gravidez ectópica : diagnóstico, complicações e manejo

a gravidez ectópica é a principal causa de morte materna no início da gravidez. A gravidez ectópica é definida como a implantação de um óvulo fertilizado fora da cavidade uterina. Em uma gravidez normal, o óvulo fertilizado se move do tubo Falópio para o útero, onde a gravidez se desenvolve. Em uma pequena percentagem de gravidezes, no entanto, os implantes embrionários em locais extra uterinos levando a uma gravidez ectópica. A maioria das gravidezes com útero extra (97%) implante no tubo de Falópio; outros 3% das gravidezes ectópicas implantam-se no colo do útero, ovário, cavidade peritoneal ou cicatrizes uterinas. Na gravidez ectópica à medida que a gravidez continua, pode causar a ruptura do tubo com hemorragia interna. Esta situação pode ser fatal e precisa ser tratada como emergência médica.

muitos factores de risco como doença inflamatória pélvica, dispositivo intra-uterino, cirurgias tubulares, Doenças Sexualmente Transmissíveis, infertilidade estão associados a gravidez ectópica.

a incidência de gravidez ectópica entre todas as gravidezes é de cerca de 0, 25-2, 0% em todo o mundo* e pode ocorrer em qualquer mulher sexualmente activa de idade reprodutiva. Foi notificada gravidez ectópica em 0, 91% das mulheres grávidas (sem morte materna) num estudo realizado no centro de cuidados terciários no sul da Índia.**

Globalmente a incidência de gravidez ectópica tem vindo a aumentar ao longo das últimas décadas, devido ao aumento de incidência de salpingitis (infecção das trompas de falópio, devido principalmente a doenças sexualmente transmissíveis), indução da ovulação, e tubal cirurgias; e melhor capacidade para detectar gravidez ectópica. A incidência de gravidez ectópica aumentou de 4, 5 casos por 1.000 gravidezes em 1970 para 19, 7 casos por 1. 000 gravidezes em 1992 na América do Norte. Embora os casos de gravidez ectópica estejam a aumentar, a incidência de ruptura de gravidez ectópica e de mortes maternas tem diminuído devido ao diagnóstico e gestão precoces. A gravidez ectópica representa ainda 4% a 10% das mortes relacionadas com a gravidez e conduz a uma elevada incidência de gestações no local ectópico nas gravidezes subsequentes. A gravidez ectópica é responsável por 3.5-7.1% das mortes maternas na Índia.

a suspeita de uma gravidez ectópica em mulheres do grupo em idade reprodutiva que apresentem dor abdominal inferior ou hemorragia vaginal com tratamento atempado de casos pode prevenir as mortes maternas e problemas de fertilidade futuros em mulheres.Sintomas:

sintomas:

é importante estar ciente dos sintomas de gravidez ectópica porque pode ocorrer em qualquer mulher sexualmente activa, quer esteja ou não a utilizar contraceptivos ou tenha sido submetida a esterilização tubal (“amarrar os tubos”).Os sintomas de gravidez ectópica são diferentes em cada mulher. Por vezes, a gravidez ectópica pode ser assintomática ou as mulheres podem não estar cientes da gravidez (se os seus períodos menstruais são irregulares anteriormente ou a gravidez é devida a falha da contracepção).

a maioria das mulheres apresenta sintomas na sexta semana de gravidez (cerca de 2 semanas após o período em falta). Os sintomas mais comuns são dor abdominal inferior unilateral, um curto período de amenorreia e ligeira hemorragia vaginal.A gravidez ectópica pode causar os seguintes sintomas::

• muitas vezes ocorre hemorragia Vaginal (mas nem sempre). É principalmente diferente do sangramento de um período normal. Pode começar cerca do Tempo em que um período é devido ou cerca de algumas semanas após o período perdido. A hemorragia pode ser mais pesada ou mais leve do que um período normal. O sangue pode parecer mais escuro.A dor Abdominal ou pélvica é sentida no abdómen inferior; desenvolve-se subitamente sem razão aparente ou pode desenvolver-se gradualmente ao longo de vários dias. A dor pode ser súbita e aguda sem alívio ou parece ir e vir. Pode ocorrer apenas de um lado.

