidade com tecnologia orientada para pacientes diagnosticados com asma que estão potencialmente a consumir em excesso os beta-agonistas inalados (medicação anti-asma). Potencial de uso excessivo é identificado quando (1) os pacientes solicitar uma recarga de sua inalação de beta-agonista (asma reliever) medicação com mais frequência do que a cada 60 dias; ou (2) solicitação de uma recarga de um beta-agonista, sem ter preenchido um asma controlador de medicação (como um corticóide inalatório) nos últimos 4 meses. A intervenção baseada na tecnologia utilizou o sistema interactive voice response (IVR) da KPCO e interligou o registo electrónico de saúde (electronic health record-EHR), os doentes e os fornecedores (enfermeiras e Farmacêuticos). Realizamos nosso planejamento para implementar a intervenção de reabastecimento beta-agonista de novembro de 2015 a janeiro de 2017, que é o foco deste estudo. Os participantes do ensaio foram membros atuais do Kaiser Permanente Colorado, 18 anos ou mais, com um diagnóstico de asma no momento da aleatorização. A inscrição ocorreu entre fevereiro de 2017 e fevereiro de 2018. Os participantes foram randomizados para 1 de 3 grupos: intervenção de texto/telefonema, e-mail, ou cuidados habituais. Os participantes foram seguidos por 6-18 meses, dependendo da data de inscrição. O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Boards of National Jewish Health and Kaiser Permanente Colorado. Os detalhes do projeto do estudo são descritos em outros lugares (23, 24).

Razões para Implementar a Prática de Alterar-Aumentar a Eficiência dos Cuidados de Asma

No habitual de cuidados de asma em KPCO, um grupo de enfermeiras conhecido como asma cuidados gestores (ACMs), seguidos os pacientes identificados como tendo muito frequentes recargas de sua asma, calmante da medicação porque frequentes recargas podem ser um indicador de má controlo da asma. O ACMs seguiu um protocolo clínico padrão que incluiu revisão demorada do registro de saúde do paciente, juntamente com telefone, e-mail portal, ou contato por e-mail para o paciente para avaliar os sintomas do paciente e prevenir exacerbação. O ACMs indicou à equipe de estudo Breathewell que muitos pacientes que eles contataram a respeito do que parecia ser a asma reliever medicação sobre uso estavam de fato não abusando da medicação, mas em vez disso tiveram situações como solicitar um inalador de alívio extra asma para manter em seu saco de ginásio ou recarregar a medicação mais cedo devido a viagens, etc. Como resultado, o ACMs acreditava que passava muito tempo revendo registros e entrando em contato com pacientes que não tinham controle deficiente da asma e não precisavam da experiência do ACM. A divulgação do estudo Breathewell, com tecnologia, foi concebida para determinar se o doente tinha actualmente sintomas que guiassem o contacto com a ACM.

composição da equipa de implementação

a equipa de planeamento multidisciplinar de 13 membros consistia principalmente (mas não exclusivamente) de investigadores e profissionais de saúde da KPCO. A composição da equipe de implementação incluía médicos, psicólogos e co-investigadores da PharmD, uma ACM, dois bioestatísticos, um gerente de dados, um analista de dados/especialista em informática, um cientista comportamental, um economista, dois gerentes de projeto e um assistente de pesquisa. Embora os doentes com asma não tenham participado como membros da equipa de implementação, os doentes analisaram e editaram o conteúdo e a redacção das mensagens de intervenção antes do seu uso na divulgação do estudo.

Abordagem

utilizou-se uma mistura de retrospectiva e prospectiva de dados, e qualitativamente analisados documentos e entrevista individual, transcrições, descrever e avaliar as prioridades, desafios e decisões tomadas pela equipe de implementação, durante os 14 meses de período de planejamento. Primeiro, compilamos todas as agendas e minutos das reuniões, depois as analisamos codificando para reimplantar o alinhamento do domínio. Em segundo lugar, adaptámos um subconjunto de perguntas de entrevistas do CFIR para aprofundar a nossa compreensão das construções de nível de fixação importantes para o planeamento da implementação de uma intervenção baseada na tecnologia destinada a melhorar a eficiência da prestação de serviços. Terceiro, entrevistamos o planejamento da implementação membros da equipe individualmente em um gabinete ou sala de conferência para incentivar a sinceridade, transcritos e codificados por RE-OBJETIVO domínios e CFIR construções para ajudar a identificar o que foi enfatizado (ou falta de), durante o planejamento, que provavelmente influenciou os resultados para a implementação de fidelidade e de potencial para o pós-teste adoção e manutenção. Em quarto lugar, validamos essas descobertas com a equipe de planejamento de implementação. Finalmente, resumimos as lições aprendidas, e formulamos um processo para o desenvolvimento de estratégias de implementação para melhorar o futuro planejamento de implementação e sucesso de implementação.

dados

dados incluídos (1) documentos de equipa de implementação que consistem em agendas de reuniões e actas pormenorizadas de reuniões semestrais de equipa registadas por um assistente de investigação e revistas após cada reunião por um gestor de projecto e um investigador co-principal; e (2) transcrições textuais de entrevistas retrospectivas com membros da equipa de implementação.

