Indicação Cirúrgica para a Crônica, a Dissecção da Aorta Descendente Torácica e tóraco-abdominal da Aorta

Introdução

a dissecção aórtica crónica da aorta torácica ou toracoabdominal descendente é uma condição potencialmente fatal devido ao risco associado de ruptura. Além disso, esta condição está associada a alta mortalidade e morbilidade se ocorrerem complicações. Para determinar os critérios apropriados para a intervenção cirúrgica e tipo de terapia cirúrgica, é importante avaliar o diâmetro de dissecações aórticas crônicas não reparadas, a fim de determinar o risco de ruptura. No entanto, existem dados limitados de História natural para apoiar critérios clínicos para intervenção atempada. Esta análise visava definir critérios científicos para a intervenção cirúrgica com base nos dados de História natural obtidos deste grupo de pacientes.

métodos

este foi um estudo transversal. Uma pesquisa computadorizada foi realizada para identificar todos os pacientes que foram submetidos a tomografia computadorizada (CT) e foram diagnosticados com dissecção aórtica crônica no Centro Nacional Cerebral e Cardiovascular em Osaka, Japão, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2014. De 828 doentes com dissecção aórtica crónica na aorta torácica descendente ou toracoabdominal, a base de dados incluiu 571 Tac realizados em 571 doentes com dissecção aórtica crónica não corrigida na aorta torácica descendente ou toracoabdominal com um diâmetro aórtico máximo de ≥3, 5 cm. Revisamos os gráficos destes 571 pacientes (idade média, 69,4±11,6 anos; 364 homens). Os pacientes foram excluídos, se eles tinham dos tecidos conjuntivos, tais como a síndrome de Marfan, de Ehlers–Danlos, síndrome de Loeys–Dietz síndrome, ou mutação no músculo liso α-actina (ACTA2); foram <40 anos de idade; tinha um arco aórtico diâmetro ≥3,5 cm, sintomático aneurisma, ou mycotic aneurisma; ou tinham sido submetidos a qualquer intervenção cirúrgica para o descendente torácica ou tóraco-abdominal da aorta.

variáveis de imagem

os radiologistas no nosso centro realizaram todas as medições do diâmetro aórtico. As seguintes variáveis de imagem foram pré-especificadas e cuidadosamente avaliadas em cada exame: (1) Os dados sobre o momento da tomografia computadorizada foram os seguintes: para casos de ruptura: no momento da ruptura; para casos de não ruptura: o diâmetro aórtico inicial na tomografia computadorizada no nosso centro. (2) o maior diâmetro axial curto perpendicular ao contorno exterior da aorta foi medido.1 medimos a aorta dissecada, incluindo o lúmen verdadeiro e falso. Diâmetro máximo da aorta aórtica na aorta descendente e toracoabdominal dissecada foram determinados pela tomografia computadorizada. Nos casos em que o corte transversal da aorta tinha uma forma elíptica, o menor dos 2 diâmetros foi registrado.2 (3) o status do falso lúmen em imagens CT foi classificado como patente se o fluxo estava presente na ausência de trombos, como parcialmente trombosada se ambos fluxo e trombos estavam presentes, e como completamente trombos se não estava presente nenhum fluxo.3

Análise de Subgrupo

comparamos os riscos de ruptura entre os pacientes com dissecção aórtica estendendo-se até a aorta torácica descendente (n=132) e aqueles com dissecção aórtica estendendo-se até a aorta tóraco-abdominal (n=439) e entre aqueles com tipo Uma dissecção aórtica (n=242) e aqueles com dissecção aórtica tipo B (n=329). Entre os pacientes com dissecação aórtica tipo a, 91,7% (222/242) foram submetidos a reparação proximal do arco aórtico na dissecação inicial, e 8,3% (20/242) receberam tratamento médico na dissecação inicial tipo A.

