Laparoscópica assistida colonoscopia polipectomia: uma revisão

Introdução

adenomas Colorretais são precursores de adenocarcinoma invasivo e são definidos como de baixo ou de alto grau e neoplasia intra-epitelial. A colonoscopia é o padrão-ouro para a detecção de adenomas. A endoscopia revela tamanho e morfologia de pólipo, como plano, sessile ou pedunculado. A análise microscópica diferencia pólipos tubulares, villosos, tubulovílicos ou serrilhados. O tamanho da lesão, a morfologia tumoral e os achados histológicos estão correlacionados com a progressão para neoplasia intra-epitelial de alto grau ou carcinoma invasivo (1). A remoção de pólipos adenomatosos previne a transformação do adenoma em adenocarcinoma (2). A maioria dos pólipos encontrados na endoscopia são ressecados através de um laço de diatermia, a intervenção terapêutica mais comumente realizada na colonoscopia. A polipectomia endoscópica pode ser considerada insegura no estabelecimento de pólipos maiores ou em locais difíceis devido ao alto risco de perfuração, dificuldade em obter margens claras, ou risco de ressecção fragmentada com amostragem incompleta. Existe também um risco aumentado de recorrência e de mal diagnóstico histológico. Quando a polipectomia via endoscópio não for técnica ou segura, estes pacientes podem ser encaminhados para a ressecção do cólon. A ressecção colónica cirúrgica expõe o doente ao risco inerente de ressecção do cólon principal.

polipectomia colonoscópica assistida por laparoscopia (LACP) é uma alternativa bem descrita à colectomia parcial para ressecção de pólipos difíceis (3,4), mas a ressecção formal do cólon continua a ser o padrão de cuidados. A LACP é uma técnica híbrida que utiliza as características invasivas mínimas da endoscopia com a visualização superior e maleabilidade da laparoscopia. Há muitas vantagens do LACP. A laparoscopia fornece a capacidade de mobilizar o cólon, o que melhora o acesso ou posicionamento para a ressecção colonoscópica. A laparoscopia também facilita a inspeção completa das paredes colônicas para perfuração, bem como a capacidade de repará-las. A LACP permite a conversão a uma ressecção laparoscópica do cólon para lesões suspeitas de malignidade ou não passíveis de ressecção endoscópica. Esta é uma revisão da literatura sobre as indicações, técnicas, benefícios e desvantagens, e cuidados pós-operatórios, e complicações da LACP.

a indicação

a LACP é indicada para pólipos grandes, endoscopicamente inacessíveis ou sésseis que não podem ser submetidos a ressecção colonoscópica por meio de corte quente ou ressecção da mucosa endoscópica (EMR). Características de difícil pólipo morfologia incluem: pólipos sésseis >2 cm ou leiomiomas pólipos >3 cm; pólipos ocupando >1/3 do cólon luminal circunferência, e pólipos travessia 2 haustral dobras. As características da localização difícil do polip incluem:: pólipos peri-diverticulares, pólipos sobrepostos ou adjacentes à válvula ileocecal ou ao orifício do apêndice, pólipos rectais próximos da linha dentada e pólipos enrolados em torno de uma dobra (pólipos de concha) (5). A técnica laparoscópica facilita a polipectomia melhorando o posicionamento endoscópico através da mobilização e manipulação do cólon. Estas lesões difíceis, tradicionalmente, justificam uma consulta cirúrgica e uma colectomia parcial.

técnica

biopsias realizadas na colonoscopia pré-operatória inicial devem demonstrar patologia benigna a fim de prosseguir com a LACP. Os doentes com pólipos displásicos de alto grau não estão totalmente excluídos. Doentes com diagnóstico maligno conhecido não devem ser submetidos a LACP. A discrepância na patologia deve levar a uma revisão adicional do slide por um patologista para garantir o consenso. Se a colonoscopia pré-operatória inicial foi feita em uma instituição externa, o relatório completo deve incluir fotos do pólipo para revisão para garantir que o pólipo é aceitável para LACP (6) ou a endoscopia pode ser repetida. Um diagnóstico patológico pré-operatório de adenocarcinoma invasivo é uma contra-indicação absoluta à LACP.

uma discussão pré-operatória completa com o doente é crucial. Existe um risco de 15-35% de que o pólipo ressecado seja maligno, o que exigiria cirurgia adicional para uma ressecção oncológica. Será necessária uma vigilância endoscópica contínua de acompanhamento (7). Pode ser necessária uma reparação laparoscópica da parede intestinal para qualquer lesão endoscópica. Uma ressecção segmental do intestino pode ser necessária se a remoção endoscópica do pólipo não foi possível (7). A LACP apresenta um risco reduzido de recorrência em comparação com a ressecção endoscópica primária de lesões de tamanho equivalente devido a ressecção incompleta (6,7).

