Maligno Condróide Syringoma: Um relato de Dois Casos com uma Sarcomatous Mesenquimais do Componente

Resumo

Maligno condróide syringoma (MCS; malignant tumor misto) é uma neoplasia rara, normalmente decorrentes nas extremidades e tronco. Estamos relatando dois casos únicos de MCS, um ocorrendo no couro cabeludo de um homem de 78 anos e o outro no porta-bagagens de uma mulher de 72 anos. Ambos os tumores apresentavam componentes epiteliais malignos e mesenquimais malignos. Este último foi representado por liposarcoma no primeiro caso. Os componentes malignos do segundo tumor eram o carcinoma espinocelular (SCC) e o osteosarcoma. A origem de um siringoma condroid benigno pré-existente foi claramente evidente em ambas as neoplasias. A presença de componentes mesencimais malignos heterólogos, no entanto, não é até agora relatada no contexto de MCS, enquanto um componente de CSC de células do fuso é excepcionalmente raro. Os dois casos aqui apresentados destacam um espectro morfológico expandido de MCS, com resultante desfiguração dos limites entre MCS e carcinossarcoma cutâneo.

© 2019 O(s) Autor Publicado por S. Karger AG, Basileia

Introdução

Condróide syringoma, também conhecido como misto benigno tumor de pele, geralmente se manifesta como um assintomáticos dérmico ou subcutâneo nódulo na região da cabeça e pescoço . O seu homólogo maligno, denominado condroide syringoma maligno (MCS); tumor misto maligno) é um neoplasma raro que tipicamente ocorre nas extremidades ou tronco, e exibe um pouco de predileção feminina . O tumor carece de características clínicas distintas e o diagnóstico é feito com base nas suas características patológicas . MCS é um neoplasma potencialmente agressivo com propensão para se repetir após uma excisão cirúrgica inadequada . Foram relatadas invasões de tecidos circundantes e disseminação para locais distantes . Aqui relatamos nossa experiência com 2 casos de MCS contendo um componente mesenchymal sarcomatoso, e mostrando origem em associação com um tumor benigno misturado da pele.

Case Report

Case 1

a 78-year-old black male presented with a long-standing history of a fungating scalp mass involving the parieto-occipital region. Não foram realizados estudos pré-operatórios de imagiologia. O tumor foi excisado com uma ampla margem cirúrgica. Recebeu-se uma elipse cutânea orientada de 2, 8 × 2, 2 cm com uma profundidade subcutânea de 1, 0 cm. No centro estava uma massa ulcerada de 4,0 × 3,6 × 1,2 cm. Exame histopatológico (Fig. 1) revelou um neoplasma Maligno não encapsulado composto por células epiteliais malignas embutidas num estroma maligno. A epiderme sobrevoada foi ulcerada. Não havia continuidade demonstrável entre o neoplasma e a epiderme. As células epiteliais malignas formaram ninhos irregulares, dutos, glândulas e cordas anastomosantes. Alguns destes ninhos mostraram diferenciação escamosa. As células epiteliais eram epitelióides com citoplasma eosinofílico abundante e núcleos centrais. Os núcleos eram marcadamente pleomórficos e hipercromáticos, com contornos nucleares irregulares. A atividade mitótica foi intensa dentro do componente epitelial. O estroma maligno era heterogéneo, compreendendo predominantemente material mixóide dentro do qual as células neoplásicas estavam incorporadas. Estas células mostraram um pleomorfismo marcado, bem como citoplasma eosinofílico, núcleos hipercromáticos irregulares e multinucleação ocasional. Várias mitoses foram identificadas. Em algumas áreas o estroma tinha uma aparência condromixóide. Focos de diferenciação lipossarcoma inequívoca eram discerníveis, o último compreendendo lipoblastos vacuolados com núcleos escalopados e hipercromáticos. Não foi observada invasão espacial linfovascular nem infiltração perineural. O tumor foi fortemente positivo para a proteína S100 nos focos lipossarcomatosos e apresentou coloração positiva mais fraca no componente mioepitelial. O componente mesenquimal maligno foi negativo para o CAM5. 2 e para o antigénio carcinoembryónico (CEA), ambos positivos no siringoma condroid benigno. Presente dentro da derme adjacente à proliferação neoplásica maligna acima mencionada e distintamente separado desta última foi um tumor benigno misto da pele. O doente estava clinicamente bem no momento da sua última visita de acompanhamento 6 meses após a cirurgia, sem evidência de recorrência local ou doença metastática.