Análises

Revisão do Documento

usamos o histórico de revisão de documentos e métodos (25), para identificar e descrever os componentes da RE-OBJETIVO framework que foram priorizadas durante a implementação do planejamento. Para analisar esses documentos, primeiramente codificamos de forma independente o conteúdo das minutas de reuniões usando codificação indutiva para identificar tópicos e temas discutidos durante a fase de planejamento. Em segundo lugar, os cinco domínios reimplantados foram aplicados ao conteúdo das actas das reuniões. Para comparar a aplicação relativa de domínios Reim pela equipe durante o planejamento, de 1 a 10 pontos foram atribuídos a cada domínio usando um método de ponderação sugerido por Glasgow, et al.: 1-4 = aplicação baixa, 5-6 = aplicação média, 7-8 = aplicação alta, e 9-10 = aplicação muito alta do framework (7).

entrevistas

depois de completar a codificação re-AIM das agendas e atas das reuniões, realizamos entrevistas com a equipe de planejamento, e analisá-las usando componentes do framework CFIR, organizado pelos domínios A, I E M Do Re-AIM, para explicar por que as prioridades da equipe de planejamento impactaram o sucesso da implementação. O Guia de entrevistas foi desenvolvido por um co-investigador externo retirado das operações correntes do projecto e por um gestor interno do projecto, utilizando a ferramenta Guia de entrevistas disponível no sítio web do CFIR (20). Ambos os desenvolvedores tinham experiência em Aplicar RE-AIM (6, 26) e outros frameworks de implementação (2, 10). Eles revisaram o Guia de entrevistas do CFIR para identificar questões relevantes para a adoção, implementação e manutenção pós-teste de uma intervenção desenvolvida internamente, baseada em tecnologia. As perguntas foram feitas para orientar a reflexão sobre problemas e decisões tomadas para maximizar a capacidade de intervenção, viabilidade e fidelidade no nível de estabelecimento, e para descrever o seu potencial de sustentabilidade. Uma vez que o nosso foco era o nível de definição, não incluímos perguntas que incidiam sobre os domínios de reimplantação individual do Reach ou da eficácia. Além disso, dado que a intervenção foi desenvolvida internamente para melhorar a eficiência da prestação de serviços através da tecnologia, foram excluídas as questões diretamente relacionadas com os domínios do CFIR de configuração exterior e as características dos indivíduos. Foram desenvolvidas ou adaptadas vinte e cinco perguntas a partir do Guia de entrevistas (ver Quadro 2). Onze dos 13 membros da equipa de implementação foram entrevistados (os dois membros da equipa que desenvolveram a ferramenta de entrevista não foram entrevistados). As entrevistas duraram, em média, 45 minutos (intervalo de 30 a 75 minutos) e foram gravadas digitalmente e transcritas profissionalmente.

Dois membros da equipe de forma independente analisadas todas as transcrições de entrevista, aplicar primeiro a priori códigos, que incluiu a definição de nível de RE-OBJETIVO domínios (Adoção, Implementação e Manutenção), o selecionado CFIR (domínios de Intervenção, Características, Configuração Interna e de Processo) e o específico CFIR constrói dentro desses domínios que foram alvo específico de perguntas para a entrevista (8, 20). As transcrições foram então codificadas uma segunda vez, acrescentando quaisquer construções ou subconstruções relevantes do CFIR que resultassem das respostas dos participantes. Depois de codificar três entrevistas, codificadores compararam codificação, discutiram discrepâncias e chegaram a consenso sobre interpretações de códigos. Depois que todas as entrevistas foram analisadas, os programadores completaram uma planilha do Excel que listou cada pergunta de entrevista, e seus respectivos códigos RE-AIM e domínio CFIR, códigos de construção CFIR, temas emergentes, e citações entrevistadas que exemplificaram os códigos e temas atribuídos. Os programadores compararam então as suas folhas de trabalho, discutiram quaisquer discrepâncias e chegaram a um consenso final sobre códigos e temas.

