Influência do sexo sobre vascular cerebral diâmetros observados durante a ressonância magnética exame angiográfico do círculo de willis

SAÚDE HUMANA E ANIMAL

Influência do gênero na vascular cerebral diâmetros observados durante a ressonância magnética exame angiográfico do círculo de willis

Marco Antonio Stefani*; Luis Felipe Schneider; Antonio Carlos Huf Marrone; Antonio Generoso Severino

Departamento de Ciência Morfologica; Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Rua Sarmento Leite 500, 90050-170; Porto Alegre-RS-Brasil

ABSTRACT

o presente estudo avaliou as configurações calibres e anatômicas com base na análise de Ressonância Magnética (MRA), avaliando os territórios vasculares cerebrais e variações ligadas ao sexo. Uma amostra aleatória de 30 exames angiográficos em pacientes adultos de ambos os sexos foi obtida e componentes do círculo de Willis foram identificados. Os diâmetros do ramo foram medidos em um corte transversal de 5 mm da origem do vaso, em uma incidência frontal angiográfica típica. Para a análise estatística comparativa, os testes foram divididos nos grupos considerando o sexo e a idade dos pacientes. O círculo clássico de configuração de Willis foi observado em apenas 15 amostras (50%). Maiores calibres foram observados nas artérias da circulação posterior e a análise de regressão linear múltipla estabeleceu que o calibre da circulação posterior foi influenciado por uma variável independente relacionada ao gênero. Variações adicionais incluíram artérias comunicantes posteriores unilaterais e bilaterais fetais e hipoplásicas. Na artéria cerebral anterior (ACA), a presença de um acessório desenvolveu ACA, um ACA dando ramos para a porção distal dos dois hemisférios e um terceiro ACA mediana as variantes foram observadas. O gênero influenciou as variações nos diâmetros internos dos vasos de circulação posterior, com medições maiores em homens.

palavras-Chave: angiografias, ressonância magnética, variações anatômicas

INTRODUÇÃO

A surgir de novo não-invasiva do corpo humano técnicas de investigação permitiu a identificação e o estudo da circulação cerebral em indivíduos vivos. A ressonância magnética Nuclear (MR), em particular, contribuiu para este conhecimento, onde, após a avaliação destes exames, revelaram dados para além dos achados clássicos da anatomia, tais como padrões vasculares presentes em géneros e idades diferentes. O presente estudo analisou os calibres e as variações anatômicas com base nos resultados de MR de indivíduos sem doença vascular, comparando vários territórios vasculares e variações anatômicas.

materiais e métodos

foi efectuada uma amostragem aleatória de 30 exames por angiografia por ressonância magnética, tanto de adultos do sexo masculino como feminino. A fim de realizar os testes, um equipamento de 1,5 t MR e as imagens foram processadas por uma vantagem 3D Windows software® (GE Medical Systems)em uma estação de trabalho SUN ULTRA 1®. Embora os testes tenham sido escolhidos arbitrariamente a partir da base de dados do MR Service, apenas foram incluídos no estudo aqueles com relatórios radiológicos normais e normas técnicas adequadas. Os seguintes ramos e componentes do polígono Willis foram identificados: artéria carótida interna (ACI), artéria cerebral anterior (ACA), artéria cerebral posterior (ACP), artéria basilar, anterior membro da artéria (ACommA), artéria cerebral média (MCA), e posterior membro da artéria (PCommA).

o ACA (segmento A1 proximal), MCA (segmento M1 proximal), PCA (segmento P1, segmento pré-comunicante), e os diâmetros da artéria basilar foram medidos através de um corte transversal colocado a 5 mm da origem do vaso numa incidência frontal angiográfica típica. Isto foi escolhido para padronizar as medições obtidas e permitir uma reprodução mais aprofundada do estudo. A fim de melhor visualizar a artéria comunicante posterior (PCommA), cortes axiais finos foram feitos (1 mm) na região posterior do sifão carótida (Fig. 1).

