Manejo da síndrome compartimental falhada
muito tem sido escrito sobre a síndrome compartimental aguda, e um tema recorrente em toda a literatura é que “o médico assistente nunca deve perder o diagnóstico.”Diagnóstico precoce e tratamento é um fator bem reconhecido que é integral para resultados ótimos após a síndrome do compartimento agudo. Infelizmente, muitos cirurgiões especializados em cuidados de trauma irão ver pacientes que apresentam síndrome compartimental falhada. Estes doentes podem ter tido sintomas em evolução lenta que persistiram mais tempo do que o cirurgião que os tratou estava ciente em retrospectiva, ou podem apresentar síndrome compartimental de corte claro. Nestas situações, os cirurgiões são confrontados com decisões de tratamento difíceis e conversas desconfortáveis com os pacientes.
existem várias razões pelas quais um doente pode aparecer com uma apresentação tardia da síndrome do compartimento agudo. Infelizmente, muitos cirurgiões são frequentemente acusados de negligência médica nestas situações. Alguns pacientes podem aparecer com um quadro clínico que não é claro e tem uma síndrome compartimental em evolução lenta. Os doentes com percepção de má tolerância à dor ou antecedentes de consumo excessivo de opióides podem apresentar uma síndrome compartimental aguda que pode ser difícil de diagnosticar. A falta de comunicação com o pessoal que não compreende os sinais alarmantes da síndrome compartimental pode também resultar num diagnóstico tardio e no subsequente tratamento da síndrome compartimental aguda.
por vezes, a síndrome compartimental pode ser difícil de diagnosticar, e os sinais e sintomas desta condição podem ser um pouco insensíveis . Ulmer realizou uma meta-análise de estudos clínicos de doentes com síndrome de compartimento e concluiu que ” o valor preditivo positivo dos achados clínicos foi de 11% a 15%, e a especificidade e o valor preditivo negativo foram de 97% a 98%.”Em resposta a estes achados, ele afirmou que” as características clínicas da síndrome compartimental são mais úteis pela sua ausência na exclusão do diagnóstico do que quando estão presentes na confirmação do diagnóstico.”Os cirurgiões podem muitas vezes descansar sobre esta verdade quando suspeitam que o paciente está em risco de síndrome compartimental, mas ainda não desenvolveu totalmente a condição. Podemos afirmar com mais segurança que” não está lá “do que podemos dizer”absolutamente está lá”.
infelizmente, relatos de alegações fechadas têm documentado casos de síndrome compartimental em que o cirurgião que tratou pareceu negligente ao abordar os sinais e sintomas crescentes manifestados pelo paciente. Embora haja certamente situações em que o reconhecimento tardio do diagnóstico pode possivelmente ser compreensível, alguns casos simplesmente parecem inexplicáveis. Cabe ao cirurgião de tratamento antecipar a síndrome do compartimento agudo e ser sensível quando sinais claros e sintomas presentes. O’Toole et al. demonstrou que mesmo Cirurgiões Ortopédicos altamente treinados no seu centro de trauma Nível I podem ter limiares significativamente diferentes no diagnóstico da síndrome compartimental. Reconhecendo que o diagnóstico pode não ser claro e que os atrasos no diagnóstico podem ocorrer mesmo em bons sistemas, devemos nos esforçar para tornar esta infeliz realidade tão rara quanto possível.
o sintoma característico associado à síndrome do compartimento agudo é ” dor fora de proporção.”Pacientes que estão sedados e intubados no suporte do ventilador, cabeça ferida com um baixo nível de GCS, ou paralisados da medula espinhal ou outra lesão podem ser incapazes de comunicar que eles têm dor grave, e a chance de perder o diagnóstico da síndrome compartimental aumenta significativamente nestas situações. Os cirurgiões devem comunicar com o pessoal para terem muito cuidado com a síndrome do compartimento agudo em pacientes “em risco” e estar atentos aos sinais desta condição. O exame clínico, a fim de incluir o aumento da pressão no compartimento após palpação, palidez e falta de pulsação, deve ser imediatamente comunicado ao cirurgião. Reconhecendo que a falta de pulsação e a palidez podem indicar que os danos no membro excederam a janela de salvamento, é ainda extremamente importante que esta constatação seja comunicada aos cirurgiões de tratamento, para que possam ser consideradas decisões de tratamento expeditas. Certamente, ninguém quer ouvir estes achados como a primeira comunicação de que uma síndrome compartimental está presente, mas o cirurgião deve considerar as melhores opções para o paciente, se este for o caso.