(estes sintomas não são nem sensíveis nem específicos e também estão associados a outras complicações da gravidez, tais como aborto espontâneo).Outros sintomas menos comuns incluem::

• dor no ombro pode ser sentida por causa da coleta de sangue de tubo rompido para o abdômen sob o diafragma. A dor pode piorar durante o repouso.
• as mulheres podem sentir fraqueza, tonturas ou desmaio devido a perda de sangue; se o tubo de Falópio romper e causar hemorragia interna.
• em casos raros, o colapso pode ser o primeiro sinal de uma gravidez ectópica. Esta é uma situação de emergência e deve procurar atenção médica urgente.
• sintomas urinários.
• pressão Rectal ou dor na defecação.

causa

uma gravidez ectópica ocorre principalmente em tubo Falópio. Um óvulo fertilizado tem dificuldade em passar por um tubo danificado, fazendo com que o óvulo se implante e cresça no tubo. Infecções adnexais ou cirurgia tubária podem danificar as trompas de Falópio. Assim, as mulheres com trompas de Falópio anómalas apresentam um risco mais elevado de gravidez ectópica.

a maioria das gravidezes ectópicas (97%) ocorrem na parte ampular do tubo Falópio. Outros 3% da gravidez ectópica implante no colo do útero, ovário, cavidade peritoneal, parte istmo ou intersticial do tubo Falópio, ou cicatrizes in uterinas.Factores de risco– vários factores podem aumentar o risco de gravidez ectópica:

• doença inflamatória pélvica( DIP): é uma infecção do útero, trompas de Falópio e estruturas pélvicas próximas e pode ser devido a infecções sexualmente transmissíveis.Gravidez ectópica prévia: Existe um risco aumentado de gravidez ectópica com gravidez ectópica anterior porque reflecte a patologia tubal subjacente, que é quase sempre bilateral. A gravidez ectópica anterior torna-se um factor de risco mais significativo em cada ocorrência sucessiva. A taxa média de gravidezes ectópicas repetidas após uma gravidez ectópica é de 12%.
• cirurgia pélvica ou abdominal
• cirurgia tubária prévia (tal como esterilização tubária)
• endometriose – endometriose, cirurgia tubária e cirurgia pélvica resultam em adesões pélvicas e tubais e função tubal anormal.
• infertilidade e tratamento de infertilidade
• dispositivos intra-uterinos (DIU): previne a gravidez intra-uterina, mas não a gravidez tubária e ovárica.

outros factores que aumentam o risco de gravidez ectópica de uma mulher incluem os seguintes

• tabagismo-o tabagismo é conhecido por afectar a acção ciliar nas trompas de Falópio.
• exposição ao fármaco dietilestilbestrol (DES) durante a gravidez da mãe: (DES) está associada a anomalias uterotubais.A gravidez heterotópica é uma situação rara quando ocorre simultaneamente uma gravidez intra-uterina e extra-uterina.O diagnóstico de gravidez ectópica nem sempre é fácil, e um atraso no diagnóstico e tratamento pode ter consequências graves. O diagnóstico precoce pode ser feito antes do aparecimento de sinais e sintomas.

  a possibilidade de gravidez ectópica deve ser excluída em mulheres em idade fértil, mesmo na ausência de factores de risco (tais como gravidez ectópica anterior, DIP), porque cerca de um terço das mulheres com uma gravidez ectópica não têm factores de risco conhecidos. A suspeita clínica é a chave para identificar as mulheres que precisam de uma avaliação rápida e cuidadosa.Os sintomas e sinais de gravidez ectópica podem assemelhar-se aos sintomas e sinais comuns de outras condições, tais como doenças gastrointestinais ou infecções do tracto urinário.

  uma história detalhada, exame clínico e vários testes ajudam no diagnóstico da gravidez ectópica.

  (a) história– uma história apropriada e exame físico são os passos iniciais para iniciar um trabalho apropriado que resultará no diagnóstico preciso e oportuno de uma gravidez ectópica.

  • dor Abdominal com manchas, ocorrendo geralmente seis a oito semanas após o último período menstrual normal, são os sintomas comuns de gravidez tubária em doentes sintomáticos. Outras apresentações dependem da localização da gravidez ectópica.
  • a gravidez ectópica menos frequente apresenta dor que irradia para o ombro, hemorragia vaginal, síncope e/ ou sinais de choque hipovolémico.
  • achados tais como hipotensão e sensibilidade abdominal marcada com sensibilidade de protecção e exacerbação sugerem uma gravidez ectópica com fugas ou ruptura.

