Frontiers in Psychiatry

Introdução

comprometimento Cognitivo representa uma característica fundamental da esquizofrenia (1, 2), e sua grande impacto no resultado funcional tem sido amplamente demonstrado (3, 4). Nos últimos anos, várias intervenções de remediação cognitiva (CR) foram desenvolvidas e têm sido usadas em abordagens de tratamento integrado em pacientes com esquizofrenia. A eficácia destes tratamentos na melhoria da cognição e das funções sociais está agora bem estabelecida (5, 6). No entanto, muitas questões ainda são debatidas, como o papel das características específicas dos pacientes em influenciar a possibilidade de beneficiar plenamente dos efeitos da Reabilitação Cognitiva (7-11). Entre essas características, a idade mais jovem e a duração mais Curta da doença foram identificadas como indicadores da eficácia da CR na esquizofrenia. Em uma revisão do nosso grupo (12), encontramos resultados preliminares positivos, mas não conclusivos. Na verdade, embora em alguns estudos, a idade foi encontrada para não ser relacionado para a melhora cognitiva (6, 13, 14) e, em outros resultados mistos emergiu (15), uma série de evidências confirmaram a maior possibilidade de as pacientes mais jovens, para alcançar a melhora cognitiva após CR, com pacientes com mais de 40 anos de idade, mostrando uma menor resposta ao CR, em comparação com pacientes com menos de 40 (8, 11, 16-18). Além disso, o estágio da doença, uma variável intimamente relacionada com a idade, pode afetar a melhoria cognitiva após CR. In a study by Corbera et al. (11), Os doentes em fase inicial e em fase inicial de CR apresentaram melhorias maiores na memória de trabalho, em comparação com o grupo crónico tardio (40 anos ou mais; DOI médio = 18, 2 anos). In Bowie et al. (19) os doentes em início de tratamento (menos de 5 anos após o início psicótico) apresentaram maiores melhorias na velocidade de processamento e nas funções executivas, em comparação com os doentes crónicos (mais de 15 anos de doença) após CR. Os autores concluíram que a duração da doença estava inversamente associada à melhoria da cognição após uma intervenção CR. O objetivo deste artigo foi comparar os efeitos das intervenções CR em pacientes com esquizofrenia no início da doença e em pacientes crônicos, com a hipótese de maiores benefícios CR em pacientes com menor duração de doença.

Métodos de

Participantes

Dados para o presente estudo foram coletados a partir de um banco de dados originalmente composta para um estudo anterior, realizado na Universidade do Departamento de Saúde Mental da Spedali Civili Hospital de Brescia, Itália (20), em que 84 pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) foram seguidos de uma forma naturalista de 6 meses e foram randomizados para um CR intervenção ou tratamento, como de costume. Foram excluídos do estudo os doentes com um diagnóstico de perturbação do uso da substância e atraso mental ou com sintomatologia positiva ou gravidade impulsiva que necessitavam de hospitalização ou alterações importantes do fármaco. Os doentes com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos foram autorizados a entrar no estudo. Dos 56 pacientes aleatorizados para uma intervenção CR, 30 pacientes foram tratados com uma intervenção CR assistida por computador (CACR) , e 26 receberam os dois primeiros sub-programas do tratamento psicológico integrado (IPT). O CACR é um procedimento individualizado baseado em computador para CR, visando funções cognitivas através de tarefas específicas de domínio e não específicas de domínio. Domínio-específico exercícios são exercícios de destino distintas funções cognitivas entre aqueles que relataram ser prejudicada em pacientes com esquizofrenia (memória verbal, atenção/vigilância, velocidade de processamento, memória de trabalho e funções executivas), enquanto o não-domínio de tarefas específicas de exercer várias funções cognitivas ao mesmo tempo. Para o presente estudo, foi utilizado o software Cogpack (Marker Software®).

o IPT, por outro lado, é um programa de terapia manualizada para pacientes com esquizofrenia, combinando reabilitação neuro – e social-cognitiva com estratégias de reabilitação psicossocial; na verdade, é organizado como uma abordagem de grupo (22). Para o presente estudo, foram formados grupos de 8 a 10 pacientes, e os subprogramas cognitivos do IPT foram administrados de cada vez por dois profissionais de saúde mental treinados.