com base nas fichas de trabalho finais, um rater criou uma matriz que agrupava as construções CFIR relevantes sob as Categorias REIMPLANT de adoção, implementação e/ou manutenção. As construções CFIR listadas foram consideradas como influenciando potencialmente um ou mais dos domínios “AIM”, portanto, algumas construções foram listadas mais de uma vez (por exemplo, a construção da cultura organizacional foi listada sob adoção e implementação). Cada rater extraía de forma independente citações representativas que confirmavam e / ou negavam o alinhamento das atividades da equipe de planejamento com as construções do CFIR. Cada rater então atribuiu uma classificação preliminar de alinhamento fraco (um ponto), moderado (dois pontos), ou forte (três pontos) com o CFIR-constructs com base nestas citações e resumiu a evidência que suportava suas classificações. Raters então comparou cotações e classificações entre as duas matrizes, discutiu quaisquer diferenças, e chegou a consenso sobre classificações e evidências. Durante uma reunião de equipe de implementação, a matriz qualitativa combinada de resultados, classificações e citações foram apresentados, e a equipe completa chegou a consenso sobre interpretação de dados e grandes temas.

Resultados

Histórico, a Análise do Documento

Aplicação dos RE-OBJETIVO domínios durante o planejamento variado de domínio, com pontos atribuídos variam de 3 a 9, com uma média de seis, indicando a média geral de aplicação do quadro (ver Tabela 3). As classificações que indicam uma aplicação-quadro muito elevada (nove pontos) e elevada (oito pontos) para o Reach e a implementação, reflectiram os principais focos da equipa durante o planeamento da intervenção. Os parâmetros para a concepção da intervenção incluíram a utilização de tecnologia para melhorar os cuidados habituais, abordando os factores de risco de asma. As actas das reuniões reflectiram a incidência nos dados relativos aos factores de risco resultantes da RHE e dos contributos das Partes Interessadas do ACMs para identificar os processos e as oportunidades potenciais de melhoria. As métricas de processo para monitorar a fidelidade foram estabelecidas durante o planejamento a ser usado durante a implementação, por exemplo, porcentagem de pacientes identificados contactados pela ACM, percepções da ACM sobre as mudanças de como eles alocaram seu tempo, e percepções da ACM sobre o benefício da intervenção para os pacientes. Além disso, várias conversas sobre a integração da tecnologia no sistema para resolver desafios relacionados à tecnologia ocorreram durante todo o processo de planejamento.

aplicação moderate framework for effectiveness( six points), foi evidenciada por discussões nas fases iniciais do planejamento que analisaram indicadores de desempenho dos cuidados de asma e dados de saúde do paciente para identificar uma intervenção apropriada. Por último, a adopção e a manutenção tiveram uma aplicação-quadro reduzida (quatro pontos e três pontos, respectivamente), evidenciada por uma discussão limitada sobre o que seria necessário para que a intervenção tecnológica fosse sustentada para além do período de estudo como parte dos cuidados de rotina. Enquanto as discussões de adoção que consideravam a aceitabilidade de Breathewell para o ACMs e os médicos envolvidos na prestação de serviço direto ocorreram com freqüência relativa, os decisores estratégicos e fiscais não foram identificados ou discutidos durante o planejamento. Por exemplo, a importância da captação de Custos, um tema que é reconhecido como altamente relevante para as decisões de adoção e manutenção a nível dos sistemas de saúde (12), foi discutido intermitentemente, a partir da perspectiva de custos relevantes para a concepção e manutenção contínua de Breathewell, caso outro sistema de saúde queira adotá-lo. A equipa também discutiu a quantificação do valor da reafectação do tempo de ACM a doentes com maior risco de exacerbações, e a redução do tempo gasto a rever gráficos e a prestação de assistência a doentes assintomáticos e bem geridos com base unicamente no seu pedido de recarga beta-agonista. Reconheceu-se que seria necessário comunicar o valor acrescentado de Breathewell para a sua continuação após a conclusão do estudo.

entrevistas

os resultados de nossas análises combinadas Reim e CFIR de transcrições de entrevista seguem, organizado pelo alinhamento mais forte a mais fraco dentro dos domínios de reimplantação de nível de ajuste de implementação, adoção e manutenção.

implementação

reflexões da equipa confirmaram um alinhamento moderado a forte com construções CFIR associadas ao Domínio do processo. Sempre que possível, a intervenção Breathewell foi projetada para alinhar com os protocolos estabelecidos e minimizar as mudanças nos fluxos de informação existentes entre departamentos. Como uma pessoa confirmado, “não havia realmente nada dentro do departamento de farmácia que mudou, porque onde o projeto foi realmente focando foi na junção entre a farmácia e o de cuidados de asma gerentes…” Também, um membro da equipe explicou que o manual de acompanhamento diário dos pacientes foi instituída para assegurar a cada paciente recebeu tratamento adequado, e que nenhum paciente foi perdido”, Os dados puxe a parte é essencialmente automatizado, com exceção de problemas que surgem ao longo do tempo. Essa parte é automatizada, mas a verificação manual demora alguns minutos todas as manhãs.”

