Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

Dr. Shapiro, um especialista em tratamento da perda de cabelo, forneceu ao público uma abordagem prática para tratar a perda de cabelo. O Dr. Shapiro pratica em Vancouver, Canadá e Nova Iorque, Nova Iorque. No Canadá, ele vê 60-70 pacientes por dia e 70 por cento de seus pacientes são do sexo feminino. 35 por cento são PHL e eflúvio telogênio, 30 por cento são alopecia areata, e 35 por cento são alopecia cicatricial.

queda de cabelo na mulher: Parte 1

é importante saber que pelo menos um terço das mulheres experimentam perda de cabelo e o efeito da perda de cabelo nas emoções dos pacientes é muitas vezes muito subestimado pelos médicos. Como clínico, você quase precisa agir como um detetive para descobrir a causa da perda de cabelo. É imperativo que você passe uma boa quantidade de tempo falando com seus pacientes sobre sua perda de cabelo, tentando avaliar uma duração aproximada do tempo desde que a perda de cabelo começou. De notar, os casos mais jovens de MPHL e FPHL que o Dr. Shapiro viu são oito anos e que acontece de repente versus gradualmente. Pergunte aos seus doentes se a perda de cabelo foi súbita ou gradual. Outro passo importante na avaliação da perda de cabelo é avaliar o padrão. Todos nós devemos estar familiarizados com a classificação Ludwig de perda de cabelo padrão feminino que variam de classes I A III. também de importância é abordar se a perda de cabelo está diluindo ou desbastando. A questão-chave para o despojo é perguntar: “há cabelo na almofada?”e” há cabelo na tua comida? ou no fogão? Há cabelo no frigorífico?”Tenha em mente que você precisa perder 50 por cento do cabelo para notar qualquer mudança clinicamente. Então, alguém que tem 100.000 cabelos e alguém que tem 50.000 cabelos são exatamente iguais, você não pode necessariamente ver isso clinicamente.

o próximo passo na avaliação é determinar se o cabelo está caindo das raízes ou se está quebrando. A perda de cabelo das raízes pode ser associada com AGA, efluvio telogênio, ou alopecia areata; quebra de cabelo com capite tinea, cosméticos/tricotilomania, ou anomalias do eixo do cabelo. Uma avaliação completa também inclui tomar uma boa história familiar. Lembre—se que a história da família inclui irmãos, tias, tios e avós-não apenas a mãe e o pai. Práticas de cuidados de cabelo também são muito importantes, ou seja, quantas vezes eles vão para o cabeleireiro, quantas vezes eles champô, que produtos eles aplicam ao seu couro cabeludo? Há tipos de práticas de cuidado de cabelo que podem causar a perda de cabelo.Ao falar com as suas pacientes do sexo feminino, tem de tratar de quaisquer doenças sistémicas, parto recente, cirurgia recente e quaisquer factores psicossociais. Os factores psicossociais, tais como o luto, a separação/divórcio e a falência, podem iniciar um efluvio telogen. Novos medicamentos podem iniciar a perda de cabelo dentro de um a três meses. (Alguns destes medicamentos incluem acetretina, heparina, interferão alfa, isotretinoína, ramipril e muitos outros.)

fatores que podem indicar excesso de androgênio e, portanto, podem contribuir para a perda de cabelo incluem dermatite seborréia, acne, hirsutismo e ciclos menstruais irregulares. Outras questões importantes incluem sinais de hipo ou hipertiroidismo, menstruação pesada, e uma dieta vegetariana.

cinco fases da avaliação clínica

1. distribuição da perda de cabelo—onde está no couro cabeludo? Nós tendemos a pensar que isto está apenas no topo, mas não é esse o caso.
2. inflamação, escala e eritema
3. cicatrização vs. não cicatrização-pode ter de usar o Dermatoscópio para ver a Óstia.
4. qualidade do eixo do cabelo—determinar o quanto eles cresceram e se os cabelos estão ou não partidos. Há novos pêlos a crescer? Isto pode dizer-lhe se o tratamento está ou não a funcionar…os pacientes gostam de ouvir que há um crescimento.Puxe o test-rebocador a 60 horas para ver quantos pêlos consegue arranjar. Certifique-se de que os pacientes não lavaram o champô nesse dia, porque os resultados podem dar-lhe um falso negativo.