tanto os grupos IPT como os doentes CACR participaram em sessões de terapia de 45 minutos duas vezes por semana, durante 24 semanas. Ao mesmo tempo, e seguindo o mesmo horário, os 28 pacientes aleatorizados para o tratamento como de costume receberam reabilitação específica não reconhecida, tais como Terapia Ocupacional, Terapia de arte e treinamento físico. No entanto, para este estudo, apenas os 56 participantes aleatorizados para CR (ou seja, os 30 pacientes que receberam CACR e os 26 que receberam IPT) foram incluídos nas análises. Todos os doentes continuaram a receber cuidados habituais prestados por uma equipa psiquiátrica multidisciplinar, incluindo tratamento de manutenção com antipsicóticos e intervenções de reabilitação. As estratégias de reabilitação (com o objetivo de promover a recuperação funcional dos pacientes) foram personalizadas individualmente, dependendo das demandas clínicas e das atitudes dos pacientes, e foram entregues de forma uniforme entre os grupos (20).

o tratamento de manutenção foi adiministrado num esquema de dose flexível; a maioria dos doentes (n = 41) recebeu antipsicóticos de segunda geração, enquanto 15 doentes foram tratados com fármacos de primeira geração. Foram notificadas doses diárias médias de antipsicóticos utilizando equivalentes de clorpromazina, calculadas para cada doente utilizando o método proposto por Woods (23). A utilização de benzodiazepinas e anticolinérgicos foi permitida quando necessário. Os doentes foram avaliados à entrada do estudo e após o tratamento. Eles foram avaliados com medidas de severidade clínica, funcionamento social e testes de desempenho neuropsicológico. As características demográficas da amostra são apresentadas no quadro 1.

a avaliação

a avaliação clínica, neuropsicológica e Funcional teve lugar na linha de base (t0) e no ponto final (6 meses de seguimento), após as intervenções da CR.

a avaliação psicopatológica foi realizada utilizando a escala de Impressão—gravidade clínica Global (CGI-s) (24) e a escala de síndrome positiva e negativa (PANSS) (25). Estas escalas foram completadas pelos psiquiatras (não informados sobre o tipo de CR que seus pacientes estavam recebendo) nas unidades de pacientes psiquiátricos ambulatórios.

quanto à avaliação neurocognitiva, os ratos foram profissionais treinados, externos aos grupos de tratamento e cegos à alocação dos indivíduos. Antes da entrada no estudo, os doentes foram rastreados utilizando o WAIS-R, adotado como medida de critério de inclusão (QI de escala completa ≥70). Em seguida, os sujeitos incluídos foram submetidos a uma avaliação neuropsicológica exaustiva no início e após 24 semanas. Os seguintes instrumentos foram selecionados entre aqueles que normalmente aplicado em neurocognitivo avaliação de pacientes com esquizofrenia, o que representa um equilíbrio razoável entre a abrangência e a facilidade de uso (20, 26): Trail Making Test A Parte A (TMT-A), Trail Making Test-Parte B (TMT-B) (27), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (28), a Auto-Ordenou, Apontando Tarefa (SOPT) (29) e California Verbal Learning Test (CVLT) (30).

domínios específicos de funcionamento cognitivo foram então combinados usando as seguintes quatro construções cognitivas: 1) velocidade de processamento: TMT-a; 2) Memória de trabalho: TMT-B e SOPT, o número de erros; 3) memória verbal: número médio de respostas corretas em grátis imediato recall, a curto e a longo atraso livre de recall e de curto e de longo atraso dicas de recall, CVLT; e 4) funções executivas: TMT-B menos TMT-A (usado como um índice de flexibilidade) (31), e a média de porcentagem de perseverative e o total de erros, WCST. Um índice cognitivo global também foi derivado tomando o valor médio das outras pontuações compostas. Quando não estava disponível um teste neurocognitivo, a pontuação relativa composta foi considerada como um valor em falta, e a pontuação cognitiva global não foi calculada (ver a secção análise estatística). Escores Z para cada teste neuropsicológico foram derivados usando o italiano dados normativos para TMT e WCST (32) ou controle de dados publicados em estudos anteriores para SOPT (26), ou obtidos em indivíduos saudáveis (N = 109) recrutados pelo nosso grupo para CVLT.

as pontuações Z para cada construção cognitiva foram calculadas tomando a média das pontuações Z dos testes específicos correspondentes (ver 20). Por último, as medidas de resultados de funcionamento psicossocial foram avaliadas pela equipa de reabilitação multidisciplinar que se referiu, que habitualmente cuidava dos doentes e fornecia as suas intervenções padrão de reabilitação nos ambientes de ambulatório. Esta equipa não incluiu nenhum pessoal envolvido na administração dos programas experimentais de RC e também ficou cega à atribuição dos doentes. As avaliações foram concluídas com consenso de equipe, e cada profissional envolvido no estudo foi treinado na utilização dos instrumentos de classificação. As medidas de resultados funcionais utilizadas foram a escala global Assessment of Functioning (GAF) (33) e a Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) (34, 35).