os membros da equipa concordaram que o envolvimento das partes interessadas era necessário para promover o seu buy-in e o ajuste da intervenção dentro de fluxos de trabalho estabelecidos. Atenção foi dada para o engajamento dos líderes de opinião, ” a asma doc ajudou-nos a obter qualquer outra adicionais signoff nós …”

Formalmente a nomeação de partes interessadas-chave, como membros da implementação equipe de planejamento no início, foi enfatizado por várias pessoas como “críticas”, “…isso significava que a enfermeira, que foi um dos cuidados de asma gestores, reuniu-se a cada momento que nos conhecemos, e ela se tornou a ir-entre entre a a e a nossa equipe, e uma parte muito importante da nossa equipe.”

por outro lado, o engajamento dos Campeões foi limitado aos stakeholders que foram formalmente nomeados como membros da equipe de planejamento (i.e., médico de cuidados com asma, especialista em farmácia clínica e ACM). Por exemplo, uma pessoa observou que uma consciência estreita do estudo apresentou uma ameaça à fidelidade quando um grupo inadvertidamente fez mudanças dentro da EHR que impactou programação de intervenção, afirmando que “… ninguém teria pensado que mudar algumas palavras em um modelo que eles (farmacêuticos) estavam usando iria impactar esta coisa aqui que estávamos fazendo no espaço de pesquisa.”Em resposta, a equipe instituiu monitoramento diário para identificar problemas inesperados, mas reconheceu que esta não era uma solução sustentável, “monitoramos as coisas diariamente … para ter certeza de que se algo acontecer nós não percebemos que iria acontecer nós pegamos.”Outro explicou que se contentar com um monitoramento vs. uma solução de programação era, em parte, devido a restrições de tempo e orçamento de pesquisa, “descobrir como não tem que ser uma investigação pessoa que faz tanta supervisão… é um verdadeiro catch-22 de como você decidir quando e onde colocar esse esforço?”

Equipe de acções e decisões que especialmente apoiada a implementação de fidelidade, isto é, tendo tempo para planejar e executar a intervenção de acordo com o protocolo eram evidentes:

…do meu ponto de vista não ter sido muito, muito poucos solavancos ao longo da estrada das grandes coisas que deviam ser alteradas …que as coisas estão sendo identificadas no processo de planejamento e não de espera, até chegar à implementação.

Também, um claro foco da equipe ao projetar a intervenção foi a necessidade de alinhamento com a cultura da organização que enfatiza a segurança do paciente e qualidade de serviço, um construto associado com a Configuração Interna de domínio:

a perspectiva de tentar levar mais de base populacional abordagem para alguma coisa, para ser mais abrangente, para certificar-se de que todos ficar consistente cuidado para se certificar de que estamos a chegar a todos, que é tão oportuna e inovadora e de baixo custo, pode ser… eu acho que fala para a cultura da … organização. Então eu vejo que ele se alinha muito bem…

construções CFIR associadas com as características de intervenção influenciaram muito o planejamento, com ênfase moderada a forte. A concepção de uma tecnologia de intervenção que a interface necessária com o paciente, dispositivos, cuidados de saúde, sistemas de dados e provedores reconheceu-se ser altamente complexo:

Então não eram possíveis barreiras –no como extrair dados de diversos bancos de dados e integrá-los e colocá-los juntos, e como combustível ou avanço para que o seria, na verdade, correm e trabalham, e como envolver os pacientes….

This complexity, in turn, constrained adaptation and trialability. Uma pessoa disse: “Eu acho que adaptações durante a intervenção teriam sido um pouco difíceis porque já era ‘isto é como vai ser no início’.”

quando perguntado sobre os componentes de pilotagem (i.e., trialability), este indivíduo indicou que a realização de um piloto não era viável dada a complexa programação envolvida, “nós fizemos muito …para fazer com que a população de pacientes a testasse para garantir que tudo estava funcionando, mas não havia um piloto real onde tínhamos como 100 pessoas começar.”

adopção

tal como descrito acima, houve um forte foco em dois domínios internos relevantes para a adopção: consistência da intervenção com a cultura organizacional e garantia de que Breathewell era compatível com ferramentas de comunicação e sistemas já em uso. Uma pessoa disse, ” olhou para os objetivos de inovação, de bom cuidado, de usar a tecnologia para nossa vantagem…” outro comentou que “já estávamos fazendo diligências como gerentes de cuidados com asma. Então, fazia parte do que já estávamos a fazer.”

por outro lado, duas construções de CFIR que sugerem uma” atração ” para adotar a intervenção, ou seja,, que foi impulsionado por uma tensão de mudança, e que era uma prioridade estratégica, não foram apoiados por reflexões de equipe. Como uma pessoa afirmou, ” As pessoas não estavam pedindo a intervenção necessariamente.”