  (b) o espéculo e o exame bimanual têm um valor de diagnóstico limitado e os resultados podem não ser específicos. Os resultados incluem::

  • Ligeiramente alargada e macio útero (alargamento do útero é menor do que o esperado para a duração da gestação)
  • a Presença de útero ou cervical movimento ternura
  • Um anexiais massa pode ser palpado em um lado
  • conteúdo Uterino podem estar presentes na vagina, devido ao derramamento de revestimento endometrial estimulada por uma gravidez ectópica

  (c) Teste de gravidez – Um teste de gravidez à urina é positiva em gravidez ectópica.

  (d)Ultra-sonografia-é a ferramenta mais importante para diagnosticar uma gravidez extra-uterina.

  • ultra-sonografia Transvaginal, ou ultra-sonografia endovaginal, pode ser usada para visualizar uma gravidez intra-uterina 24 dias após a ovulação ou 38 dias após o último período menstrual (cerca de 1 semana antes da ultra-sonografia transabdominal).
  • a visualização de um saco intra-uterino, com ou sem actividade cardíaca fetal, é frequentemente adequada para excluir a gravidez ectópica.
  • no exame ultrasonográfico endovaginal, a ausência de uma gravidez intra-uterina (ou útero vazio) com uma gonadotrofina coriónica humana β sérica (B-hCG) superior ao valor-limite discriminatório pode ser uma gravidez ectópica ou um aborto recente.
  • a ecografia é também uma ferramenta essencial no diagnóstico de gravidezes ectópicas não tubais.

  a ultra-sonografia Doppler De Fluxo de cores pode ser útil nos casos em que um saco gestacional é duvidoso ou ausente.

  e) o teste para detecção da gonadotrofina coriónica humana (B-hCG)-B – hCG sérica é previsível durante as primeiras semanas de uma gravidez normal intra-uterina (IUP). Isso geralmente é verificado a cada 48 horas, porque, com uma gravidez no útero, o nível de hormônio aumenta em 63% a cada 48 horas (conhecido como o “tempo de duplicação’) considerando que, gravidez ectópica, os níveis são geralmente mais baixas e subir mais lentamente ou permanecer a mesma. nível de B-hCG inferior a 1.500 mUI/mL é preditivo para gravidez ectópica.O nível de B-hCG é mais útil para distinguir as gravidezes anormais das normais do que para distinguir as gravidezes ectópicas das gravidezes intra-uterinas.Laparoscopia-está indicada em doentes hemodinamicamente instáveis com sinais e sintomas múltiplos de gravidez ectópica.

  a combinação de testes de gravidez urinários sensíveis, ecografia transvaginal e estimativas de hCG sérica permite o diagnóstico precoce de gravidez ectópica.

  tratamento

  a fim de minimizar os riscos para a saúde da mulher/ou para salvar a vida da mulher é necessário o tratamento da gravidez ectópica. As opções de tratamento dependem da duração da gravidez, da condição clínica, do Estado de fertilidade, dos resultados do exame e do nível de B-hCG.

  várias opções de tratamento são –

  (a) gestão expectante: o termo gestão expectante é normalmente definido como espera vigilante ou monitorização apertada por um médico em vez de tratamento imediato. No tratamento esperado, não é administrado tratamento e o doente é seguido de perto com ultra-sonografia transvaginal semanal e medições sanguíneas semanais de b-hCG até o Nível ser inferior a 10 mUI/mL. A gestão expectante pode ser aconselhada quando:

  • uma ecografia mostra uma pequena gravidez ectópica sem sangramento no abdômen, valores baixos e decrescentes de β-hCG e a paciente está disposta a vir para um acompanhamento próximo.Suspeita-se de gravidez ectópica
  • , mas clinicamente não mostra gravidez ectópica.

  (b) medicação– às vezes droga (metotrexato sistêmico) é usado para o tratamento de fases muito precoces da gravidez ectópica, quando o tubo não é rompido. A droga interrompe o desenvolvimento posterior da gravidez e é gradualmente reabsorvida pelo corpo deixando o tubo Falópio intacto.

  • as taxas de sucesso do tratamento médico variam (65-95%) dependendo das circunstâncias em que o metotrexato é administrado.
  • são necessárias visitas de acompanhamento durante algumas semanas para garantir que a gravidez terminou completamente.
  • deve ser utilizada uma contracepção fiável durante pelo menos 3 meses.