Ferramentas de Diagnóstico

Há várias novas ferramentas de diagnóstico disponíveis para o couro cabeludo e esses incluem dermascopy (10-fold ampliação), videodermascopy (50-100 vezes de ampliação), e folliscope que amplia o couro cabeludo 50-100 vezes. Isto pode contar quantos cabelos o paciente tem por centímetro quadrado e determinar a largura dos cabelos. Ele vai dizer-lhe quantos microns cada cabelo individual é e dar-lhe uma média no final. Os pacientes realmente apreciam isso, eles vêem você fazer isso na frente deles e eles sentem que você está fazendo algo muito útil. O Dr. Shapiro acha que por causa disso, ele foi capaz de reduzir o número de biópsias porque ele agora pode fazer um diagnóstico frequentemente usando tricoscopia ou foliscópio. Normalmente você quer seus cabelos mais de 60 mícrons em diâmetro do eixo do cabelo, em média, se eles são menos de 30, então você sabe que há miniaturização significativa.

Queda De Cabelo: Parte 2: Como é que o Dr. Shapiro trata algumas destas condições?

Alopecia em mulheres pode ser categorizada como perda de cabelo padrão feminino, alopecia areata, e alopecia cicatricial: lichen planopilaris. Em pacientes com perda de cabelo padrão feminino, este é um momento crucial para utilizar a classificação Ludwig para FPHL.

A Perda de Cabelo de Padrão

Quando a avaliação de mulheres com Padrão Feminino queda de Cabelo, é importante teste para detectar quaisquer sinais ou sintomas de excesso de andrógeno. Se não houver sinais ou sintomas, você pode determinar a classe de perda de cabelo com base no estágio Ludwig. Se houver sinais ou sintomas de excesso androgénico, deve efectuar-se uma monitorização endócrina para excluir a síndroma do ovário poliquístico, algum tipo de hiperplasia supra-renal ou outra forma de excesso androgénico. Poderá considerar a possibilidade de recorrer a um endocrinologista ou a um ginecologista. A partir daí, você pode avaliar o estágio Ludwig.

se o paciente tem Ludwig estágio III, um capachinho pode ser considerado, uma vez que esta é tipicamente a sua única opção. Os preços dos capacetes e perucas podem variar de modo que é uma consideração importante para os pacientes. Se você acha que a condição vai desaparecer, você pode sugerir uma peruca/peruca mais barato de uma loja de departamento.As fases I ou II de Ludwig podem ser tratadas com solução tópica de minoxidil (5%) durante um ano. A solução tópica de minoxidil é normalmente utilizada duas vezes por dia; no entanto, existem cada vez mais estudos que demonstram que um tratamento de 5% do minoxidil uma vez por dia pode ser tão eficaz como o minoxidil duas vezes por dia. As mulheres normalmente não gostam da aplicação matinal, então o Dr. Shapiro vai usar a solução de 5% ou espuma.O que diz O Dr. Shapiro aos seus pacientes?

o Dr. Shapiro prefere a solução à espuma porque é mais precisa. Ele instrui Seus pacientes a fazer cinco partes e colocar cinco gotas em cada parte e espalhá-lo com seus dedos depois. Não deve demorar mais de 90 segundos. Se um paciente se queixa de que está levando muito tempo, pergunte-lhes exatamente o que eles estão fazendo.

a prevenção é fundamental, há 65 por cento de chance de fazê-lo com cinco por cento de solução de minoxidil.

Se não houver nenhuma melhoria, você pode querer adicionar:

1. a terapia anti-andrógeno + OCA (se em idade fértil)
2. Cabelo transplation se da área doadora densa
3. Cabelo prótese
4. cosméticos capilares

Quando se trata de anti-andrógeno terapia para as mulheres, o Dr. Shapiro usa um monte de espironolactona. Ele começa com 50 mg duas vezes por dia durante um a dois meses e depois vai para 100 mg duas vezes por dia se o paciente pode tolerar isso. Ele verifica sempre o potássio na linha de base, um mês, e a cada três meses depois disso. O Dr. Shapiro também verifica os níveis de sódio. É importante verificar todos os seus electrólitos. Há relatos de hiponatremia dilucional com espironolactona e pode acabar em apuros. Na população idosa, certifique-se de verificar a sua função renal, pois isso também pode ser afetado pela espironolactona. De notar, a espironolactona é aprovada para as mulheres, enquanto nós não temos um histórico com todos os outros antiandrogénios.

no que diz respeito à Propecia (finasterida), o Dr. Shapiro sempre adverte as pacientes do sexo feminino que ele não tem certeza do que poderia fazer com os seios, ovários ou útero 20 a 30 anos ao longo da estrada. Não temos os dados a longo prazo. Sabemos que funciona. O Dr. Shapiro irá utilizar os 2, 5 mg por dia em mulheres; no entanto, tenha em mente que este é um medicamento de classe X e que a espironolactona é um medicamento de classe D, por isso deve avisar as doentes sobre a gravidez.E os contraceptivos orais?