A ausência de uma clara puxe foi confirmado quando a equipe foi questionado sobre se a decisão de implementar Breathewell foi impulsionado pela pesquisa, operações, ou líderes organizacionais, e a quantidade de envolvimento da liderança na implementação do planejamento. Os membros da equipe concordaram que a intervenção foi baseada principalmente em sua identificação de uma oportunidade para melhorar a eficiência dos cuidados”, eu acho que em tudo honestamente temos que dizer que este é o nosso produto. O está impulsionando o ajuste que estamos olhando aqui…”

as características de intervenção também foram relevantes para a potencial adoção pós-teste da intervenção, dada a crença de que a intervenção iria proporcionar uma vantagem relativa aos cuidados habituais, simplificando a prestação de serviços e reduzindo os encargos sobre ACMs. No entanto, os membros da equipe também reconheceram que caberia a eles “empurrar” a intervenção para a liderança, demonstrando que ela proporcionava uma vantagem competitiva. “foi projetado para fazer a diferença na eficácia do sistema. … parcialmente depende de nós para ajudar os outros a entender que nicho estamos preenchendo.”

Manutenção

a Partir de uma perspectiva do Processo, apesar da equipa de cuidados na concepção da intervenção, de modo que deverá ser compatível com a infra-estrutura existente e o alinhamento com os valores culturais que o “direito pacientes a receber o cuidado certo, na hora certa,” havia algumas “soluções” ditadas pelos constrangimentos para integrar plenamente a intervenção em sistemas existentes. O planeamento para a modificação pós-ensaio e manutenção em curso do Breathewell foi fraco. Membros da equipe reconheceram que a intervenção necessitaria de investimento da organização para integrá-la plenamente nos sistemas existentes, mas ainda não avaliaram o custo. Uma pessoa afirmou que ” a forma como ele está atualmente estruturado, não é tão portátil do ponto de vista técnico e essa é provavelmente a maior preocupação que eu tenho em termos de traduzi – lo para-sustentá-lo em cuidados usuais.”

a partir de uma perspectiva interna, como descrito anteriormente, provedores e pessoal diretamente envolvidos na gestão de cuidados de asma foram envolvidos ao longo do planejamento, no entanto, liderança organizacional de nível mais elevado não foram. A incerteza foi expressa em relação a quais indivíduos ou nível de aprovações seriam necessários para continuar Breathewell como cuidados habituais, porque não havia compromisso prévio da liderança de operações para alocar recursos disponíveis para sustentar Breathewell após o julgamento.

a Partir de uma Intervenção Características perspectiva, dado que Breathewell é uma tecnologia de intervenção concebido para melhorar a eficiência, a equipa expressa o potencial de promover a pós-avaliação de manutenção, demonstrando seu alinhamento com as prioridades organizacionais de otimizar a eficiência sem comprometer a qualidade:

Se a gente pode demonstrar é o custo-benefício do tratamento usual, podemos ser capazes de ainda tê-lo traduzido, mas se acontece que não há realmente quaisquer implicações de custo, Eu acho que no curto prazo, … em fazê-lo.

a Figura 2 resume a força relativa do alinhamento entre as respostas das equipas às perguntas de entrevista e o subconjunto de construções CFIR consideradas relevantes para os domínios de reimplantação de nível de configuração da adopção, implementação e manutenção.

discussão

” é como – você vai nesta direção, você corre em uma parede, você volta para cima, você vai naquela direção, você corre em uma parede. Continua até encontrares o caminho.”

nesta avaliação qualitativa do planejamento para a implementação de uma intervenção eficaz de tecnologia avançada asma de gestão de cuidados, descobrimos que formalmente a nomeação de partes interessadas-chave, como o planejamento de membros da equipe, abordando o fluxo de trabalho e a complexidade do sistema, e assegurar a compatibilidade com a cultura organizacional, foram fatores-chave na promoção de implementação muito alto, a fidelidade. Também descobrimos que o fraco alinhamento das atividades de planejamento com Configuração Interna CFIR construções que promovem a liderança receptividade para as intervenções, tais como a identificação de uma tensão para a mudança, articulando a intervenção, com prioridades relativas, e engajar a liderança no planejamento, provavelmente limitado pós-julgamento adoção e manutenção de intervenção. Além disso, excluindo CFIR construções associadas com o ambiente externo e as Características Individuais de domínios, nossas análises de planejamento esquecido potenciais facilitadores da adoção e manutenção, que poderá ter mais informados atividades de planejamento, tais como a pressão competitiva sobre a organização, bem como as potenciais barreiras tais como o conhecimento e as crenças sobre o valor de intervenção para a organização.