o doente deve ser submetido a uma preparação mecânica e antibiótica antes do procedimento (6,7). O paciente deve ser colocado em posição litotomia para facilitar a endoscopia. Deve ser realizada uma colonoscopia antes da inserção no Porto. Alguns pólipos inicialmente considerados irressecáveis podem ser passíveis de ressecção por polipectomia colonoscópica tradicional por várias razões (6,7). A colonoscopia pré-operatória permitirá a localização da lesão por Solução de indigotina. A insuflação com CO2 é preferível para minimizar o excesso de distensão intestinal e melhorar a visualização durante a laparoscopia, uma vez que o CO2 é absorvido pelo intestino 150 vezes mais rápido do que o ar ambiente (8).

uma vez que a lesão tenha sido localizada, o abdômen é então preparado e drapeado para permitir o posicionamento ideal da porta laparoscópica. Inicialmente, uma porta supraumbílica é colocada e o abdômen está insuflado. Portas assistentes são colocadas com base na localização das lesões. A mobilização de lesões do lado direito é facilitada por portas colocadas no quadrante superior esquerdo e inferior esquerdo, as lesões do lado esquerdo são mais facilmente mobilizadas usando portas do quadrante superior direito e inferior direito (6,7). A mobilização laparoscópica do cólon com divisão de ligações laterais, omais ou retroperitonais permite a visualização adequada e manipulação externa da parede intestinal. Uma vez que o intestino tenha sido adequadamente mobilizado, polipectomia endoscópica pode ser realizada usando polipectomia snare e técnicas de elevação salina. Um teste de fuga envolve a insuflação do cólon com CO2 com o colonoscópio e imersão do segmento intestinal sob a solução salina (9). Um teste de vazamento é frequentemente realizado antes da conclusão do procedimento para avaliar a lesão ou perfuração nos locais de biópsia e requer manipulação laparoscópica para visualização da superfície serosal da parede do cólon (6,7). O uso de pinça laparoscópica bulldog para obstruir o íleo terminal também tem sido mostrado para ajudar com a facilidade de realizar endoscopia. A proficiência na sutura laparoscópica é crucial para o sucesso com a LACP, uma vez que ao costurar a serosa pode ser necessário

o uso da LACP é limitado pela necessidade de anestesia geral e disponibilidade de salas de operação. Além disso, a LACP requer a participação de dois médicos para realizar endoscopia e laparoscopia simultaneamente (9).

cuidados pós-operatórios e complicações:

os doentes são admitidos no hospital para observação. No pós-operatório, a maioria dos pacientes são colocados em uma recuperação melhorada após a via cirúrgica, o que inclui a minimização de Narcóticos, mobilidade precoce e avanço precoce da dieta (10). Os pacientes devem cumprir critérios específicos antes da descarga, incluindo: tolerando uma dieta regular, dor controlada com medicamentos orais, e retorno da função intestinal (9-11). Nestes pequenos estudos, a duração média da estadia no hospital foi de 2 dias (9,11). A observação em um piso médico/cirúrgico é importante para a detecção precoce de complicações.A perfuração é a complicação mais grave da polipectomia. Os fatores de risco para a perfuração incluem pólipos grandes ou sésseis, localização do lado direito, tempo de eletrocauterização mais longo, pólipos maiores, e localização do lado direito. Os pólipos grandes ou sésseis são mais difíceis de ressecar e podem levar a biópsias de espessura total inadvertida (1,4,5). As taxas de perfuração são mais elevadas nos pólipos do lado direito devido à fina natureza murada do cólon direito. A biópsia a quente não é recomendada no cólon direito devido ao risco de perfuração retardada (5). A corrente preferida para o cautério é misturada com o corte sobre a coagulação (6). Outros fatores que contribuem para o risco de perfuração incluem o estresse mecânico do escopo, barotrauma, e a profundidade da ressecção de pólipo (1). Os doentes com perfuração apresentam frequentemente, em primeiro lugar, taquicardia, seguida de dor abdominal progredindo para peritonite, febre, incapacidade de tolerar uma dieta, distensão abdominal e outros sinais de sépsis (1,2). A monitorização da telemetria pode ser útil para a detecção precoce da taquicardia sinusal. A laparoscopia concomitante proporciona a capacidade de monitorar a serosa para lesões de espessura total e realizar reparos cirúrgicos imediatos, conforme necessário. Se houver alta suspeita de malignidade, a ressecção segmental pode ser realizada ao mesmo tempo (5,6,12).