certos padrões de fracturas podem prevenir o cirurgião de que o doente tem uma maior probabilidade de desenvolver uma síndrome compartimental, e o cirurgião deve ter uma maior consciência destes factores no doente que é difícil de avaliar. Auld et al. verificou-se que as fracturas do antebraço do tipo C AO/OTA tinham mais probabilidades de desenvolver a síndrome do compartimento do que as fracturas do tipo A ou B. Este estudo afirma o adágio de que as extremidades com tipos de fracturas associadas a lesões com maior energia (tais como padrões cominutados) também sustentam um aumento da energia no componente do tecido mole, aumentando o risco subsequente de síndrome do compartimento agudo. Stark et al. mostrou que os deslocamentos das fracturas do Planalto tibial medial têm uma maior taxa de síndrome compartimental do que a fractura do Planalto tibial de Schatzker VI. Os cirurgiões ortopédicos devem estar muito vigilantes no tratamento de pacientes com padrões de lesões que são bem conhecidos por estarem associados à síndrome compartimental.
um padrão interessante de lesão é a síndrome do compartimento do pé associada a fracturas calcaneais graves. Alguns cirurgiões acreditam que o tratamento de síndromes do compartimento do pé pode de fato ser pior do que as sequelas da síndrome. Rosenthal et al. verificou-se que os doentes com síndrome compartimental na sua série de fracturas calcaneais tinham “arranhões nos dedos dos pés, perda permanente de função, dor persistente, atrofia muscular, contracura, verrugas dolorosas, fraqueza e perturbações sensoriais.”Eles descobriram que os pacientes com síndrome compartimental relataram resultados funcionais que foram significativamente piores do que aqueles sem síndrome compartimental e que as fraturas Sanders III e IV foram as mais propensas a desenvolver síndrome compartimental. A dor associada às fracturas calcaneais pode ser grave e o cirurgião deve estar ciente de que pode existir uma síndrome compartimental nestas situações. O cirurgião deve comunicar os riscos e benefícios da fasciotomia com o paciente e a família para que possam tomar uma decisão informada sobre o tratamento.
o aumento da pressão à palpação no compartimento é um método pobre e inconsistente para diagnosticar a síndrome do compartimento, mas esta manifestação pode ser um dos poucos indicadores clínicos deixados no doente insensado ou não comunicativo. Shuler e Dietz examinaram a exatidão da capacidade do residente em cirurgia ortopédica para estimar as pressões compartimentais através da palpação das extremidades afetadas. Eles descobriram que o valor preditivo positivo foi de 70%, e o valor preditivo negativo foi de 63%. Embora a palpação do Membro e a estimativa da pressão não seja um método ideal para diagnosticar a síndrome do compartimento, existem situações em que este sinal pode ser o melhor que temos. Garner et al. sugeriu que exames seriais da firmeza dos compartimentos podem ser mais sensíveis na avaliação da síndrome compartimental, e eles defenderam que este pode ser um teste útil em certas situações.
os avanços tecnológicos não forneceram métodos inovadores e fiáveis para detectar a síndrome do compartimento agudo. Shadgan descobriu que os estudos serológicos são ineficazes no diagnóstico desta condição. Eles descobriram que a creatinina quinase, mioglobina, e proteína de ligação de ácidos graxos estão elevados em pacientes feridos, bem como aqueles na síndrome do compartimento agudo, e estes testes são insensíveis a este respeito. Wieck et al. analisou a capacidade de uma sonda polarográfica para detectar a síndrome do compartimento medindo diferenças na pressão parcial do oxigênio em um modelo animal, mas isso não foi testado em pacientes humanos. Esta tecnologia pode ter aplicação clínica no futuro.
embora a maioria dos cirurgiões de trauma ortopédico concordem que o diagnóstico da síndrome do compartimento agudo deve ser baseado na apresentação clínica do doente, o uso de medições da pressão intracompartimental pode ser útil para avaliar o doente insensado ou obtunded. Collinge et al. realizou um levantamento da Associação de Trauma ortopédico e descobriu que estas afirmações são amplamente aceitas. A pressão intracompartamental pode ser considerada como parte da avaliação da síndrome compartimental, mas estas medições não devem ser consideradas isoladamente como o único ponto de decisão para as decisões de tratamento. As medidas de pressão intracompartimental são muitas vezes desnecessárias no paciente acordado e alerta, mas podem fornecer informações valiosas em pacientes que não podem avaliar a sua dor e interagir ativamente com o cirurgião no que diz respeito à tomada de decisões.Foi demonstrado que os cateteres de pressão de enchimento com
, que fornecem uma medição constante da pressão no compartimento, não são eficazes no diagnóstico exacto da síndrome do compartimento agudo. Harris et al. verificou-se que 18% dos seus doentes com cateteres internos tinham um Δp registado inferior a 30 mm Hg. Nenhum destes doentes manifestou síndrome compartimental e nenhum foi tratado com fasciotomia. A incidência global da síndrome do compartimento agudo no seu estudo foi de 2, 5%, e a realização de fasciotomia baseada apenas em medições de pressão aumentadas notificadas teria sido ilindicada. Igualmente, Prayson et al. verificou-se no seu estudo que 84% dos doentes tinham uma medição Δp inferior a 30 mm Hg e que 58% dos doentes tinham pelo menos uma medição inferior a 20 mm Hg. Nenhum dos doentes no seu estudo desenvolveu uma síndrome compartimental. Ho et al. mediu a pressão nos quatro compartimentos da perna no início da cirurgia e imediatamente após a formação de espuma na tíbia. Descobriram que 23% dos doentes tinham ΔP < 30 mm Hg, mas nenhum deles manifestou sinais clínicos da síndrome compartimental nem necessitou de fasciotomia.
