LMWH em Câncer Relacionados com o TEV (COÁGULO de Estudo)
20 de setembro de 2018
LMWH em Câncer Relacionados com o TEV (COÁGULO de Estudo)
plano de Fundo: o tromboembolismo Venoso (TEV) ocorre com freqüência em pacientes com câncer. O tratamento neste grupo envolve uma série de desafios, incluindo uma maior taxa de recorrência de trombose e um maior risco de hemorragia. Com base neste estudo, a terapêutica padrão em 2018 para TEV sintomática e assintomática é com heparina de baixo peso molecular (HMWH). Antes de 2003, os doentes foram tratados com varfarina após Ligação quer com a HMF não fraccionada quer com a HMF. Esta abordagem requer monitorização frequente devido a níveis imprevisíveis de anticoagulação associados a Interacções medicamentosas, desnutrição e vómitos. Devido a estas questões, o tratamento com LMWH isoladamente pode ser tanto mais eficaz como preferido pelos doentes.
artigo: Lee AYY et al. Heparina de baixo peso molecular versus cumarina na prevenção de tromboembolismo venoso recorrente em doentes com cancro. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
questão clínica: Qual é a taxa de DTV recorrente em doentes com cancro tratados com dalteparina (LMWH) em comparação com um antagonista oral da vitamina K (varfarina ou acenocumarol)?
População: pacientes Adultos com câncer ativo (diagnóstico dentro de 6 meses, tratamento nos últimos 6 meses ou recorrente ou metastática do câncer) e recém-diagnosticados TEV (sintomático proximal (bezerro de veias excluídos) TVP ou PE ou ambos)
Resultados:
- Primário: Objetivamente, documentado, sintomática recorrente TEV dentro de 6 meses a
- Secundário: Clinicamente visível sangramento (maiores de sangramento e hemorragia)
Intervenção: Dalteparina 200 UI/kg (máximo de 18.000 UI) Q24 X 1 mês depois com 75-83% do total de dose X 5 meses
Controle: Dalteparina 200 UI/kg (máximo de 18.000 UI) Q24 junto com varfarina ou acenocoumarol (antagonista da vitamina K). A dalteparina foi descontinuada após um mínimo de 5 dias e uma vez INR > 2, 0 durante dois dias consecutivos
Design: estudo aleatorizado, aberto
: Pacientes com basal ou de células escamosas-carcinoma de células, de peso < 40 kg, ECOG desempenho pontuação de 3 ou 4, já recebeu heparina por mais de 48 horas depois, já em anticoagulação oral, sangramento sério dentro das últimas 2 semanas, contagem de plaquetas < 75.000, de contra-indicação à heparina, contra-indicação ao meio de contraste, nível de creatinina > três vezes o limite superior, gravidez ou não pôde retornar para acompanhamento.Resultados Primários:
- 1303 os pacientes inicialmente critérios de inclusão
- 439 pacientes atendidos em um ou mais critérios de exclusão
- 864 pacientes, em última análise, elegíveis e 676 prestado consentimento, por escrito,
- 676 pacientes randomizados
- Dalteparina: n = 338
- Anticoagulação Oral: n = 338
- 2 pacientes em cada braço excluídos após a randomização por não ter uma qualificação VTE
Conclusões Críticas:
pontos Fortes:
- Pede um clinicamente importante, centradas no paciente pergunta
- Multicêntrico, multinacional de estudo, o que aumenta a validade externa
- Robusto seguir com chamadas de telefone a cada duas semanas, mais vistos na clínica de uma semana, um, três, e seis meses após a randomização
- características de linha de Base foram semelhantes entre os grupos
- TEV Recorrente tinha de ser objetivamente documentado
- Todos os potenciais eventos (recorrente VTE + sangramento) foram revisados pela central de adjudicação comissão, que estavam cegos para o tratamento de atribuição
Limitações:
- processo de Randomização não foi detalhado no manuscrito
- Claro se os pacientes foram incluídos consecutivamente ou não
- Provedores e pacientes não estavam cegos para o braço de tratamento que podem introduzir vieses
- A empresa farmacêutica financiou o estudo, mas não está claro a partir do manuscrito como envolvidos estavam no projeto ou processo de tomada de decisão
Discussão:
- 20/53 VTE na anticoagulante oral do grupo ocorreu quando o paciente do INR foi < 2.0 demonstrando tanto a importância de uma anticoagulação adequada como a dificuldade em permanecer no intervalo terapêutico
- inicialmente, pode parecer que tomar um anticoagulante oral seria preferível às injecções, mas a conformidade não foi pior no grupo da LMWH. Isto provavelmente reflecte a inconveniência de testes frequentes, alterações na dieta, etc., com antagonistas da vitamina K
conclusões dos autores:”Em doentes com cancro e tromboembolismo venoso agudo, a dalteparina foi mais eficaz do que um anticoagulante oral na redução do risco de tromboembolismo recorrente sem aumentar o risco de hemorragia.”
nossas conclusões: concordamos com as conclusões dos autores. A dalteparina parece ser pelo menos tão boa e provavelmente melhor do que os antagonistas orais da vitamina K para a prevenção de DTV recorrente em doentes com cancro activo. Uma metodologia mais clara e cega tornaria este estudo mais poderoso.
potencial de impacto na prática actual: neste caso, o impacto já é claro. O estudo do coágulo levou a uma mudança de paradigma no tratamento de DTV associada ao câncer. A prática padrão para a última década tem sido o tratamento com LMWH, embora isso agora está mudando com o advento do NOACs.
conclusão Clínica: as LMWHs como a dalteparina devem ser consideradas tratamento de primeira linha em DTV associada ao cancro.
- Lee AYY et al. Heparina de baixo peso molecular versus cumarina na prevenção de tromboembolismo venoso recorrente em doentes com cancro. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter): @srrezaie)
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