para efeitos de análise estatística comparativa, os testes foram divididos em grupos, tendo em conta o sexo e a idade dos doentes. Dois especialistas cegaram e realizaram a avaliação de distribuições vasculares e calibres, e uma análise multivariada foi realizada para estudar diferentes variáveis que poderiam interferir com os resultados.

resultados

o grupo consistiu num número igual de homens e mulheres, com uma idade média de 45+/-3 anos. As diferenças de idade relacionadas com o sexo não foram tidas em conta. Calibres de ramo decorrentes do círculo de Willis (CW) são mostrados na Tabela 1.

os calibres analisados apresentaram uma distribuição normal. Não houve diferenças notáveis entre os ramos MCA, PCA e ACA em relação ao lado do hemisfério (p> 0,05). Durante a reconstrução de dois casos de padrão fetal com distribuição de CW, os segmentos não foram visualizados. No entanto, ainda era possível delineá-los como vasos individualizados em cortes axiais finos (1 mm) na região posterior do sifão carótida (Fig. 1).

conforme mostrado na Tabela 2, havia calibres maiores nas artérias masculinas da circulação posterior (artéria Basilar e PCA), com um p< 0, 001. Outra análise indicou que os ramos da circulação posterior também apresentavam diâmetros maiores nos indivíduos com mais de 40 anos (p< 0,05). No entanto, um estudo de regressão linear múltipla estabeleceu que o calibre da circulação posterior foi influenciado por uma variável independente relacionada com o sexo (p= 0,05).Foram encontrados cinco padrões vasculares da configuração do polígono de Willis, como demonstrado na Figura 2. O padrão clássico de distribuição de vasos no polígono foi mais consistente, como observado em 15 testes (50 %). Neste grupo, a artéria comunicante anterior era mais evidente como um vaso isolado em sete casos. Além disso, houve assimetria dos segmentos ACA em 15 casos e hipoplasia foi observada em dois usando os critérios sugeridos por (Zurada e Gielecki 2007).

Outras variações incluída a hipoplasia de um (quatro casos) ou ambos PCommA (dois casos) e a presença de unilateral (um caso) e bilaterais (três casos) fetal PCommA associada a uma clara hipoplasia do segmento proximal do PCA. A distribuição, comumente encontrada na artéria cerebral anterior, indicou a presença de dois ACAs correndo paralelamente ao genu do corpo caloso (20 casos), cada um dando ramos para o hemisfério ipsilateral (tipo clássico).

o estudo de distribuição anatómica dos ramos da ACA distal foi muito complexo e os resultados não foram consistentes em todos os casos. No entanto, existem algumas variações do ACA padrões de ramificação posterior à descoberta da artéria comunicante anterior, tais como a presença de um acessório desenvolvido ACA (dois casos), uma ACA dando ramos para a porção distal dos dois hemisférios (dois casos) e um terço mediano ACA, irrigando os dois hemisférios em um caso (Fig. 3).

em nove casos, a artéria callosomarginalis foi observada em apenas um hemisfério, e em três casos, estava presente em ambos os hemisférios. Em todas estas situações, os ramos da ACA distal cortical não podiam ser individualizados claramente, afetando assim o estudo destes vasos.

O mais freqüente padrão de ramificação da artéria cerebral média foi de bifurcação (16 à direita e 15 esquerda), seguido pelo trifurcation (sete à direita e três à esquerda), e a presença de um único MCA, sem ramos terminais (cinco à direita e três à esquerda). Num caso, foram observados quatro ramos resultantes do MCA (Fig. 4).

a configuração mais comum encontrada no sistema vertebrobasilar foi aquela em que o APC se originou da artéria basilar em uma forma simétrica (casos clássicos Tipo – 18). Como mencionado anteriormente, hipoplasia PCA proximal foi unilateral em um caso e bilateral em três (Fig. 5).