Há situações em que um cirurgião pode aceitar um paciente em transferência que desenvolveu uma síndrome de compartimento, enquanto em trânsito ou, ainda, aos cuidados do médico de encaminhamento. Isso pode ser extremamente desafiador uma vez que o cirurgião muitas vezes não tem boas informações sobre quando a síndrome do compartimento começou e quanto tempo o paciente tem estado na condição atual. Isto é especialmente desafiador no paciente não comunicativo ou insensado. O cirurgião tem o dilema de ter que prever o futuro sem o benefício de informações significativas sobre o que aconteceu. Nestas situações, é fundamental que o cirurgião se comunique com o paciente e a família a respeito das questões em questão e dos riscos de todas as vias de decisão.É necessária vigilância consistente ,uma vez que o reconhecimento de uma síndrome do compartimento em desenvolvimento é fundamental na realização de fasciotomia dentro do intervalo de tempo aceitável. Na era das restrições ao horário de trabalho dos residentes e da proliferação de prestadores de serviços de nível médio, é compreensível como os erros de comunicação podem aumentar a probabilidade de um diagnóstico atrasado da síndrome compartimental. Garner et al. descreva um algoritmo que possa melhorar a comunicação nas Equipas de tratamento, diminuindo assim o risco de falta de uma síndrome compartimental. O seu primeiro passo foi identificar os doentes “em risco” e assegurar que todos os membros da equipa de tratamento estavam cientes da preocupação com a síndrome compartimental. O segundo passo foi para o residente de chamada ou provedor de nível médio para realizar verificações no compartimento do paciente a cada 2-4 horas, e esta pessoa foi encarregado de comunicar os resultados para a equipe. A “verificação do compartimento” consistiu na avaliação subjetiva da dor, revendo os requisitos analgésicos desde a última verificação e avaliando a plenitude do compartimento por palpação, trecho passivo dos músculos, e um exame neurológico e pulso completo.
tratamento
Cirurgia Ortopédica ensina-se aos residentes que a síndrome compartimental deve ser tratada com fasciotomia. Esta é uma das poucas declarações” sempre ” na cirurgia, e a violação desta regra é reivindicada para resultar em lesão significativa. A literatura sugere, no entanto, que este adágio pode não se aplicar em casos de ausência ou atraso no tratamento da síndrome compartimental. A literatura disponível sobre a síndrome do compartimento perdido consiste em relatórios de casos retrospectivos ou séries, e ensaios aleatórios prospectivos seriam eticamente inconcebíveis. No entanto, a literatura disponível sugere que, em certas situações, uma síndrome do compartimento em falta que evoluiu para além da fase de lesão aguda pode ser tratada de forma não operacional em certos doentes.
o cirurgião deve tentar estabelecer quanto tempo a isquemia está presente e quanto dano se presume estar presente no compartimento. Esta determinação é um processo extremamente desafiador, e ninguém pode determinar consistentemente o resultado clínico nestes casos. No entanto, um entendimento de quanto tempo a lesão isquêmica tem ocorrido é muito importante para determinar se a fasciotomia pode evitar danos adicionais ou se esse mesmo procedimento vai começar o processo para amputação do membro. Muitas vezes, é impossível determinar claramente o tempo de isquemia, e o cirurgião deve tomar a melhor decisão possível com base em dados limitados e imperfeitos.
