Miosite Clostridial (processos)

a miosite Clostridiana resulta de necrose muscular progressiva rápida da infecção com organismos clostridianos, muitas vezes com consequências fatais. A maioria dos casos equinos são secundários a injecções intramusculares ou como resultado da contaminação directa de feridas profundas com crescimento bacteriano num ambiente anaeróbico. A infecção resulta em inflamação local, muitas vezes com dor e inchaço, e pode evoluir para um estado de resposta inflamatória sistêmica (SIRs), com febre, depressão, taquicardia, progressiva toxemic choque, coagulação intravascular disseminada (DIC) e a morte. Muitas vezes há progressão rápida, e mesmo com terapia precoce e agressiva, em casos graves, um prognóstico guardado a pobre deve ser dado. Edema maligno ,miosite clostridiana / celulite/fascista e gangrena gasosa são um contínuo de condições devido à infecção das subcútis, fáscia e / ou músculo. Há muitas vezes necrose do tecido fulminante, com desintegração do tecido e exsudação serosanguínea com bolhas de gás ou gás livre causada por infecção com organismos clostridianos produtores de gás anaeróbico.

sinais clínicos

em casos peragudos, os animais podem ser encontrados reclusos ou mortos. Inchaços musculares dolorosos, muitas vezes com crepitos podem ser sentidos. A pele pode inicialmente ser quente e inflamada, mas torna-se progressivamente fria e insensível. Se ocorrer toxemia sistémica, o cavalo ficará profundamente deprimido e mostrará sinais de SIRs (taquicardia, taquipneia, febre e leucocitose ou leucopenia). A extensão da necrose tecidular e do edema circundante pode ser observada Ultra-sonograficamente. Uma distinção entre edema e celulite às vezes pode ser difícil. Edema é caracteristicamente localizado no tecido subcutâneo, disseca ao longo dos planos do tecido, é anecóico, e localizado na aparência. A celulite geralmente aparece como um espessamento ecogênico e homogêneo dos tecidos subcutâneos, também dissecando ao longo dos planos dos tecidos. Às vezes os bolsos hipoecóicos são vistos em uma área de celulite, mas as locações normalmente não são vistas. Em infecções anaeróbias, é frequentemente observada a sombra do gás.

aspiração de fluido não-coagulante, malodoroso (com ou sem gás) é típico. Os ácidos gordos voláteis são produzidos por muitos anaeróbios, incluindo Clostridium spp. Gram-stain pode fornecer um diagnóstico presuntivo de miosite clostridiana com a detecção de grandes varas Gram-positivas, com (“aparência de clipe de papel”) ou sem esporos. Também se recomenda cultura anaeróbica (e aeróbica). As alterações Clinicopatológicas não são específicas. As actividades das enzimas musculares são normalmente moderadamente elevadas, mas muitas vezes não na medida do esperado para o grau de mionecrose presente. As alterações típicas das condições tóxicas para a septicemia incluem leucocitose ou leucopenia, frequentemente com elevação da contagem de neutrófilos e concentração de fibrinogénio. Pode haver hiperproteinemia com um longo abcesso, mas mais tipicamente hipoproteinemia ocorre devido a perdas exudativas no tecido necrótico. Com o desenvolvimento de choque tóxico há hemoconcentração, azotemia e muitas vezes coagulopatias com trombocitopenia e DIC. Em ~ 1/3 dos casos, há anemia mediada auto-imune secundária à formação de antigénios contra os glóbulos vermelhos devido à reacção cruzada com antigénios clostridianos.

patógenos

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli e C. novyi, são os principais agentes patogénicos. São grandes varetas gram-positivas, anaeróbias obrigatórias que são onipresentes no solo e no ambiente. Eles também são Comensais da pele, cavidade oral e trato intestinal. A clostrídia forma esporos, o que permite ao organismo sobreviver até que a germinação e o crescimento possam ocorrer. A germinação dos esporos e o crescimento vegetativo ocorre em condições anaeróbias adequadas. Os organismos clostridianos libertam exotoxinas potentes. Alguns organismos libertam essas toxinas continuamente durante o crescimento do organismo, enquanto outros libertam a toxina durante a morte.

