Incident Report: Lost in a Cave

by Gareth Lock

Header photo by Kirill Egorov

a team of four divers, all of whom were at least full cave trained, were exploring a cave system in Croatia. A equipe já havia colocado uma quantidade significativa de linha no ano anterior, e o plano para este mergulho era corrigir e estender a linha atual e realizar algumas pesquisas básicas. Eles também planejaram usar uma nova montagem de câmera para produzir imagens de 360 graus usando várias câmeras GoPro montadas em um “selfie stick” especial.”Embora a profundidade máxima fosse de 100 pés / 30 m, dado o comprimento do mergulho, eles usariam twin 18s (tanques de 18 litros) e um palco e scooters. A caverna tinha uma pequena quantidade de fluxo, mas nada de importante.

o mergulho começou como planejado, e após cerca de 30 minutos, os mergulhadores chegaram ao fim da linha e viram o empate final das equipes de pesquisa e exploração anteriores. O mergulhador principal apontou para um dos outros três para amarrar na bobina de exploração para que eles estariam prontos para explorar uma vez que o resto da equipe tinha resolvido a engrenagem da câmera. Devido à natureza complicada da câmera e do dispositivo de iluminação, ela foi armazenada durante o longo trânsito até este ponto. Assumindo que a linha estava a ser amarrada, os outros três ocuparam-se de separar o equipamento de vídeo. Este processo levou cerca de três a cinco minutos para ser concluído. Uma vez que a plataforma de vídeo estava pronta para ir, o mergulhador principal sinalizou para a equipe que eles começariam a explorar a caverna e filmar o vídeo. Neste ponto, o líder notou que o carretel principal, que deveria ter sido amarrado, ainda foi cortado ao arnês do primeiro mergulhador! E como havia uma pequena quantidade de fluxo na caverna, e a maioria da equipe tinha sido fixada em separar a plataforma de vídeo, eles tinham flutuado do fim da linha e estavam agora na caverna sem uma linha fixa para a superfície.

eles estavam agora 40 minutos no mergulho, 100 pés / 30 m de profundidade, e não tinha idéia de qual caminho estava para fora. Não é um bom lugar para estar! O mergulhador principal, em seguida, começou a perder protocolos de linha, e levou 15 minutos antes que eles encontraram o fim da linha para amarrar e iniciar a sua saída.

análise

como em muitos incidentes, é fácil juntar os pontos e ver por que a equipe acabou na situação difícil que eles fizeram. A retrospectiva nos proporciona uma visão que diz: “era óbvio que iria acabar assim.”Neste caso em particular, podemos facilmente supor que os membros da equipe estavam focados em tarefas, eles perderam” consciência situacional, foram complacentes, fizeram suposições, e não fecharam seus laços de comunicação. No entanto, todas essas ações negativas acontecem regularmente em outros mergulhos, mas geralmente não resultam em consequências negativas. Ou seja, os erros só são normalmente reconhecidos depois de algo correr mal!

muitas vezes, nem sequer vemos erros porque não estamos à procura deles; além disso, eles não criam um resultado negativo. Se não formos à procura de quase falhas, revendo a situação (por exemplo, usando um debrief estruturado), não veremos como o processo teve erros ou violações dentro dele. Consequentemente, é nas condições de produção de erros que temos de nos concentrar, e não no resultado (positivo ou negativo). Perder a linha é um resultado; a razão pela qual a atenção dos mergulhadores foi apontada para algo considerado mais importante ou relevante é onde devemos procurar melhorar a segurança e o desempenho.

além de apenas notar o resultado, estamos conectados para focar na gravidade do resultado. Quanto mais a gravidade aumenta, mais severamente julgamos os envolvidos. Por exemplo, nossos sentimentos sobre este evento seriam os mesmos se a equipe estivesse trabalhando em água aberta e eles não se lembrassem de se conectar e poderiam ascender diretamente à superfície? E que tal se alguém tivesse morrido porque não encontraram a gravata original? Então porque é que isto aconteceu? Neste caso, a tarefa era nova e desafiadora e estava tomando uma grande porcentagem da capacidade mental dos mergulhadores. O mergulhador que deveria estar ligado provavelmente estava mais interessado na câmera, na plataforma de iluminação e na equipe, em vez da tarefa principal de empatar. Embora a tarefa de ligação fosse importante, a investigação sobre a actividade cerebral mostrou que, quando não se dirige activamente a atenção, os seres humanos desviam o foco entre quatro categorias-chave de informação.: perigoso, interessante, prazeroso e importante (DIPI). Neste exemplo, a tarefa/plataforma de câmera foi interessante (atividade nova, parte de um projeto que estava empurrando a pesquisa) e prazeroso (levantamento de nova caverna, filmagem 360 vídeo); consequentemente, “importante” e “perigoso” desapareceu na lista de coisas que foram consideradas dignas da atenção dos mergulhadores.