análise estatística

as análises foram realizadas apenas no grupo de doentes que receberam uma intervenção CR (n = 56). Para testar a hipótese de que os pacientes no início da doença poderiam tirar mais vantagem da CR em comparação com os pacientes crônicos, os participantes foram divididos em dois grupos, com base na duração da doença. Os doentes com uma duração de doença inferior a 5 anos foram definidos como “início do tratamento”, enquanto os doentes com uma duração de doença superior a 5 anos foram definidos como “crónicos”.”

este corte de 5 anos foi escolhido de acordo com a literatura sobre a definição inicial do curso em esquizofrenia e CR em pacientes com esquizofrenia no início do curso (19, 36).A duração da doença foi calculada a partir do primeiro episódio psicótico. Os dados relativos à duração da doença foram adquiridos pelos próprios pacientes, parentes, registros médicos e profissionais de saúde, envolvidos no atendimento rotineiro dos pacientes.

as variáveis demográficas na linha de base foram comparadas entre grupos (início do ciclo e crónica) utilizando testes t e testes chi-ao quadrado, conforme apropriado. As variáveis de funcionamento clínico, neurocognitivo e psicossocial na linha de base foram também comparadas entre os grupos que utilizaram testes T.

no grupo foram analisadas alterações de variáveis clínicas, neurocognitivas e funcionais usando amostras pared t testes. As alterações clínicas, neurocognitivas e funcionais foram comparadas entre os dois grupos utilizando a análise das medidas repetidas de variância, covariadas por linha de base. os valores de p < 0, 05 (duas caudas) foram considerados significativos. Análises estatísticas foram realizadas usando software SPSS 14.0.

Resultados

Dos 56 pacientes incluídos no estudo, 11 estavam em seus primeiros 5 anos de doença e, assim, foram definidos como “início do curso”, enquanto outros 45 foram definidos como “crônica”, tendo uma duração da doença superior a 5 anos. Os doentes do início do tratamento tinham uma idade média mais baixa, tinham uma duração média mais Curta da doença e recebiam uma dose diária média de antipsicóticos mais baixa (equivalentes clorpromazina). Não surgiram diferenças entre a distribuição de intervenção (IPT e CACR), tipo de distribuição antipsicótica (antipsicóticos de primeira e segunda geração), distribuição sexual, média dos anos escolares, e FSIQ WAIS – R entre os doentes em início de tratamento e os doentes crónicos (Tabela 1). Uma pontuação mais elevada nas subescalas de psicopatologia geral e negativa da PANSS e na pontuação total da PANSS surgiu no grupo do curso inicial em comparação com os doentes crónicos (Tabela 2). Não surgiram diferenças basais em quaisquer outras variáveis clínicas (CGI-s, panss positive subescale), neurocognitivas e de funcionamento psicossocial entre grupos. Melhorias significativas (p < 0,05) dentro dos grupos em todos os parâmetros clínicos, neurocognitivos e funcionais analisados usando as amostras emparelhadas t testes surgiram tanto no grupo de curso inicial quanto no grupo crônico. Uma melhoria significativamente maior nos doentes em início de tratamento em comparação com os doentes crónicos emergiu para a pontuação global da CGI-s, pontuação total da PANSS, subescala positiva da PANSS, subescala negativa da PANSS, subescala psicopatológica geral da PANSS, GAF e pontuação total da HoNOS. Não foi observada Alteração diferencial entre os doentes em início de tratamento e os doentes crónicos na pontuação global do composto cognitivo.

discussão

este estudo confirma a eficácia da CR na melhoria dos parâmetros clínicos, cognitivos e funcionais em doentes com esquizofrenia. Esta eficácia é demonstrada em doentes no início da doença, bem como em doentes crónicos. No entanto, os pacientes no início do curso mostraram um diferencial, maior mudança nos parâmetros clínicos e funcionais em comparação com os pacientes crônicos. Na verdade, é possível que o grupo no início da doença possa beneficiar da vantagem de uma idade mais jovem, sendo este parâmetro um preditor bem conhecido de melhoria funcional após CR (8). No entanto, embora tanto o curso inicial quanto os pacientes crônicos tenham melhorado no desempenho cognitivo global, não surgiram diferenças entre grupos na mudança de tais parâmetros. Mesmo se esse resultado confirma a possibilidade de pacientes com esquizofrenia para beneficiar de CR tanto na fase inicial da doença e, em fases posteriores, ele não está em linha com o anterior, provas, relatórios maior melhoras cognitivas em pacientes com uma duração mais curta da doença em comparação a pacientes crônicos, após RC (11, 19) e, mais em geral, com estudos que sugerem que psicossocial melhorias depois de CR pode ser mediada por melhoras cognitivas (20).