dados de acompanhamento em doentes com Aorta sem escrúpulos

o tempo médio de seguimento foi de 3, 8±5, 5 anos a contar da data da Tac inicial. Noventa e três por cento dos pacientes foram seguidos no nosso centro, e 7,0% foram seguidos por um médico praticante. Foi realizada uma tomografia computadorizada de seguimento a cada 6 meses ou 1 ano em todos os doentes. Todos os doentes com hipertensão foram adequadamente acompanhados por um médico, dada a história de dissecação aórtica aguda.

definições

o ponto final primário foi ruptura aórtica mostrada na tomografia computadorizada. Todos os casos de ruptura foram diagnosticados por um radiologista no nosso centro. Ruptura aberta foi definida como sangramento ativo a partir do local de perfuração na aorta. Ruptura contida foi definida como a presença de um hematoma periaórtico na tomografia computadorizada. O aneurisma sintomático foi definido como um aneurisma num doente com dor provavelmente relacionada com o aneurisma, que foi encontrado sem escrúpulos na tomografia computadorizada. Dissecação aórtica subaguda foi definida como dissecação aórtica diagnosticada entre 15 e 90 dias após o início. Dissecção aórtica crónica foi definida como Dissecção aórtica diagnosticada >91 dias após o início. A insuficiência cardíaca crónica foi definida como uma fracção de ejecção ventricular esquerda <40% no ecocardiograma. Considerou-se que os doentes não tinham hipertensão se tivessem pressão arterial sistólica <135 mm Hg sem receberem tratamento.

Análise Estatística

Para avaliar o indexadas diâmetros da aorta em relação ao tamanho do corpo, área de superfície corporal (BSA) foi calculado com base na fórmula de DuBois (área de superfície corporal=0.007148×peso 0.425 altura x 0.725), 4 e índice Yale (diâmetro aórtico máximo /área de superfície corporal ) foram calculados.5

todas as variáveis contínuas são apresentadas como médias±DP. Variáveis não contínuas e categóricas são apresentadas como frequências ou porcentagens e foram comparadas usando o teste de Mann-Whitney U. A análise de regressão logística univariada foi realizada utilizando covariatas que previam significativamente a ruptura de dissecções crônicas. Selecção passo-a-passo com um valor P de 0.05 para eliminação retrógrada foi usado para regressão logística multivariável com o uso de covariados com significância estatística em análises univariadas.

Considerando que a associação entre o diâmetro do aneurisma e a incidência de ruptura não era linear, nós usamos uma pesquisa sistemática para a função polinomial fraccional mais adequada para o diâmetro aneurisma e outras covariatas usando o comando MVRS de Stata por Royston e Sauerberi.6,7 este algoritmo baseado no método de maximização de expectativa procurou se quaisquer limiares específicos existiam para covariadas mudando no valor específico e selecionar modelo baseado usando termos lineares, quadric, ou cúbicos. For example, linear splines allow estimation of the relationship between y and x as a piecewise linear function, which is a function composed of straight lines. Um segmento linear representa a função para valores de x abaixo de x0, outro segmento linear lida com valores entre x0 E x1, e assim por diante. Estes pontos de corte são chamados de nós. Após a seleção de uma variável de curva melhor adaptada para coeficientes de regressão logística, foi determinada a posição do nó, que corresponde ao diâmetro aneurisma limiar para o risco de ruptura. A razão de probabilidade prevista (ou) de ruptura em cada diâmetro aneurisma foi plotada. Todos os testes estatísticos foram de 2 lados, e valores P de <0,05 foram considerados como indicando significância estatística. O método Bonferroni foi usado para ajustar os valores de Pval em vários testes para análises univariadas. A análise estatística foi realizada com a PASW Statistics 20 software (SPSS, Chicago, IL) e STATA version 12 (StataCorp LP, College Station, TX). O estudo foi aprovado por um comitê de revisão institucional, e os sujeitos deram consentimento informado.

os resultados

a Tabela 1 resume os perfis dos doentes no momento da medição do diâmetro aórtico. Em relação ao status de falso lúmen, 26,4% tinha uma patente de falso lúmen, 40,3% tinha trombose parcial, e 33,3% tinha trombose completa. A localização do diâmetro máximo da aorta foi a aorta descendente em 534 doentes (93.5%) e a aorta toracoabdominal em 37 doentes (6, 5%).