a artéria cerebelar superior tinha uma variedade de configurações, com o padrão anatômico clássico presente em 70% dos casos (21/30) (Fig.5). Houve Navios duplicados unilaterais em cinco casos e navios bilaterais em um. Em três casos, uma das artérias cerebelares superiores (SCA) originou-se do PCA proximal.

discussão

existem relatórios que descrevem a presença de um polígono Willis completo nos exames de MR em 34 a 42% dos casos (Milisavljevic et al. 1986; Macchi et al. 1996; krabbe-Hartkamp et al. 1998; He et al. 2007). As variações anatômicas mais comuns observadas foram a presença de uma artéria comunicante fetal posterior e hipoplasia do segmento proximal da ACA. Estas modificações não pareciam diferir em diferentes populações, embora pudessem ser mais regularmente associadas à presença de aneurismas cerebrais(Horikoshi et al. 2002). No geral, Mr angiography realiza uma reprodução confiável dos calibres dos vasos cerebrais e dos ramos do polígono Willis. Estes dados eram comparáveis aos obtidos através da angiografia computadorizada(Katz et al. 1995).

como mencionado acima, a configuração do círculo de Willis influencia o aspecto do segmento inicial do PCA. Devido à alta frequência das artérias comunicantes fetais posteriores, medições dos diâmetros iniciais do segmento PCA podem ser mal interpretadas. A medição padronizada da confluência do PCommA forneceu os diâmetros reais da parte distal do APC, E estes valores não variavam dos relatados na literatura. Também vale a pena mencionar aqui as diferenças de diâmetro no que diz respeito ao sexo, como também apontado em estudo anterior (Horikoshi et al. 2002).

o ramo MCA atravessa toda a extensão da ranhura lateral, distribuindo as garantias que fornecem uma grande extensão da face lateral de cada hemisfério. Corre paralelamente à asa óssea esfenóide, como o segmento M1; enquanto na parte lateral da fissura Sylviana, curva-se posterior e superiorly a fim de alcançar a ínsula, como o segmento M2. Esta partição pode originar um único tronco ou até quatro ramos. O MCA padrões observados no presente estudo foram semelhantes aos relatados na literatura, como a bifurcação estava presente em aproximadamente dois terços dos casos, seguido pela bifurcação em quase 30% dos vasos (Gibo et al. 1981; Umansky et al. 1984). Outras variações também podem ocorrer, tais como a presença de um tronco único de MCA sem os ramos erminais, a presença de um acessório MCA, a origem de um ramo precoce, ou uma ramificação treelike em mais de quatro ramos terminais na junção M1-M2 (Gibo et al. 1981; Umansky et al. 1984; Umansky et al. 1988).

O clássico observado calibres da artéria cerebral média variou de 2,4 4,6 mm (relatado meios de 3,0 a 3,9 mm) e foram obtidos com base nas medições de diâmetros externos dos vasos previamente injetado com a resina ou látex (Gibo et al. 1981; Gomes et al. 1984). No entanto, os calibres vasculares observados nos estudos angiográficos de MR foram ligeiramente mais curtos (média de 2,7 mm) em relação aos observados nos estudos anatômicos (krabbe-Hartkamp et al. 1998). Esta diferença mínima existiu provavelmente porque a angiografia do MR mediu o diâmetro interno do vaso excluindo a parede arterial. Artefatos inerentes à preparação de postmortem injeção vascular também devem ser levados em consideração, tais como a perda de vascular tônus muscular, o tipo de material injetado, o comportamento da substância injetada uma vez solidificado, e a quantidade de enchimento e pressão exercida durante a repleção vascular.

o ramo medial ACA – terminal do ICA – origina-se na região medial da fissura Sylviana, lateral ao quiasma óptico com várias disposições anatômicas (Jackowski et al. 1999; Stefani et al. 2000). Há discussões sobre se o AC deve ser chamado de artéria pericalosal no segmento distal para o ACommA (Lin et al. 1974; Perlmutter e Rothon 1978), ou somente após a emergência do ramo callosomarginal (CMA) (Snickers e Drake 1973).