caso 2

uma mulher africana de 72 anos apresentou uma massa dura e móvel na parte lateral da coxa por “muitos anos.”A lesão tinha, no entanto, mostrado um aumento progressivo ao longo de um período de 2 anos antes da excisão. A amostra ressecada consistia de uma elipse de pele com tecido subcutâneo subjacente. Centrado na derme profunda e envolvendo a subcútida, havia um grande tumor em forma de um haltere com um diâmetro máximo de 8 cm. Havia uma continuidade demonstrável com um protuberante de 2 cm de diâmetro nodular na derme superior. No seccionamento, a massa apresentava uma superfície de corte cinzento-branco brilhante com focos císticos e hemorrágicos ocasionais(Fig. 2). O exame microscópico revelou um tumor hepático bifásico profundo e maligno sem continuidade com a epiderme sobrenadante. Havia extensas áreas de necrose. Uma amostragem completa declarou um tumor benigno e misto da pele, com lobulos de estroma condromixóide e Ilhas sólidas de cartilagem citologicamente branda separadas por um componente epitelial constituído por estruturas ductais banais, cordões epiteliais anastomosantes e quistos cheios de queratina de diâmetro variável, forrados por epitélio escamoso. Foram observados diversos focos de calcificação distrófica durante todo o processo. O osso benigno foi encontrado noutras secções. Verificou-se que um componente maligno, predominantemente de células do fuso, se originou directamente do componente epitelial benigno. Este componente epitelial maligno compreendia Ilhas sólidas e fascículos de células epitelioidais marcadamente pleomórficas com núcleos hipercromáticos e um índice mitótico elevado. Os fascículos das células spindled malignas mostraram continuidade direta com os elementos epiteliais escamosos benignos, que mostraram atipia progressiva e transição para um carcinoma de células do fuso. Noutros locais, os cordões anastomosantes de células malignas envolveram costuras de osteóide eosinofílico homogéneo e não mineralizado. O antigénio da membrana epitelial (EMA) e as manchas imunohistoquímicas da CEA realçaram a presença de estruturas ductais benignas no componente do siringoma condróide benigno. Foi também demonstrada uma população de proteínas S100 e de células imunoreativas do mioepitelial do músculo liso. O componente maligno demonstrou imunodontinuação focal com anticorpos contra EMA e citoqueratina (MNF116, AE1/AE3 e 34ßE12), incluindo as células espindadas e as células pleomórficas arredondadas associadas ao material osteóide. Estas células, no entanto, não mancharam com anticorpos à actina específica do músculo e à actina muscular lisa negativa. A invasão de estruturas vasculares, espaços linfáticos ou nervos não foi evidente. O paciente foi perdido para acompanhamento após ter tido alta do hospital.

discussão

MCS é um neoplasma adnexal cutâneo maligno muito raro e diz-se que representa apenas 0, 01% de todos os tumores primários da pele . A maioria dos casos registados na literatura médica Inglesa tem sido sob a forma de relatórios de casos individuais . Os Termos sinónimos incluem tumor misto maligno da pele , tumor misto maligno cutâneo, siringoma condróide metastizado e siringoma condróide agressivo . Os casos de “tumor misto atípico da pele” podem talvez representar exemplos adicionais de MCS . O tumor tipicamente ocorre como um nódulo de crescimento rápido nas extremidades proximalmente ou distalmente e no membro superior ou inferior . Outros locais relatados incluem a região sacral e a área da cabeça e pescoço, incluindo o couro cabeludo, face e meato acústico externo . O tumor parece ser mais prevalente entre as fêmeas. A apresentação habitual é na quarta década de vida . A faixa etária, no entanto, é ampla com o paciente registrado mais jovem com 14 anos e os mais velhos 86 anos no momento do diagnóstico . O tamanho do tumor é variável, com algumas neoplasias documentadas atingindo um diâmetro de até 8 cm, semelhante ao caso 2 no presente relatório .

embora a presença de um siringoma condroid benigno associado facilite um diagnóstico irrefutável de MCS, um componente benigno é apenas raramente observado . A maioria dos casos, portanto, parecem surgir de novo, com alterações anaplásticas prováveis ocorrendo no início da evolução do neoplasma . É, no entanto, concebível que um componente benigno precursor possa ser superado pela proliferação maligna em alguns casos. Em ocasiões raras, um tumor misto benigno primário pode sofrer transformação para um MCS após um intervalo de muitos anos, com metástases subsequentes .Os tumores mistos benignos da pele podem apresentar uma grande variedade de potenciais alterações metaplásicas no que respeita aos seus componentes epiteliais, mioepiteliais e/ou estromais . Ambos os casos de MCS aqui apresentados surgiram em associação com um tumor benigno e benigno da pele, consistindo de ductos interligados, de dupla camada, embutidos em uma matriz condromixóide ou fibromixóide. Estruturas císticas derivadas de queratina Banal eram particularmente proeminentes no caso 2. MCS é classicamente descrito como um tumor bifásico com um componente epitelial maligno misturado com um componente mesencimal condroid benigno . O componente epitelial maligno é caracterizado pelo aumento da celularidade, falta de coesão celular, ausência frequente de diferenciação glandular ou ductal, crescimento infiltrativo, necrose, pleomorfismo nuclear e aumento da actividade mitótica . Também foram relatados nódulos de satélite dérmicos e metaplasia óssea . Os MCS mostram um padrão de coloração imunohistoquímica semelhante aos seus homólogos benignos, com coloração positiva para citoqueratinas, CEA (no componente ductal) e proteína S100 nas áreas condróides . O diagnóstico diferencial histológico inclui outros neoplasmas adnexais malignos da pele , tais como cilíndroma maligno , porocarcinoma da eccrina , espiradenoma maligno da eccrina, quisto trichilemmal maligno proliferativo e carcinoma de pilomatrix .