houve 250 doentes na fase de dissecação subaguda (15-90 dias) e 321 doentes na fase de dissecação crónica (>90 dias). No momento da medição do diâmetro aórtico, uma β-adrenérgicos bloqueio agente foi administrado em 71.0% dos pacientes, bloqueador de cálcio em 72.8%, bloqueador do receptor da angiotensina na de 49,2%, inibidor da enzima conversora de 12.8%, e α-adrenérgicos bloqueio de agente em 13,9%, respectivamente.

Diâmetro aórtico basal

houve 187 doentes com diâmetro aórtico máximo 3, 5 a 3, 9 cm, 149 doentes com 4, 0 a 4.4 cm, 90 doentes com 4, 5 a 4, 9 cm, 59 doentes com 5, 0 a 5, 4 cm, 32 doentes com 5, 5 a 5, 9 cm, 34 doentes com 6, 0 a 6, 4 cm e 20 doentes com ≥6, 5 cm. Os diâmetros da aorta máxima média e mediana foram de 4, 5±0, 9 e 4, 3 cm (limites de 3, 5–9, 5 cm).

detalhes dos casos de ruptura da aorta

31 doentes com ruptura da aorta. A média e a mediana diâmetros de ruptura da aorta foram de 5,6±0,8% e 5,6 cm (limites, de 3,6 8,0 cm), com média e mediana de Yale valores de índice de 3,6±0,7 e 3.5 (limites, 2.3–5.0). Ocorreu ruptura aberta em 16 doentes e ruptura contida em 15 doentes. O estado do doente no momento da ruptura foi o seguinte: perda de consciência (n=16, 51, 6%), choque vital (n=14, 45, 2%), e paragem cardiopulmonar (n=11, 35, 5%). Vinte pacientes foram submetidos a uma operação de emergência. Quinze doentes (48, 4%) morreram de ruptura da aorta.

relação entre diâmetro aórtico e ruptura

a figura 1A mostra a incidência cumulativa de ruptura em função do diâmetro aórtico máximo. A incidência de ruptura aumenta com maior diâmetro aórtico. Para diâmetros aórticos de 3.5 3,9, 4.0 4.4, 4.5 a 4.9, 5.0 a 5.4, 5.5 a 5.9, e de 6,0 a 6,4 cm, a incidência de ruptura foi 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, e 28,6%, respectivamente. A figura 1B mostra a relação entre o diâmetro da aorta e o risco de ruptura. Após a seleção da função de curva mais bem equipada, a função de curva linear de 2 graus de liberdade com o nó em um diâmetro aneurisma de 5,0 cm foi selecionada (P<0.0001). Traçámos o OR para ruptura com um diâmetro aneurisma de 4,5 cm como valor de referência utilizando a função linear spline (figura 1C). Esta análise revelou que o risco de ruptura aumentou drasticamente em um aneurysmal diâmetro de 5,0 cm (OU, 7.4; 95% de intervalo de confiança, 2.8–19.8), com um gradual aumento no risco de ruptura com o aumento da aneurysmal diâmetro (Tabela 2).

a análise do Factor de risco de ruptura aórtica

as tabelas 3 mostram a análise do factor de risco para todas as rupturas e para rupturas <5, 5 cm de acordo com as características do doente e a fase de dissecação aórtica na imagem CT. Nenhum medicamento oral foi encontrado para ser indicadores significativos de ruptura aórtica. A tabela 4 mostra a análise multivariada dos fatores de risco para todas as rupturas e para rupturas de <5, 5 cm. Os fatores de risco para todas as rupturas foram ausência de hipertensão (ou, 4.5), insuficiência cardíaca crônica (ou, 15.4), fase de dissecação crônica (ou, 7.9), e índice Yale (ou, 4.4). Os fatores de risco para rupturas de <5,5 cm foram fase de dissecação crônica (ou, 8.4) e índice Yale (ou, 10.9).