os contraceptivos orais podem ser categorizados como excelentes, muito bons, bons ou maus, dependendo do componente estrogénio. Produtos contendo drospirenona e acetato de ciproterona (disponível no Canadá e em outras partes do mundo) são excelentes escolhas. Muito boas opções incluem aquelas com norgestimate, desogesterol, e acetato de noretindrona. Não os detenha, porque uma vez que você parar e começar outro você pode obter um efluvio telogênio ou você pode desmascarar ou acelerar sua alopecia androgenética ainda mais. Se estiverem a tomar levonorgesterol (uma boa opção), tudo bem, deixe-os lá. Parar e iniciar pílulas anticoncepcionais pode criar estragos. Norgesterol e noretindrona são progestogénios maus. Se um paciente estiver a tomar isto, o Dr. Shapiro vai tirá-los de lá e mudá-los para outra coisa.

cerca de seis meses, é importante avaliar a satisfação do doente com o tratamento actual. Se estiverem satisfeitos, isso é óptimo. Se eles não estão satisfeitos, você pode querer considerar a transplantação de cabelo se a área do doador é densa. Uma em cada três mulheres tem áreas de doadores muito pobres e normalmente não se pode fazer um transplante capilar sobre elas. Dr. Shapiro geralmente faz a colheita de tiras em mulheres, você não precisa fazer a extração da unidade folicular, porque eles geralmente têm cabelos longos e não se importam se eles têm uma cicatriz nas costas; se eles têm, você pode ter que ir para a extração da unidade folicular. Para os homens, você quer fazer a extração da unidade folicular porque eles geralmente têm cabelo curto. Para as mulheres, o Dr. Shapiro terá uma tira com cerca de 15 a 20cm de comprimento e normalmente 1,3 cm de largura. Depois cosemo-lo e fazemos buracos na frente do couro cabeludo e inserimo-los nos buracos.

Alopecia Areata

como dermatologistas, estamos todos familiarizados com a forma de diagnosticar e tratar esta condição em certa medida. Durante séculos, o tratamento bruto não específico tem sido usado para tratar a alopecia areata. Em 1800, eles acreditavam que os tratamentos que irritavam o couro cabeludo pareciam funcionar. Para citar Batemen de 1817 “a substância mais cáustica e a aplicação de um blister são muitas vezes extremamente bem sucedidos” e “pomadas de óleo de mace, terebintina, mostarda e pimenta preta.”O que eles usaram é muito diferente do que nós usamos agora? É assim que o Dr. Shapiro trata a alopecia areata …

em primeiro lugar, ele olha para a idade do paciente. Se tiverem menos de dez anos de idade, irá utilizar a solução de minoxidil 5% com ou sem um corticosteróide tópico ou antralina de contacto curto. Se o paciente tem mais de dez anos, então o Dr. Shapiro vai analisar a extensão do envolvimento do couro cabeludo. Se houver menos de 50 por cento de envolvimento, ele usa corticosteróides intralesionais mais ou menos solução de minoxidil 5%, mais ou menos um esteróide tópico ou antralina de contato curto. Na sua prática, o Dr. Shapiro utilizará 5 mg/cc de triamcinolona acetonida e um máximo de 20 mg de triamcinolona acetonida por mês. Ele sente que é seguro e nunca teve problemas nos últimos 25 anos. Se um paciente tem uma área grande para ser injetado, ele vai descer para 2,5 mg / cc e não parece haver muita diferença. Se tiver de fazer todo o couro cabeludo, ele irá usar 25mg/cc para um total de 8ccs e irá administrar 80 injecções.E os corticosteróides tópicos? Um estudo com 28 doentes demonstrou que o propionato de clobetasol 0.05% sob oclusão foi eficaz no tratamento da alopecia totalis/universalis. O Dr. Shapiro começou a usar clobetasol nos seus pacientes e havia uma diferença em relação ao crescimento do cabelo. A antralina 1% para uma hora por dia (muitas vezes combinada com cinco por cento de minoxidil) também demonstrou ser eficaz.Quando alguém tem mais de 50% do envolvimento do couro cabeludo, o Dr. Shapiro usa imunoterapia de contacto. Ele geralmente usa DPCP e atinge uma taxa de resposta de 78 por cento em não-totalis/universalis, mas uma taxa de resposta de 17 por cento em totalis/universalis. Há uma alta taxa de recaída de 62 por cento e apenas metade destes pacientes respondem à terapia. O Dr. Shapiro tem garrafas em várias concentrações e sensibiliza não no braço, mas no couro cabeludo. Ele então aplica duas camadas na metade do couro cabeludo inicialmente na direção anteroposterior, em seguida, na direção lateral, novamente apenas na metade do couro cabeludo. Certifique-se de que se protege quando é aplicado porque isto é extremamente imunogênico.Lembre-se que não há cura para a alopecia areata. Algumas vezes certas áreas não respondem e você pode ter que combinar tratamentos, assim como na psoríase quando você pode usar politerapia. O Dr. Shapiro irá injectar as áreas que não respondem uma vez por mês com acetonida de triamcinolona e em três em quatro semanas irão receber a DPCP ou a difenciprona. O Dr. Shapiro também fará as sobrancelhas se vir que funcionou no couro cabeludo. Problemas com isso incluem eczema, bolhas e edema marcado. Certifique-se de que a sua instituição irá cobri-lo no caso de haver quaisquer problemas, uma vez que este não é aprovado pela FDA. Os doentes têm de assinar um consentimento informado. O aumento dos gânglios linfáticos também pode ocorrer e a segurança deste é desconhecida; no entanto, o Dr. Shapiro nunca teve um caso de linfoma em mais de 20 anos. O único caso de linfoma que ele já teve de alopecia areata foi um paciente que estava a tomar ciclosporina. Quando estiver a lidar com indivíduos de pele escura, tenha cuidado com hipopigmentação. Nunca dês isto a um paciente para levar para casa.Se as pessoas responderem, o tratamento é continuado. Se eles não responderem, você pode considerar a solução de minoxidil 5 por cento mais ou menos um corticosteróide tópico ou antralina de contato curto, e PUVA. O metotrexato demonstrou alguma eficácia numa dose de 20-25 mg por semana. O Dr. Shapiro irá utilizar 25 mg por semana durante seis meses e tem tido algum benefício nos doentes, especialmente nas sobrancelhas.Lichen Planopilaris é uma espécie de líquen da família lichenidae. A maioria dos dermatologistas só estão familiarizados com o tipo clássico e quando olhamos para ele sob tricoscopia podemos ver, às vezes, muitos cabelos saindo de um buraco. Estamos começando a ver cada vez mais de alopecia fibrótica frontal, De fato, o Dr. Shapiro vê pelo menos dois ou três novos casos por dia. Geralmente ocorre em mulheres pós-menopáusicas; no entanto, ele tem visto isso em mulheres jovens, o caso mais jovem sendo em um de dezoito anos de idade. Estes pacientes vão começar a perder as sobrancelhas, a linha do cabelo vai começar a diminuir, e também pode ir em torno de todo o couro cabeludo.Como tratamos estes indivíduos?