devido às pequenas dimensões das amostras, as taxas de complicação da LACP não são consistentes. Lee et al. (7) não foram notificadas complicações na LACP, ao passo que Wilhelm et al. (13) a taxa de complicação foi de 4, 2%. A maioria das complicações relatadas foram menores, relatadas como: ileus pós-operatório, infecção no local cirúrgico, retenção urinária, seroma, atelectase, hematoma da ferida, e hemorragia por recto que requer reabertura (6,7,11). Pequenas quantidades de hematocezia podem ser vistas com polipectomia, mas os pacientes devem ser monitorados para a perda de sangue em curso ou anemia sintomática. Estas complicações podem ser vistas com colectomia laparoscópica.

discussão

LACP é uma alternativa segura às ressecções tradicionais do cólon e um método subutilizado de polipectomia para polipos benignos difíceis do cólon. A técnica foi descrita pela primeira vez em 1993 por Beck e colegas como uma alternativa à colectomia (3). Alguns pequenos estudos analisaram a eficácia da LACP (3,4,10,11). A polipectomia endoscópica depende da habilidade técnica e experiência do endoscopista. O encaminhamento de pacientes com pólipos difíceis para centros especializados pode aumentar a taxa de sucesso da ressecção colonoscópica. Devido ao maior risco de perfuração no cólon direito de parede fina ou sangramento de lesões de base ampla, muitos endoscopistas são susceptíveis de ser menos agressivos com pólipos grandes e sésseis no ceco ou cólon direito. Laparoscopia por si só não é suficiente para localizar pequenos pólipos ou fornecer verificação intraluminal da excisão completa. Tatuar o pólipo com indigo carmine pode ajudar na localização, mas esta técnica nem sempre é precisa ou confiável (2). Tatuagem excessiva pode dificultar a visualização e identificação. A taxa de conversão da LACP para a ressecção do cólon foi relatada em qualquer lugar de 3-26% devido a lesões suspeitas e dificuldades técnicas (7,12).

foi notificado na literatura um amplo intervalo de taxas de complicações por tentativa de LACP, provavelmente devido a pequenas amostras de doentes. Lee et al. (7) não foram notificadas complicações, enquanto que Wilhelm et al. (13) a taxa de complicação foi de 4, 2%. A maioria das complicações relatadas foram menores. Num estudo que comparou a colectomia para pólipos benignos e malignos, a taxa global de complicação para a colectomia padrão realizada para o tratamento de pólipos complexos benignos foi de 46% (1). Pólipos difíceis foram definidos como pólipos sésseis e pedunculados maiores que 2 cm. O tamanho superior a 3 cm é um fator de risco importante para sangramento ou perfuração durante a polipectomia e são considerados os mais desafiadores (14,15). A dimensão mediana notificada do polip na série LACP foi de 2-4 cm (7,12). O risco de câncer em um pólipo maior que 2 cm foi relatado como sendo tão elevado quanto 35% a 50% (16). A literatura LACP relata apenas 10-15% dos grandes pólipos colônicos do câncer do Porto (17-20). Há uma ampla gama na taxa relatada de malignidade identificada na patologia final para pólipos considerados benignos pré-operatórios, variando de 1,6% por Lee et al. (7) a 11% por Wilhelm et al. (13). Isto destaca a importância da seleção adequada do paciente, incluindo uma avaliação completa do fator de risco de câncer colorectal, é crucial para a realização de LACP com sucesso, uma vez que o risco subjacente de malignidade é elevado em pólipos complexos/difíceis (Tabela 1).

Tabela 1 Comparação de estudos anteriores da LACP
tabela completa

actualmente, existe apenas um ensaio de controlo Aleatório (11) que compara hemicolectomia direita laparoscópica com LACP. Lascarides et al. relate que ambas as técnicas têm taxas de complicação semelhantes, mas LOS foi mais curto após LACP; no entanto, apenas pólipos do lado direito foram incluídos no estudo. Embora bem concebido, este foi um pequeno estudo com 17 doentes em cada braço de tratamento (11). Outra limitação é que foi realizada em uma única instituição. A maioria dos estudos que descrevem ou investigam esta técnica são estudos de caso ou séries de casos que demonstram resultados excelentes (3,4,7,9). Testes de Controle grandes, prospectivos e aleatórios serão necessários para determinar a superioridade desta técnica sobre a ressecção tradicional do cólon em polipos difíceis do cólon.

a preocupação com a recorrência após polipectomia colonoscópica de rotina de pólipos difíceis levou a abordagens mais agressivas, tais como LACP ou EMR. As taxas de recorrência relatadas para pólipos de qualquer tamanho removidos apenas pela colonoscopia foram relatadas como sendo tão altas quanto 33-40% (21,22). Em particular, Binmoeller et al. (17) relatou uma taxa de recorrência de 16% para remoção endoscópica de pólipos maiores que 3 cm. Estudos relataram uma taxa de recorrência tão baixa quanto 3,3% para os pólipos removidos por LACP (12).