a relação entre ruptura e tempo a partir da dissecção aórtica inicial

Figura 2 mostra a incidência de ruptura de acordo com o tempo a partir da dissecção aórtica inicial.

durante a fase de dissecação subaguda (15-90 dias), a incidência de ruptura foi de 0, 8%. Durante a fase crónica de dissecação (91 dias a 6 meses), a incidência de ruptura aumentou para 17, 2%. Após 6 meses, a incidência de ruptura tendeu a aumentar com o aumento do tempo a partir da dissecção inicial.

Análise de Subgrupo

a Comparação Entre o Grupo Com Dissecção Aórtica Estendendo-se até a Aorta Torácica Descendente e o Grupo Com Dissecção Aórtica Estendendo-se até a Aorta Toracoabdominal

Pacientes com dissecção aórtica estendendo-se até a aorta descendente foram significativamente mais propensos a apresentar-se com rupturas de pequeno diâmetro (<5,5 cm) que foram pacientes com dissecção aórtica estendendo-se até a aorta tóraco-abdominal (Tabela 5). Em doentes com trombose parcial do falso lúmen, aorta com dissecção que se estendia até à aorta descendente tinha mais probabilidade de ruptura do que aorta com dissecção que se estendia até à aorta toracoabdominal.

Comparação Entre o Tipo A e Tipo B, Dissecção Aórtica

não houve diferenças significativas entre os 2 grupos em número com ruptura de <5,5 cm, estado de falsa luz, a extensão da dissecção da aorta, ou comorbidades (Tabela 6).

discussão

para determinar os critérios apropriados para a intervenção cirúrgica e tipo de terapia cirúrgica, é importante entender a história natural de dissecção aórtica crônica não tratada. De acordo com a lei de Laplace, é amplamente considerado que a tensão da parede aórtica é muito dependente do diâmetro da aorta. As diretrizes atuais da American College of Cardiology / American Heart Association recomendam reparação aórtica cirúrgica ou Intervencionista para pacientes com dissecção crônica, particularmente se estiver associada a uma doença do tecido conjuntivo sem doença comorbida significativa e um diâmetro aórtico descendente superior a 5,5 cm ou demonstrando rápida expansão (>5 mm/y).1,5,8-10

existem alguns estudos da história natural e indicações cirúrgicas de aneurismas assintomáticos arterioscleróticos da aorta descendente e da aorta toracoabdominal. Coady et al9 relataram que a intervenção cirúrgica em pacientes com uma aorta ascendente de ≥5, 5 cm de diâmetro e uma aorta descendente de ≥6, 5 cm irá prevenir a maioria das rupturas e dissecções. Uma série de casos recente relatou que mesmo entre os pacientes com diâmetros aórticos de 5, 0 cm, 5, 5% tinham eventos definitivos e 8, 0% tinham possíveis eventos aórticos em 1 ano. Por conseguinte, deve considerar-se a redução do limiar de intervenção, especialmente se forem viáveis abordagens Endovasculares menos invasivas.11

no entanto, existem dados limitados de História natural sobre a dissecção crónica da aorta descendente e da aorta toracoabdominal para apoiar os critérios clínicos para intervenção atempada. Elefteriades et al12 sugeriram que os doentes com dissecção aórtica crónica devem ser tratados quando a aorta atingir 6 cm de diâmetro, semelhante ao valor para o qual o tratamento é recomendado em doentes com aneurismas aórticos descendentes arterioscleróticos. No entanto, Crawford13 descobriu que em 23% dos pacientes apresentando ruptura de uma aorta descendente cronicamente dissecada, a aorta era de 5,0 a 6.0 cm de diâmetro. Da mesma forma, o Grupo Monte Sinai descobriu que o último diâmetro mediano antes da ruptura era de 5,4 cm (limites, 3,2–6,7 cm).14 no nosso estudo, os diâmetros médio e médio de aortas rompidas foram de 5, 6±0, 8 cm e 5, 6 cm (n=31; limites de 3, 6–8, 0 cm). Vinte e nove por cento dos doentes que apresentavam ruptura tinham diâmetros entre 5,0 e 5,5 cm. Além disso, o desenho do OR para ruptura com um diâmetro aneurisma de 4,5 cm como valor de referência, utilizando uma função linear de curva (figuras 1B e 1C), revelou que o risco de ruptura aumentou drasticamente com um diâmetro aneurisma de 5.0 cm (ou, 7.4; Tabela 2), com um aumento gradual do risco de ruptura com diâmetro aórtico máximo crescente.