  (c) cirurgia-o manejo cirúrgico está realizando uma operação para remover a gravidez ectópica e é a forma mais estabelecida de tratamento. A cirurgia também pode ser realizada se a gestão expectante ou a gestão médica falhou.Uma gravidez ectópica pode ser removida do tubo de Falópio usando dois tipos de procedimentos cirúrgicos chamados salpingostomia e salpingectomia. Estes procedimentos podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia.

  • laparoscopia (cirurgia de fechadura) – uma vantagem da cirurgia laparoscópica é que a operação é menos invasiva, assim o tempo de Recuperação é mais rápido e menos doloroso em comparação com uma laparotomia.
  • laparotomia (cirurgia aberta) é geralmente feita quando há hemorragia/ruptura interna pesada ou presença de tecido cicatricial anterior e em uma situação de emergência.

  Salpingostomia– se não ocorreu ruptura; os produtos da concepção são removidos através de uma pequena incisão de comprimento sábio no tubo Falópio (salpingostomia linear). Existe um risco muito pequeno de que alguns dos produtos da gravidez possam permanecer no tubo após salpingostomia. Assim, recomenda-se à doente que faça semanalmente análises ao sangue para monitorizar os níveis de hCG e a diminuição dos níveis de hCG mostra que a gravidez está completamente resolvida.Salpingectomia-se o tubo já tiver rompido ou danificado como resultado de uma gravidez ectópica, é realizada salpingectomia para remover o tubo Falópio danificado. Neste procedimento, um segmento de tubo Falópio é removido. O tubo Falópio saudável restante pode ser reconectado. A salpingectomia é apropriada para mulheres com um tubo contralateral saudável.A salpingectomia Total é feita num doente que completou a gravidez e já não deseja fertilidade.Os tecidos removidos no momento da cirurgia podem ser enviados para testes em laboratório se houver instalações.Fertilidade futura–

  • as chances de ter uma gravidez bem sucedida no futuro são boas. Se apenas um tubo Falópio estiver presente, as chances de conceber são apenas ligeiramente reduzidas.
  • as mulheres que tiveram uma gravidez ectópica anterior apresentam um risco mais elevado de recorrência.
  • Salpingostomia e salpingectomia têm o mesmo efeito na fertilidade futura das mulheres quando um tubo Falópio saudável está presente.
  • pode ser preferível Salpingostomia; se Outro tubo estiver danificado. Isso pode melhorar as chances de engravidar no futuro.
  • laparoscopia e terapia médica emergiram agora como os procedimentos terapêuticos amplamente utilizados com grande sucesso em termos de morbilidade reduzida, menor estadia hospitalar e conservação da fertilidade.

  RH (rhesus) factor-
  todas as mulheres grávidas (incluindo gravidezes ectópicas) que sejam Rh-negativas (determinadas por análises ao sangue) devem receber RH imunoglobulina (anticorpos dirigidos contra a Rh).Complicações

  a complicação mais comum é ruptura com hemorragia interna que pode levar a choque hipovolémico. No primeiro trimestre, a gravidez ectópica é a causa mais comum de mortes relacionadas com a gravidez e 10% das mortes maternas podem ser devidas a gravidez ectópica.

  prevenção

  uma gravidez ectópica está a assumir maior importância devido à sua incidência crescente e ao seu impacto na fertilidade e mortalidade das mulheres.A falta de conhecimento sobre a saúde sexual predispõe as mulheres a Doenças Sexualmente Transmissíveis. Educação para a saúde sobre práticas sexuais seguras, para obter tratamento rápido para infecções sexualmente transmissíveis (DST), evitar comportamentos de risco, como fumar e prestação de serviços de planejamento familiar é muito necessário para a prevenção da gravidez ectópica.

  a ocorrência de gravidez ectópica não pode ser prevenida, mas as complicações podem ser reduzidas/ prevenidas com o diagnóstico precoce e o tratamento. O aumento da sensibilização dos médicos e o uso da ultra-sonografia no início da gravidez podem levar a um diagnóstico precoce e a uma gestão conservadora.As mulheres devem procurar aconselhamento precoce de um profissional de saúde durante a gravidez. Deve ser aconselhada uma ecografia entre 6 e 8 semanas de gravidez para confirmar que a gravidez está a desenvolver-se no útero.