este é o primeiro estudo conhecido por nós que avaliou exaustivamente as atividades de planejamento e as reflexões de equipe usando re-AIM e frameworks CFIR. A combinação de enquadramentos aumentou judiciosamente a nossa capacidade de desenvolver estratégias de implementação testáveis e fundamentadas em teoria (27). Aplicando reimplantação às agendas e atas de reuniões objetivas e prospectivamente documentadas, observamos que ao longo do planejamento a equipe se concentrou na identificação de problemas e soluções para garantir o alcance máximo da população-alvo, minimizar a perturbação dos fluxos de trabalho existentes, assegurando a intervenção de serviços prestados aos pacientes de forma eficaz, e com alta fidelidade de implementação. As discussões sobre as barreiras de nível de sistemas relacionadas com a complexidade da integração de uma intervenção baseada em tecnologia em múltiplos sistemas de comunicação eletrônica demonstraram as preocupações da equipe sobre as ameaças à manutenção da intervenção além do estudo. No entanto, faltando nas agendas e minutos foram discussões sobre quem, em última análise, precisaria aprovar e alocar recursos organizacionais para manter o Breathewell. O resultado foi uma intervenção com alcance relativamente elevado (ou seja, foram atingidos 1080 doentes (84, 5%) dos que potencialmente utilizam um agonista beta em excesso para a avaliação da RHE).; e alta fidelidade (ou seja, a intervenção de Breathewell foi concluída como projetado com poucas exceções). A intervenção também melhorou efetivamente a eficiência da prestação de cuidados, uma vez que 41% dos pedidos demasiado frequentes de inalador para alívio da asma foram resolvidos pela intervenção IVR (ou seja, não requereu a intervenção ACM) (24). No entanto, apesar do sucesso no Reach, eficácia (ou seja, eficiência melhorada) e implementação, a equipe concordou que havia pouca probabilidade de Breathewell seria adotado e mantido. = = Referências = = = = ligações externas = = , o uso de domínios selecionados) tem sido apoiado por seus autores em revisões recentes do framework (6, 12), a atenção para todos os cinco domínios reimplantados durante o planejamento é necessária para o sucesso da implementação. As discussões de manutenção no início e ao longo do planejamento de implementação são particularmente importantes para projetos multianuais, para identificar quaisquer mudanças imprevistas nos domínios de configuração exterior e/ou interior que possam impactar as prioridades organizacionais.

ao combinar quadros, é importante garantir que eles possam produzir informações complementares e evitar conjuntos excessivamente complexos, conflitantes ou redundantes de construções (27). Estão em desenvolvimento (28, 29) recomendações e ferramentas para selecionar os quadros mais adequados para diferentes fins e, no futuro, podem potencialmente ajudar os cientistas de implementação a selecionar os quadros mais relevantes para as suas necessidades específicas de projeto. No mínimo, deve ser apresentada uma justificação para a escolha de um quadro ou de uma combinação de quadros (30).

neste projecto, a utilização de estruturas CFIR para orientar a reflexão em equipa iluminou a presença ou ausência de factores motivacionais e estruturais que, se atendidos, poderiam ter melhorado a probabilidade de adopção e manutenção. Estavam presentes as características da própria intervenção que estavam cuidadosamente alinhadas com a cultura organizacional e asseguravam a sua compatibilidade com a infra-estrutura existente. Faltavam vários indicadores relacionados com o clima institucional e a prontidão, que, se presentes, poderiam potencialmente aumentar a motivação ou “puxar” para adotar a intervenção. Os fatores ausentes incluíram a falta de uma tensão conhecida para a mudança, prioridade relativa, ou um acordo pré-existente da liderança para comprometer os recursos disponíveis para integrar plenamente e manter Breathewell se fosse eficaz. A equipe reconheceu que, em retrospectiva, a falta de compromisso de liderança ou Campeões fora da equipe de implementação e gestores de cuidados para a asma, (por exemplo, TI, farmácia, plano de saúde e liderança para a asma), pode ter limitado a sua plena integração nos sistemas organizacionais e fluxos de trabalho.Foi esclarecedor reflectir sobre os nossos processos de planeamento através de uma lente CFIR. No entanto, ao contrário do Reim, em que a consideração de todos os cinco domínios pode melhorar os resultados de implementação e disseminação através de diversas intervenções (31), a relevância dos domínios e construções CFIR utilizados para explicar por que a implementação foi bem sucedida ou mal sucedida pode variar de intervenção e de definição (32). Por exemplo, construções associadas à mudança de comportamento, como auto-eficácia e estágio individual de mudança (33, 34) são aceitas como importantes para intervenções humanas, mas provavelmente são menos necessárias para a implementação bem sucedida de uma intervenção automatizada. Por outro lado, a adoção e manutenção pós-ensaio de uma intervenção desenvolvida internamente ainda pode exigir a demonstração da sua vantagem relativa do ponto de vista do paciente, concorrente ou regulador (17). Assim, enquanto CFIR é projetado para ser flexível, todos os cinco CFIR domínios deve ser revisto durante o planejamento para identificar proativamente que conjuntos de elementos que podem influenciar a plena integração da intervenção em cuidados habituais, bem como a receptividade ou “puxar” para adotar e manter a intervenção pós-teste, e quaisquer construções que não são relevantes, dado o projecto.