a recent publication reported mortality rates of 4.7%-5.0% for elective open repair of the descending aorta and thoracoabdominal aorta.15,16 anterior, a meta-análise do risco operatório de aberta convencional da aorta toracoabdominal reparos na época atual, envolvendo 27 de estudos e 7833 cirúrgico de pacientes submetidos a abrir aorta toracoabdominal de reparo encontrou uma mediana de início da taxa de mortalidade de 5,1% (intervalo de 1,3%-10.3%) e taxas de danos neurológicos permanentes de <5% em circunstâncias electivas.Após comparação destes riscos cirúrgicos com os nossos resultados de ruptura aórtica, propomos que os doentes com dissecção crónica na aorta torácica descendente ou na aorta toracoabdominal com um diâmetro aórtico máximo de ≥5, 0 cm devem receber terapia cirúrgica preventiva.

Juvonen et al18 relataram que a idade, os sintomas, a doença pulmonar obstrutiva crónica, e os diâmetros da aorta descendente e da aorta toracoabdominal emergiram como factores de risco independentes de ruptura dos aneurismas da aorta descendente ou toracoabdominal. Em nosso estudo, a análise multivariada mostrou que os fatores de risco para todas as rupturas foram ausência de hipertensão, insuficiência cardíaca crônica, fase de dissecação crônica, e índice de Yale. Os fatores de risco para ruptura de aneurismas de <5, 5 cm foram fase de dissecação crônica e índice de Yale. Curiosamente, pacientes que não tinham história de hipertensão estavam em alto risco de ruptura do aneurisma em nosso estudo, embora se saiba que a hipertensão é um dos fatores de risco para ruptura da aorta. É possível que a parede aórtica de pacientes que desenvolvem Dissecção aórtica apesar de não terem hipertensão possa ser mais fraca do que a parede aórtica de pacientes com hipertensão. Ziganshin et al19 reported that they initiated a clinical program for rotine genetic testing of individuals for thoracic aortic aneurism and dissection by whole-exome sequencing (n=102, mean age 56.8 years; range: 13-83; 70 homens). Eles descobriram que variantes raras em genes atualmente conhecidos por causar aneurisma aórtico torácico e dissecção aórtica estavam presentes em 22,5% dos pacientes. Assim, consideramos que os pacientes que desenvolvem Dissecção aórtica apesar de não terem hipertensão podem ter algum tipo de mutações genéticas e precisam de um teste genético mesmo em pacientes idosos.

Davies et al5 reported that the aortic size index (Yale index), which takes into account both aortic diameter and body surface area, has been found to be a better predictor of adverse events than the maximal aortic diameter. Também descobrimos na análise multivariada que o Índice de Yale era um bom predictor de ruptura da aorta.

a incidência de ruptura de aneurismas com dissecção crónica a 91 dias a 6 meses da dissecção inicial foi elevada em comparação com a incidência de ruptura de aneurismas com dissecção subaguda (15-90 Dias; Figura 2). Estes resultados sugerem que este período (91 dias a 6 meses a partir da dissecação inicial) pode ser consistente com o período em que o nível de atividade do paciente se torna relativamente elevado, como durante o trabalho. Pensamos que os pacientes com dissecação aórtica devem ser acompanhados mais rigorosamente por 6 meses a partir do início da dissecação e que a definição de dissecação subaguda deve ser estendida de 15 dias para 6 meses.