tudo isto é baseado na experiência, uma vez que não há evidência. O Dr. Shapiro classifica os pacientes com base na extensão da condição. Se for menos de 10% de perda de cabelo, então ele vai usar loção de clobetasol mais injecções com acetoneto de triamcinolona 10mg / cc para um total de 2ccs. Se ele vir melhorias, continuará com o prn. Se não houver melhoria, ele vai tratar o paciente como se eles tinham mais de dez por cento de perda de cabelo utilizando doxiciclina 100mg duas vezes por dia ou hidroxicloroquina 200mg duas vezes por dia, mais ou menos esteróides tópicos ultra-potentes, mais ou menos as injeções. O Dr. Shapiro também pode misturar coisas com prednisona 40 mg por dia durante oito semanas. Se houver melhoria, ele vai diminuir para a dose mais baixa eficaz e se não houver melhoria, há outras opções a considerar. Estas opções incluem tacrolimus tópico, ciclosprorina a, griseofulvina, mychofenolato de mofetil, isotretinoína de dose baixa ou alefacept.

tem sido sugerido que estes indivíduos têm baixo PPAR gama no couro cabeludo. Actos®, um PPAR gama, ajudou com os sintomas; no entanto, há um alerta de caixa negra FDA para carcinoma da bexiga. Isto é preocupante para os médicos; no entanto, muitos dos pacientes querem o tratamento. Se o paciente está ciente do aviso e quer o produto, O Dr. Shapiro dará 15-30mg por dia.

Take-home Message

quando se trata de alopecia cicotricial, eles são emergências tricológicas. A intervenção precoce pode potencialmente evitar cicatrizes e complicações secundárias. O diagnóstico deve ser feito com uma biópsia. Lembre-se que a terapia médica dirigida pela doença só está indicada em pessoas com doença activa. Agentes adjuvantes, tais como minoxidil tópico e transplante de cabelo, podem melhorar a cosmese.

Trichotillomania

Há uma nova medicação, N-acetil-cisteína, que tem mostrado uma diminuição no transtorno obsessivo compulsivo comportamento em pacientes que tomam 1200-2400 mgs por dia. Quase não existem efeitos secundários e podem ser encontrados em qualquer loja de saúde.

em conclusão, é importante lembrar que a educação do paciente é crucial. Existem sites disponíveis, tais como www.carfintl.org, www.naaf.org e www.nahrs.org

MauiDerm News Editor: Judy Seraphine