a literatura de mudança de práticas recomenda que as organizações tomem tempo para o planejamento de pré-implementação para garantir que a intervenção se encaixa dentro dos sistemas, estruturas e fluxos de trabalho existentes (35, 36), e pode ser entregue com alta fidelidade (2). Descobrimos que nosso forte foco em vários fatores determinantes para o sucesso da implementação: engajamento dos principais stakeholders para entender seus desafios de fluxo de trabalho; conhecimento da complexidade estrutural da organização; compatibilidade com seus sistemas complexos; e a compreensão de sua cultura que priorizou as experiências do paciente e a qualidade dos cuidados resultou em uma intervenção baseada em tecnologia que foi executada com alta fidelidade. No entanto, o planejamento para maximizar o ajuste e a fidelidade foi insuficiente para assegurar a adoção e manutenção pós-teste, dada a ausência de vários determinantes que estão associados com “pull” na literatura de difusão (3, 37). A ausência destes factores de atracção sinaliza a necessidade de utilizar estratégias específicas de disseminação ou de “impulso” para provocar uma “atracção” para adoptar e manter a intervenção (3, 4). Assim, nossa equipe de implementação Breathewell poderia possivelmente usar estratégias ” push “para criar” pull”, promovendo seu alinhamento com a cultura da organização, sua compatibilidade com sistemas e serviços existentes, e evidência de sua vantagem relativa sobre o status quo. Uma lição fundamental é que, enquanto proativa atenção para RE-MIRAR e CFIR fatores todo o planejamento é o ideal, usando esses quadros para orientar a reflexão, a qualquer tempo, durante a implementação, poderia ajudar equipes de implementação de aumento de puxar, por (1) comunicar-se como a intervenção será especificamente cumprir líderes organizacionais, as partes interessadas e o paciente quer e precisa; e (2) a especificação de que investimentos são necessários para assegurar há capacidade organizacional para sustentá-la. Um resumo da nossa lição chave aprendida pode ser encontrado na Tabela 4.

Recomendações para a Implementação de Equipes de Planejamento para Melhorar as Chances de Êxito na Execução

Quando perguntado se a desafios específicos, foram previstos durante o planejamento, a implementação de um membro da equipe respondeu,

eu aprendi que não há muita lógica para sentar e tentar descobrir o que vai dar errado, por si só, porque ela nunca vai ser que…você tem que planejar um processo de como você está indo para tomar uma decisão quando algo dá errado ou quando você executar em uma barreira, mas não específico é um.

a extrema variação em contextos externos e internos, estruturas e tipos de intervenções pode limitar a generalização de nossos achados específicos sobre fatores cuja presença ou ausência provavelmente influenciou nossos resultados de adoção, implementação e manutenção. Além disso, factores como a tensão para a mudança e as prioridades organizacionais podem mudar ao longo de um estudo plurianual, tendo em conta o contexto dinâmico em que os cuidados de saúde funcionam. Recomendamos, portanto, que a implementação de equipes de tomar o tempo para identificar um conjunto relevante de sistema e de intervenção específicas determinantes da adoção, implementação e manutenção, adaptar as suas estratégias de implementação, e construir, em um processo periodicamente para refletir e reavaliar os fatores e estratégias para a continuidade da relevância. Ao fazê-lo, criará um método contínuo para identificar e resolver os problemas à medida que ocorrem. Para estratégias específicas para aumentar a reimplantação, Manutenção e sucesso de implementação (ver Quadro 5).