a análise do subgrupo da comparação entre o grupo com dissecção aórtica estendendo-se à aorta descendente e com dissecção aórtica estendendo-se à aorta toracoabdominal mostrou que os pacientes no primeiro grupo eram mais propensos a apresentar rupturas de menor diâmetro do que os pacientes no segundo grupo. Assumimos que dissecções aórticas de curto alcance podem tender a romper porque não há capacidade de conter pressão aórtica. Portanto, recomendamos que a intervenção cirúrgica deve ser realizada mais cedo em pacientes com dissecção crônica estendendo-se para a aorta descendente do que em pacientes com dissecção crônica estendendo-se para a aorta toracoabdominal. Tsai et al3 relataram que nas observações do International Registry of Acute aortic Dissection, a trombose parcial do falso lúmen, em comparação com a patência completa, é um indicador independente significativo da mortalidade pós-descarga nestes doentes. Concordantemente, descobrimos que em pacientes com trombose parcial do falso lúmen, dissecções aórticas que se estendem até à aorta descendente tinham mais probabilidade de ruptura do que as dissecções aórticas que se estendem até à aorta toracoabdominal. Em contraste, a análise de subgrupo da comparação entre doentes com dissecções aórticas de tipo A e tipo B não revelou quaisquer diferenças significativas entre os 2 grupos.

Limitações

houve algumas limitações a este estudo. As análises de regressão logística foram limitadas pelo pequeno número de eventos. Nossas análises tiveram baixa potência para detectar efeitos moderados do fator de risco e, portanto, provavelmente gerou alta taxa de falsos negativos. Este tamanho limitado da amostra também não nos permitiu estratificar análises multivariáveis para Subgrupos detalhados, tais como dissecções crônicas do tipo A e do tipo B, e dissecções subagudas e crônicas. Esta pode ser alguma fonte de viés para a heterogeneidade clínica neste estudo. Este foi um estudo transversal, e o conjunto de dados representou a experiência de um único centro terciário. Assim, os dados foram sujeitos a enviesamento (entrada) por parte da comunidade. Este é o estudo transversal que focou no tamanho do aneurisma entre o caso de ruptura sem nenhuma informação prévia antes de chegar ao hospital e os casos não escrupulosos que foram identificados incidentalmente. A partir da natureza transversal do estudo, o viés prevalência-incidência pode existir, e não podemos fazer as inferências causais definidas entre o tamanho e o tamanho aneurisma. Para prever o risco de ruptura, o projeto ideal do estudo é o estudo de coorte prospectivo com tomografia computadorizada para todos os membros da coorte. No entanto, o aneurisma da aorta é relativamente raro em estudos baseados na população. Além disso, a indicação já certificada de tamanho >5, 5 cm não nos permitiu observar a história natural de pacientes com tamanho >5, 5 cm. Nestas circunstâncias, seleccionámos o estudo transversal como a segunda melhor escolha para as análises de risco. Estudo prospectivo futuro para doentes com menos de 5 cm, que não são actualmente necessárias indicações definitivas para a cirurgia. Estabelecemos o diagnóstico da síndrome de Marfan com base nos critérios revistos de Gand.Além disso, os doentes suspeitos de terem uma doença do tecido conjuntivo, tais como aqueles que apresentaram Dissecção aórtica com ≤50 anos de idade ou que tinham antecedentes familiares de dissecação aórtica, foram submetidos a testes genéticos. No entanto, ainda havia uma potencial inclusão de doentes com distúrbios do tecido conjuntivo.

conclusões

o diâmetro aórtico foi o principal factor relacionado com a ruptura aórtica na dissecção subaguda ou crónica aórtica da aorta torácica ou toracoabdominal descendente. O risco de ruptura da aorta começou a aumentar com um diâmetro da aorta ≥5, 0 cm. Recomendamos 5,0 cm como tamanho aceitável para ressecção electiva da dissecção subaguda ou aórtica crónica da aorta torácica ou toracoabdominal descendente.

notas