em quase 80 % dos casos, havia dois ramos pós-comunicantes de igual Calibre, seguindo a artéria comunicante anterior, com várias variações anatômicas descritas no segmento distal do ACA (Ozaki et al. 1977; Perlmutter and Rothon 1978; Jackowski et al. 1999; Stefani et al. 2000). Estas variações foram bem identificadas anatomicamente (Stefani et al. 2000), embora nem sempre bem evidenciado na angiografia MR devido ao curso paralelo próximo dos dois anteriores na linha média.

semelhante ao MCA, observou – se pouca diferença entre os dados obtidos a partir dos diâmetros externos da ACA – após a bifurcação da ICA em preparações anatómicas-e os obtidos a partir da MRA (krabbe-Hartkamp et al. 1998). Achados anatômicos revelaram diâmetros médios ligeiramente maiores variando de 2,4 a 2,6 mm neste segmento (Perlmutter e Rothon 1978; Gomes et al. 1986; Stefani et al. 2000), contra uma média de 2,2 mm nos resultados da imagem.

as discussões sobre a definição de hipoplasia e assimetria dos vasos são muitas vezes baseadas no aspecto visual durante as operações ou exames angiográficos. A fim de classificar estes Termos, uma equação matemática foi proposta usando a relação percentual dos dois ramos como um coeficiente (Zurada e Gielecki 2007). De acordo com estes autores, coeficientes entre 10 e 40% seriam definidos como assimetria, enquanto >40% seriam definidos como hipoplasia de vasos. Para esta localização específica, outros autores propuseram um diâmetro de 0,3 para 1.0 mm como parâmetro para a hipoplasia (Perlmutter e Rothon 1978; Milenkovic 1981). Esta última definição pareceu mais útil em termos de prática clínica e neurocirúrgica, uma vez que estava ligada a circunstâncias clinicamente relevantes, como a associação com a presença de aneurismas ACommA. No presente estudo, observamos coeficientes superiores a 40% em 2 casos; no entanto, o menor diâmetro do vaso foi entre 1,5 e 2,0 mm nestes casos. O menor diâmetro encontrado (1,1 mm, em um caso) tinha um coeficiente do vaso de 27%, Como o vaso contra-lateral também era pequeno. Com base nestes números, esta equação pareceu inapropriada para as práticas clínicas ou radiológicas.

no presente estudo, o padrão clássico da conformação poligonal foi comumente observado, confirmando assim os achados anatômicos descritos na literatura. A identificação dos ramos poligonais de Willis e suas variações anatômicas poderia ser feita através da angiografia MR, mas o mesmo não era aplicável com os ramos distais corticais. Embora a identificação de algumas variações anatômicas fosse possível através desta técnica, a justaposição e tortuosidade encontradas no ACA distal impediram uma imagem detalhada deste vaso. Além disso, a presença de galhos cruzados de AC (direcionados para o hemisfério contra-lateral) pode ser vista na MRA.

finalmente, ao comparar o presente estudo com os achados de espécimes anatômicos na literatura, não houve diferença entre as medidas de diâmetro interno e a variação padrão dos ramos dos vasos polígonos, corroborando assim a reprodutibilidade das medidas MRA. A frequência da variação anatômica também estava de acordo com as descritas na literatura que utilizaram preparações anatômicas. Além disso, o gênero influenciou as variações tanto do diâmetro interno do PCA quanto do BA, com medições maiores nos machos. Concluiu-se, portanto, que a angiografia MR poderia ser uma boa alternativa para o estudo anatômico da vascularização cerebral in vivo. Estudos angiográficos adicionais nos casos associados com as anormalidades podem fornecer uma definição mais Clínica e relevante do termo hipoplasia.Os autores agradecem a Alessandro Mazzola, ao Dr. Flávio Aesse e ao Dr. Claudio Pita Pinheiro pela sua ajuda na aquisição das imagens.

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