Limitações

Enquanto o nosso uso dos dois quadros em combinação permitiu-nos não só avaliar, quem, o quê, onde, quando e como (RE-OBJETIVO), mas também para explicar por que (CFIR) implementação poderá ter sucesso ou insucesso, nomeadamente no que respeita à presença ou ausência de factores de atracção (e.g. outros enquadramentos, como o PRISM, incluem variáveis contextuais úteis para adaptar intervenções para melhorar a sua adequação e viabilidade (38). Além disso, quadros específicos de resultados, como a Ferramenta de Avaliação da sustentabilidade do programa (39), que se concentra na manutenção de nível de definição, podem ser usados para definir os conjuntos de condições que precisam estar presentes ou ausentes para sustentar a mudança de práticas (10, 40).

também tomámos algumas decisões fundamentadas em teoria numa tentativa de identificar quais as construções CFIR que mais provavelmente influenciaram domínios específicos reimplantados. Descobrimos, no entanto, que, apesar de algumas construções foram bem entendidas como importantes determinantes para o sucesso dentro de um domínio específico (por exemplo, a tensão para a mudança para a Adopção; compromisso de disponibilizar recursos para a Manutenção) (41); outros podem ser relevantes para o desempenho em vários RE-OBJETIVO domínios (por exemplo, envolvimento da liderança para a Adoção e Manutenção, e cultura para a Adoção e Implementação) (1). Medir formalmente as construções do CFIR e modelá-las quantitativamente pode ser útil para determinar a extensão de construções específicas, moderadas ou mediadas os resultados individuais do domínio reimplantado (42). Por outro lado, uma vez que várias construções do CFIR se sobrepõem (por exemplo, líderes, partes interessadas ou campeões podem ser as mesmas pessoas ou diferentes, dependendo do seu papel na implementação), o que ou quem medir precisaria ser definido para o cenário e intervenção específicos (43). Pode ser que não seja prático medir organizações em uma ampla gama de determinantes hipotéticos, e impraticável generalizar quais fatores do CFIR são determinantes dos quais reimplantam domínios.

nosso estudo revela várias áreas para pesquisas futuras. Em primeiro lugar, é necessária uma aplicação complementar do Reim e do CFIR a outros estudos de implementação para confirmar a utilidade da utilização de construções CFIR para explicar e melhorar o desempenho em domínios REIMPLANT. Em segundo lugar, a aplicação de métodos analíticos, como a análise comparativa qualitativa (10), para comparar conjuntos de factores ou condições que são suficientes ou necessários para o sucesso da implementação, pode ajudar a informar estratégias de implementação adequadas. Em terceiro lugar, a utilização de medidas para modelar quantificativamente as vias nas quais os factores CFIR moderam (puxam) ou mediam (empurram) os resultados REIMPLANTAM pode levar a um modelo conceptual integrado que melhorará a sua utilização complementar. Por último, testando experimentalmente estratégias de implementação projetadas para promover condições favoráveis ao sucesso da implementação, como as recomendadas na Tabela 5, contribuirão para melhorar a eficácia do planejamento da implementação.

Conclusões

Nosso estudo aborda uma importante lacuna na implementação de ciências—ilustram a forma como a aplicação complementar de avaliação (RE-OBJETIVO) e explicativa (CFIR) estruturas pode identificar a presença ou ausência de variáveis necessárias para a implementação de sucesso. Esta abordagem demonstrou que a atenção a fatores importantes para maximizar a adequação de uma intervenção dentro de um sistema de saúde, e monitorar a recepção dos pacientes dos serviços mais apropriados, rendeu uma intervenção com alta fidelidade de alcance e implementação, mas baixa probabilidade de adoção pós-ensaio ou manutenção. Identificamos construções modificáveis de CFIR que poderiam melhorar a receptividade para adotar e manter intervenções baseadas em evidências. Recomendamos uma avaliação precoce e atenção a estas construções para informar a adaptação das estratégias de implementação para maximizar o sucesso da implementação.

Declaração de disponibilidade de dados

os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis A pedido do autor correspondente.

Declaração de Ética

os estudos envolvendo participantes humanos foram revistos e aprovados pela Comissão de revisão Institucional no Kaiser Permanente Colorado. Para este estudo, não era necessário um consentimento informado e escrito para a participação, em conformidade com a legislação nacional e os requisitos institucionais.

contribuições dos autores

DK e JS desenvolveram o plano de design, selecção de quadros, abordagem analítica, desenvolvimento de perguntas de entrevista, e códigos a priori. A JS e a CA ajudaram a compilar e codificar documentos históricos e realizaram as entrevistas da equipe de implementação. DK e JS codificaram e analisaram transcrições de intervenção, que foram validadas por BB, MR, DR, NW, e CA. Todos os autores contribuíram com conteúdo, forneceram feedback sobre tabelas e figuras, revisaram o manuscrito e contribuíram para o conceito e design do estudo.

Financiamento

O desenvolvimento e a publicação deste artigo foi financiada pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (R01HL126125).

conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.