Glass et al. realizou uma revisão sistemática da literatura limitada sobre a falta de síndrome do compartimento inferior. Identificaram nove estudos que incluíram 57 doentes com síndrome compartimental em falta. Eles classificaram esses estudos como” baixa “ou” muito baixa ” qualidade. Todos, exceto um paciente destas séries relatadas, tiveram fasciotomia emergente, e a subsequente taxa de amputação foi alarmante. Eles resumiram que dos 63 membros dos 56 pacientes que foram tratados cirurgicamente, 21 amputações foram eventualmente necessárias, e dois pacientes morreram. Os autores descreveram a decisão de realizar a fasciotomia emergente em casos de síndrome compartimental falhada como um ato que “compromete o cirurgião a uma amputação caso a extensão da necrose muscular seja desfavorável.”
the same authors performed a retrospective review of missed compartment syndrome at their facility commenting that this is a ” rare and complex problem.”Eles encontraram dez casos de síndrome compartimental falhada resultante de apresentação tardia, erro clínico, ou consciência deprimida que mascarou os sintomas apresentados. Eles também tiveram maus resultados da Gestão cirúrgica dos primeiros seis casos, e anecdotalmente eles geriram os próximos quatro sem cirurgia. Todos estes quatro casos foram em indivíduos com síndrome compartimental que afetou um ou dois dos quatro compartimentos da perna. Todos estes quatro pacientes pareciam estar melhor do que os pacientes que tinham sido tratados com fasciotomia.
uma questão razoável é: “se há danos isquêmicos significativos no compartimento que levam à necrose, como pode o tratamento não-operatório ser uma opção para estes doentes?”Glass et al. afirmou que ” danos isquêmicos depende da magnitude da pressão, massa muscular e necessidades metabólicas, a duração do atraso não correlaciona linearmente com as sequelas patológicas observadas.”Os cirurgiões devem avaliar cuidadosamente o paciente e monitorizar os sinais de septicemia ou lesão renal devido à evolução da necrose nos compartimentos. Se houver preocupação de que a carga de danos isquêmicos esteja além do nível que pode levar a um resultado satisfatório sem cirurgia, o cirurgião deve realizar imediatamente fasciotomia e debridamento, entendendo que esta decisão pode levar à amputação.
os autores também afirmaram que a decisão de monitorizar a síndrome compartimental falhada em vez de fasciotomia só deve ser considerada na extremidade inferior. Eles defendem que a síndrome do compartimento em falta na extremidade superior deve ser tratada com cirurgia emergente. A síndrome do compartimento falhado na extremidade superior “representa uma entidade clínica diferente onde a preservação da função motora fina é de importância primordial.”
questões legais
infelizmente, a síndrome compartimental falhada ocorre, e é uma das principais causas de queixas de responsabilidade médica contra Cirurgiões Ortopédicos . Os cuidados com os pacientes devem ser sempre o centro de nossos esforços e atenção, mas não se pode ignorar a ameaça prevalente de Litígios de responsabilidade médica e o tremendo impacto que tem sobre os prestadores de cuidados médicos. Enquanto devemos nos esforçar para fazer sempre o que é melhor para os pacientes, uma consideração dos riscos medicolegais é apropriada.
Bhattacharyya e Vrahas examinaram 19 alegações fechadas em 16 doentes que processaram o seu médico alegando negligência no tratamento da síndrome do compartimento agudo. O médico foi vitorioso em 10 das 19 reivindicações, e todas as 3 das reivindicações que foram a julgamento foram encontradas em favor do médico. Não surpreendentemente, a comunicação médico-paciente pobre e o aumento do tempo para a fasciotomia mais provável resultou em um pagamento de indenização. Em seu estudo, eles descobriram que a fasciotomia em 8 horas após a apresentação dos sintomas resultou em uma defesa bem sucedida.
é vital que os cirurgiões ortopédicos documentem claramente as suas descobertas e os seus processos de pensamento no tratamento de doentes com suspeita de síndrome compartimental. Os advogados de defesa preferem notas claras que esclarecem que o cirurgião estava considerando a possibilidade de síndrome de compartimento agudo e seu trabalho para descartar ou excluir o diagnóstico. Enquanto essas notas podem também ser extremamente úteis para se comunicar com outros médicos e funcionários que cuidam do paciente, eles são extremamente valiosos em uma defesa de responsabilidade médica anos mais tarde.
resumo
uma síndrome do compartimento não tratado pode ser uma condição devastadora que pode causar perda de membros ou até mesmo de vida. Infelizmente, o diagnóstico da síndrome compartimental pode ser atrasado ou completamente perdido, e há estudos limitados na literatura que fornecem insight para decisões de tratamento. Em certos casos, a síndrome compartimental esquecida pode ser cuidadosamente monitorizada, fragmentando a extremidade inferior na posição funcional e observando a resposta metabólica e renal do doente à lesão. Se houver preocupação com necrose muscular significativa, fasciotomia e debridamento podem ser necessários,mas isso pode levar à amputação. Os cirurgiões devem esforçar-se por ser hipervigilantes para evitar a falta de uma síndrome compartimental nos seus pacientes.