a equipe de iluminação estaria focada em configurar seu equipamento, reduzindo assim sua visão periférica. Estar numa caverna com luzes brilhantes e estar no meio da água reduziria ainda mais. A visão periférica é usada para detectar movimento, e isso pode explicar por que eles perderam a deriva mais para a caverna, e assim o perigo foi perdido. Mesmo que eles tivessem notado o movimento, o modelo mental de trabalho teria sido que o primeiro mergulhador tinha amarrado na linha, e não havia motivo para preocupação quando eles viram aquele primeiro mergulhador novamente.Suposições e falhas de comunicação são comuns na vida moderna. De fato, suposições são essenciais para operar no ritmo que fazemos, uma vez que somos incapazes de processar conscientemente as vastas quantidades de informação que recebemos através de nossos sistemas sensoriais. Além de suposições, uma instrução crítica foi passada (ou seja, tie in the line), mas o laço de comunicação não foi concluído. O líder deveria ter assegurado que o tie-in tinha começado antes da equipe começar a trabalhar na plataforma de vídeo.

aplicar estas lições ao seu mergulho

as limitações do conhecimento situacional. Se não queremos ser distraídos no momento errado ou crítico, precisamos entender como nosso sistema de atenção funciona. Temos uma capacidade finita em nossa memória de trabalho, mostrado ser sete +/- dois elementos de informação em cada momento. Note que estes são ” elementos “e não” pedaços ” de informação, uma distinção crítica quando se trata de melhorar a consciência situacional e capacidade mental. À medida que nos tornamos mais qualificados em uma atividade, começamos a reunir informações (e.g., quando começamos a mergulhar, temos que pensar ativamente sobre a seqüência de atividades para estabilizar em uma parada). Estes podem ser: olhar para o computador/timer, note-se que estamos 3-5 pés/1-2 m abaixo da profundidade da parada, chegar de volta e pegue o VOP despejo de cabo (ou inflador de mangueira), puxe o cabo (pressione a desinflar botão), monitorar a quantidade de gás que deixa a asa (ou o tempo que o botão é pressionado/cabo puxado), e assista o computador para ver onde estamos. Infelizmente, muitas vezes não acertamos, ou paramos cedo demais ou tarde demais, e então começamos a oscilar em torno da profundidade de parada.

no entanto, quando somos mais experientes, a actividade de chegar a uma paragem combina todas estas acções num “elemento” em que não pensamos activamente, e acertamos na primeira vez. Isto significa que temos mais capacidade para ver o que mais está acontecendo ao nosso redor e para antecipar o que pode acontecer a seguir. O mesmo se aplica a outras competências técnicas que precisam de ser desenvolvidas.

definição de erro. Os mergulhadores têm um interesse adquirido em se certificar de que eles tomam uma decisão que garante que eles (ou outra pessoa) não morrem ou se machucam. Como tal, se um mergulhador sabe com 100% de certeza qual será o resultado, e é um resultado negativo, eles não vão executar essa decisão. Erros acontecem o tempo todo, mas nem todos os erros acabam como um incidente ou acidente. Se queremos melhorar a nossa segurança, precisamos de investir tempo para rever o que acabamos de fazer e não apenas o resultado. Em última análise, temos de compreender como fazia sentido para os envolvidos. Relatórios de incidentes ? Lê outro.

Header photo by Kirill Egorov.

Gareth Lock é um mergulhador técnico de OC e CCR com o objetivo pessoal de melhorar a segurança e o desempenho dos mergulhadores através do aumento do conhecimento, habilidades e atitudes em relação aos fatores humanos no mergulho. Embora baseado no reino UNIDO, ele corre treinamento e desenvolvimento de cursos em todo o mundo, bem como através de seu portal online https://www.thehumandiver.com.He é o Diretor de Gestão de Risco para o GUE e esteve envolvido com a organização desde 2006, quando ele completou seus Fundamentos classe.