Além disso, a linha de base de maior gravidade negativa e psicopatologia geral observada no início do curso de grupo, em comparação com pacientes crônicos, um fator encontrado para ser associado ao menos marcado melhoras cognitivas após RC (18), poderia ter representado, potencialmente, um fator limitante na detecção de entre-grupos de diferenças na mudança cognitiva após CR. Por outro lado, o menor antipsicótico média da dose diária, que surgiu no início do curso do grupo, um fator que tem sido encontrado para ser associado a um maior cognitivo e o funcionamento psicossocial melhoria após RC (8), no presente caso, não deve ser considerado como uma indireta proxy da gravidade dos sintomas e sugere uma função específica do antipsicótico tratamentos no funcionamento psicossocial melhora após o CR, uma hipótese que deve ser melhor analisada em estudos futuros.

este estudo tem várias limitações: primeiro, o pequeno tamanho da amostra pode ter limitado o poder estatístico das análises e a possibilidade de realizar mais, potencialmente interessantes análises, tais como a comparação entre o tipo de intervenção (IPT) e CACR) no início do curso e pacientes crônicos; segundo, a possibilidade de generalizar os resultados podem ser restringidas pelo exemplo específico recrutados para o estudo, incluindo pacientes seguiram o italiano, serviços de reabilitação psiquiátrica; terceiro, o estudo original não foi explicitamente concebido com a finalidade de comparar as diferenças dos efeitos do CR entre pacientes com esquizofrenia no início do curso da doença e de pacientes crônicos; quarto, sendo um estudo exploratório, uma correção para comparações múltiplas não foi utilizado, a fim de evitar a possibilidade de falta potencialmente interessantes resultados, para continuar a ser analisados em estudos futuros; em quinto lugar, o corte para pacientes de curso precoce, embora não um dos mais rigorosos entre os propostos na literatura (36), não permitiu a identificação de dois grupos de tamanho idêntico, limitando assim ainda mais a abordagem estatística. No entanto, em uma revisão recente sobre a definição diversificada do curso precoce da esquizofrenia, os autores sugeriram que a duração da doença de <5 anos engloba a definição anterior do período crítico para a intervenção precoce (36).

apesar destas limitações, os resultados do estudo sugerem claramente que os benefícios da CR podem ser melhores quando estas intervenções são aplicadas em doentes com esquizofrenia nas suas fases iniciais da doença. Esses resultados, se confirmados por outros estudos, projetados especificamente para esta finalidade, apontam para a perspectiva de intervenções anteriores na psicose, com a possibilidade de uso não-farmacológicas tratamentos baseados em evidências que podem ser potencialmente útil não só no início do curso da esquizofrenia, mas também em pacientes definidos em risco de psicose (12).

Declaração de Ética

consentimento informado por escrito ao tratamento foi obtido de todos os participantes após a natureza dos procedimentos de intervenção ter sido totalmente explicada. O projeto foi aprovado pelo Conselho de Inovação em Psiquiatria da Autoridade de Saúde da região da Lombardia, Itália. O trabalho foi realizado de acordo com o código de Ética da Associação Médica Mundial.

contribuições do autor

AV desenhou o projeto, e revisou e discutiu os dados e análises estatísticas e a versão final do artigo. GD administrou e marcou testes neuropsicológicos, preparou o banco de dados, participou das análises e escreveu o artigo. SB e PC acompanharam os pacientes nas intervenções de reabilitação. AG, PV e CT participaram na discussão dos dados e manuscritos. Todos os autores contribuíram e aprovaram o manuscrito final.

financiamento

financiamento para este estudo foi parcialmente concedido por uma subvenção ilimitada da região da Lombardia (projecto TR11 e projecto 195) e por uma subvenção de 60% da Universidade de Brescia (Escola de Medicina).

Declaração de conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.