o tratamento

penicilina-G intravenosa (20.000 a 6. 000 UI/kg cada 2-4 H IV, depois numa dose reduzida durante várias semanas) é o tratamento historicamente recomendado para infecções clostridianas. Embora o tratamento com penicilina, com e sem fenestração cirúrgica, tenha resultado na sobrevivência, a mortalidade com gangrena gasosa é inaceitavelmente alta. Experimentalmente, a penicilina é uma má escolha antibiótica, sendo não curativa com recaída e morte frequentes. Num murine C. o modelo de gangrena do gás perfringe, clindamicina, metronidazol, rifampina e tetraciclina foram todos mais eficazes do que a penicilina, que tinha taxas de sobrevivência Não diferentes dos controlos não tratados. Inibidor da síntese proteica – antibióticos antimetabolitos tais como tetraciclina e cloranfenicol suprimiram a produção da toxina clostridiana, enquanto a produção da toxina alfa de C. perfringes continuou na presença de penicilina. Com base no tratamento de cerca de 30 casos (na Universidade do Estado de Ohio e na Universidade de Auburn), tetraciclina e metronidazol são agora os nossos tratamentos padrão para a miosite clostridiana, sendo barato, seguro e anedotalmente mais eficaz. Recomendamos actualmente a oxitetraciclina (6, 6 mg/kg IV, q 12-24h em 500 ml NaCl 0, 9%) e metronidazol (20 mg/kg PO q 6h, ou 15 mg/kg IV Q 6hrs). O custo diário é de ~ $ 16 / d, em comparação com $ 360 / d para 60,000 UI cada 4h de penicilina-g de potássio. Evidências anedóticas sugerem que esta terapia alternativa é segura e tão eficaz, se não mais do que a penicilina, e certamente mais econômica. A terapia antibiótica a longo prazo é essencial e os cavalos são descarregados com metronidazol e doxiciclina (20 mg/kg cada 12h) num total de cerca de 20 dias de terapia antibiótica.

fenestração de feridas

fenestração de regiões enfisematosas para permitir oxigenação do ambiente necrótico anaeróbico e drenagem de exsudados é geralmente recomendado. Se a viabilidade da pele se perder, pode ocorrer uma intensa lavoura da pele. Muitas vezes, as feridas dos membros resultam em inchaço maciço, com a perna inteira expandindo para 3 vezes o seu diâmetro normal. O inchaço massivo dos tecidos causa necrose de pressão e perda de fornecimento vascular para a pele sobrelexa, resultando em descamação da pele. Os diferenciais incluem celulite dos membros de staphylococcus. Com infecções do pescoço, edema fluido e, por vezes, a disseminação da infecção se espalha ventralmente resultando em edema peitoral, torácico e até mesmo membro. Se a cabeça é mantida baixa devido à dor no pescoço ou depressão edema grave da cabeça pode ocorrer frequentemente resultando em obstrução das vias aéreas. Traqueostomia pode ser necessária. A lavagem a frio ou a embalagem a frio do tecido circundante pode ajudar na resolução do edema.

Caso um: 2 anos Standardbred potranca

História

O potro foi o terceiro de cinco cavalos vacinados para a gripe e rhinopneumonitis na esquerda musculatura cervical de 5 dose do frasco pelo proprietário 5 dias de antecedência. No dia seguinte à vacinação, a cria estava deprimida e uma massa de 15 cm de diâmetro marcou o local da vacinação. O RDVM administrou flunixina, fenilbutazona e procaína penicilina-G (20 000 UI/kg de IM, cada 12 h para 4 d). O inchaço grave da cabeça causando a oclusão da passagem nasal ocorreu após 48 horas e a potra foi incapaz de levantar a cabeça. O RDVM inseriu um tubo nasofaríngeo e deu um anti-histamínico, DMSO em 5 LRS, gentamicina (6, 6 mg/kg IV, q 24 h para 2 d) toxóide tetânico e antitoxina (1500 UI IM). A cria comeu e bebeu até o dia da recomendação. O RDVM pensou que a tumefacção da cabeça se devia a uma reacção alérgica e, devido à sua gravidade, aconselhou a consulta com a possibilidade de eutanásia subsequente.

exame físico

a cria estava marcadamente deprimida. A cabeça tinha o dobro do tamanho normal. O inchaço do tecido ocultou a passagem nasal esquerda e obscureceu ambas as órbitas tornando o cavalo não-visual. A cria estava desorientada, movida relutantemente com a cabeça baixa e mostrou fraqueza (arrastar dos pés, balanço truncal e bater). A cor da membrana mucosa Oral (mmc) era cor-de-rosa escuro, com um tempo de enchimento normal de <2 segundos. O MMC vulval era cor-de-rosa normal. T = 100 ° F, HR = 42 bpm, RR = 42bpm. O pescoço ventral estava difusamente inchado, mas nenhuma dor focal ou crepito eram palpáveis.

avaliação e tratamento de casos

os problemas primários identificados foram: inchaço facial marcado com obstrução das vias aéreas, fraqueza, depressão, dor e antecedentes de inchaço do pescoço devido à vacinação por via intramuscular. O cavalo era sistemicamente estável com parâmetros vitais normais. O mmc oral hiperémico foi provavelmente devido a congestão venosa e obstrução linfática de inchaço facial. As causas de inchaço incluíram: celulite difusa ou miosite que se estende do local de vacinação, edema dependente do posicionamento da cabeça ou angioedema não relacionado.

a avaliação Ultrasonográfica Facial foi consistente com edema. A aspiração de fluido ultrassonograficamente imaginado a partir de um abcesso enfisematoso bem definido no local de vacinação dorsal A C3-C4 revelou exsudado serosanguíneo malodioso. Foi realizada coloração Gram e cultura aeróbica/anaeróbica. Com anestesia local, o abcesso foi cortado e foi colocado um dreno de Penrose. A cultura foi negativa, possivelmente devido à terapia antibiótica anterior. Embora o edema da cabeça foi grave, sinais vitais normais sugeriram toxemia mínima e, portanto, um melhor prognóstico.