até à data, a malignidade na MCS tem sido descrita exclusivamente em relação ao componente epitelial. O componente epitelial maligno no caso 1 compreendia um carcinoma indiferenciado. A ocorrência de um componente carcinomatoso maligno das células do fuso, tal como descrito no caso 2 do presente relatório, é um acontecimento excepcionalmente raro . O caso 2 também continha um componente mesencimal osteossarcomático. A referida combinação de características é até agora não relatada em MCS, como é o componente heterólogo lipossarcoma observado no caso 1. A presença de componentes epiteliais e mesenquimais malignos em nossos 2 casos, portanto, levanta a possibilidade de um carcinossarcoma cutâneo primário no diagnóstico diferencial. Um diagnóstico confiante de MCS, no entanto, foi possível com base na identificação de um fundo inequívoco de siringoma condroid benigno em ambas as neoplasias. Poderia, porém, argumentam que a nossa casos, podem, de fato, representam exemplos adicionais cutânea carcinosarcoma, como o referido termo tem sido aplicado a outros bifásico tumores malignos decorrentes de concerto com o pré-existente benigna anexiais neoplasias; estes incluem raros exemplos de eccrine porocarcinoma malignos cylindroma malignos spiradenoma e pilomatrical carcinosarcoma .

MCS tem um curso clínico imprevisível e um resultado variável, variando desde a morte 9 semanas após a cirurgia até a sobrevivência 12 anos após o diagnóstico inicial . Diz-se que o tumor tem uma taxa de 60% de metástase e mortalidade na ordem dos 25% . Alcançar amplas e claras margens cirúrgicas é o principal esteio do tratamento, com possível terapia de radiação pós-operatória . É imperativo um acompanhamento clínico cuidadoso a longo prazo da doença metastática . Os locais mais frequentes de metástases são linfonodos e pulmões . Também foram notificadas metástases ósseas e cerebrais .

em resumo, a MCS é um neoplasma raro, potencialmente agressivo. A escassez de séries de casos maiores explica a informação limitada relativa à incidência, ausência de critérios uniformes para a malignidade, incerteza quanto ao seu potencial metastático exacto e falta de protocolos de gestão normalizados. O espectro histomorfológico documentado é ampliado pela adição destes dois exemplos únicos de MCS.

agradecimentos

Eric Liebenberg é agradecido por sua assistência com a fotomicrografia.

Declaração de Ética

os autores não têm conflitos éticos para divulgar. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa humana (médico) da Universidade de Witwatersrand, uma vez que ambos os pacientes foram perdidos para acompanhamento. Nenhuma informação sobre a identidade dos pacientes foi usada no papel ou nas imagens. Não foram utilizados nomes ou identificadores reais.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

contribuições dos autores

todos os três autores contribuíram igualmente para este relatório de caso.

Autor de Contactos

Artigo / Detalhes da Publicação

de Acesso Aberto de Licença / Dose / Disclaimer

Este artigo está licenciado sob a Creative Commons Atribuição-uso não-comercial-NoDerivatives 4.0 Internacional (Licença CC BY-NC-ND). A utilização e distribuição para fins comerciais, bem como qualquer distribuição de material modificado, requer autorização por escrito. Dose Do Fármaco: Os autores e a editora têm feito todos os esforços para garantir que a seleção e dosagem de drogas estabelecidas neste texto estão de acordo com as recomendações e práticas atuais no momento da publicação. No entanto, tendo em conta a investigação em curso, as alterações nos regulamentos do governo e o fluxo constante de informações relacionadas com a terapia medicamentosa e as reações ao medicamento, o leitor é instado a verificar o Folheto Informativo de cada medicamento para quaisquer alterações nas indicações e dosagem e para Advertências e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um medicamento novo e / ou raramente empregado. Disclaimer: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são apenas os dos autores individuais e colaboradores e não dos editores e do(s) editor (es). A aparição de anúncios ou/e referências de produtos na publicação não é uma garantia, endosso, ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou de sua eficácia, qualidade ou segurança. O editor e o(s) editor (es) renunciam à responsabilidade por qualquer lesão a pessoas ou bens resultante de quaisquer idéias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.