LACP fornece uma técnica híbrida complementar que combina as dosagens de laparoscopia e endoscopia para uma técnica cirúrgica minimamente invasiva com bons resultados que reduz a taxa de ressecção de prováveis lesões benignas. Em caso de suspeita de malignidade, deve efectuar-se uma ressecção oncológica segmental. Tal como acontece com a polipectomia colonoscópica tradicional, deve ser realizada uma colectomia parcial se a patologia final revelar malignidade. Esta técnica é subutilizada; no entanto, grandes, multicêntricos, ensaios de controle aleatorizados prospectivos serão necessários para demonstrar superioridade ou, pelo menos, não inferioridade quando comparado com o padrão de cuidados.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.Declaração Ética :os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Gestão endoscópica de adenomas colorectais. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. combinou Procedimentos de Cirurgia Endoscópica laparoscópica para cirurgia Colorectal. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck de, Karulf RE. Polipectomia endoscópica assistida por laparoscopia. Dis Colon Rectum 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, Díaz-e JA, Abrego D, et al. Polipectomia colonoscópica assistida por laparoscopia. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis o, Basford P, et al. Gestão de pólipos difíceis: técnicas e armadilhas. Ann Gastroenterol 2013; 26:114-21. Garrett KA, Lee SW. Cirurgia endoscópica e laparoscópica combinada. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 140-5.
6. Lee MK, Chen F, Esraiilian E, et al. Cirurgia endoscópica e laparoscópica combinada pode ser uma alternativa à ressecção intestinal para o gerenciamento de pólipos do cólon não Removíveis por colonoscopia padrão. Surg Endosc 2013; 27: 2082-6.
7. Solouki a, Khalaj a, Pazouki A. cirurgia laparoscópica endoscópica combinada (CELS): Uma Mini Revisão. J Minim Invasive Surg Sci 2017; 6:e57142.
8. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Ressecção Laparo-endoscópica para pólipos colorectais extensos e inacessíveis: um procedimento viável e seguro. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
9. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Recuperação melhorada após cirurgia em uma única unidade de Oncologia Cirúrgica de alto Volume: detalhes importam. Surg Res Prat 2016; 2016: 6830260.
10. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoscopia da colectomia direita vs polipectomia colonoscópica assistida por laparoscopia para pólipos endoscópicos não ressecáveis: um ensaio controlado aleatorizado. Colorrectal Dis 2016; 18: 1050-6.
11. Crawford AB, Yang i, Wu RC, et al. Artigo dinâmico: cirurgia endoscópica-laparoscópica combinada para pólipos colónicos complexos: resultados pós-operatórios e demonstração em vídeo de 3 técnicas operativas fundamentais. Dis Colon Rectum 2015; 58: 363-9.
12. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Ressecções laparoscópicas e endoscópicas combinadas de pólipos colorectais: experiência de 10 anos e seguimento. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
13. Brigic a, Cahill RA, Bassett P, et al. Um estudo prospectivo, controlado com casos, dos resultados a curto prazo após hemicolectomia para polipos benignos comparados com pólipos coloniais malignos. Colorrectal Dis 2014; 16:179-85.
14. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. Complex colon polypectomy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6:375-82.
15. Bullard KM, Rothenberger DA. Cólon, recto e ânus. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Os princípios da cirurgia de Schwartz. 8th edition. New York:McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
16. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Excisão endoscópica de pólipos colorectais gigantes. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
17. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Pólipos colorectais grandes: gestão endoscópica e taxa de malignidade. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
18. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR de grandes pólipos colorrectais sésseis. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
19. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Ressecção endoscópica de grandes pólipos colónicos: até onde podemos ir? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 131-5.
20. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Grupo De Estudo De Vigilância Da Polip. Preditores de recorrência de polip colorectal após a primeira polipectomia em ambientes de prática privada: um estudo co-hort. PLoS One 2012; 7: e50990.
21. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Factores associados ao risco de recorrência de adenoma no cólon distal e proximal. Digestão 2013; 87: 141-6.