para avaliar as vias aéreas superiores, foi realizada endoscopia. A cabeça foi elevada 50 cm e depois de uma visão de 20 segundos da faringe a virilha recuou para trás, dog-sat por um minuto, em seguida, colapsou em recumbência lateral. Os sinais vitais permaneceram normais, mas devido a edema nasal e faríngeo grave, foi realizada traqueostomia profilática. A cria permaneceu imóvel e hipo-sensível a estímulos audíveis e tácteis durante 2 horas. Os diferenciais que requereram exclusão foram vértebras cervicais fracturadas, osteomielite, meningite, aumento da pressão intracraniana (PCI), ou Duche tóxico agudo ou bacteriano devido a interrupção do abcesso.

a imobilidade da cria permitiu a recolha rápida de lumbosacrais no LCR para a citologia, que era normal. Não foi observada radiograficamente qualquer evidência de estenose do canal vertebral cervical, osteoartrite, osteomielite ou fractura, mas foi observado um segundo abcesso acima do C5-C6. A evidência externa deste abcesso não foi detectável, mas 500 ml de gás pungente e 200 ml de fluido serosanguíneo foram aspirados por orientação ultrassom antes da drenagem e colocação de mais dois Drenos de Penrose.

o CBC revelou uma leucocitose ligeira (11, 4 X 109 células/L; normal < 10, 6) com neutrófilos maduros e monocytose consistentes com infecção, inflamação ou um leucograma de stress. Elevação do fibrinogénio da proteína de fase aguda (985 mg/dL; normal < 422) e presença de linfócitos reactivos foram atribuídos aos abcessos mionecróticos.A rápida progressão dos sinais sistémicos e a formação de abcesso após injecção intramuscular, com identificação de varas Gram-positivas grandes que produzem gás, levam ao diagnóstico presumível de miosite clostridiana.

Oxitetraciclina (6, 6 mg/kg IV, q 24 h em 500 ml NaCl 0, 9%) e metronidazol (20 mg/kg PO q 6 h) foi iniciado. A Analgesia foi fornecida pelo butorfanol (0, 01 mg/kg IV q 4 h para 72 h) e fenilbutazona (2, 2 mg/kg IV depois PO, q 12 h).

a cria foi transportada para um estábulo fortemente acamado. A cabeça foi elevada 30° e a embalagem a frio horária foi realizada para reduzir o edema facial. A cria ficou sem resposta por mais duas horas, e de repente ela ficou de pé, bebeu água e procurou comida! O colapso e a imobilidade foi atribuída a dor intensa da compressão do segundo abcesso por elevação da cabeça durante a endoscopia.

excepto durante 30 minutos q 2h, a cabeça foi elevada amarrando o cavalo através de um haltere almofadado a um fio suspenso. No dia 2, 60% do edema tinha desaparecido. Os olhos eram visíveis com uma resposta normal da luz papilar, ameaça e sem absorção da córnea da mancha de fluoresceína. A potra ainda estava deprimida e se movia forte, mas foi claramente melhorada. A meningite foi considerada improvável uma vez que a citologia, a contagem de células e as proteínas do LCR estavam normais e a cultura foi subsequentemente negativa.

na tarde do segundo dia, apenas 10% do edema facial permaneceu. O tubo da traqueostomia foi removido. O pescoço foi avaliado por ecografia diariamente. A área de fenestração foi aquecida e as feridas foram lavadas com 1% de iodo de providone q 8 horas.

a filia foi tratada com oxitetraciclina e metronidazol durante uma semana no hospital, e depois teve alta com metronidazol e doxiciclina (10 mg/kg de PO, q 12h) durante 5d.

a filia recuperou sem incidentes e iniciou a formação após um mês.

levar para casa mensagem: é importante identificar e drenar todos os abcessos. Múltiplos abscessos podem existir, mas podem não ser externamente discerníveis. Ultra-sonografia e radiologia podem ser usados para identificar locações de fluido e gás. A identificação de varetas Gram-positivas grandes e a presença de gás pungente nos abcessos são altamente sugestivas de infecção clostridiana, permitindo uma terapia adequada antes dos resultados da cultura e sensibilidade. A ausência de sinais sistémicos, mesmo na presença de lesões tecidulares marcadas, proporciona um melhor prognóstico. Caso 2: Cavalo malhado de 4 anos.

história

flunixina Intramuscular meglumina tinha sido administrada sobre o ombro esquerdo 2 semanas antes, com subsequente desenvolvimento de abscesso. Recentemente, a letargia progressiva e a hematúria haviam se desenvolvido. O cavalo foi tratado com procaína-penicilina durante 4 dias antes da admissão.

procedimentos diagnósticos e Achados

o cavalo estava deprimido, com T = 101,5 ° F, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. O MMC era cor-de-rosa pálido com uma CRT < 2 S. A urina estava descolorada (castanha/vermelha). A análise à urina foi consistente com hemoglobinúria ou mioglobinúria. Não foram observados moldes, mas o USG = 1,014. O exame ultrassonográfico do ombro esquerdo revelou vários bolsões de fluido, um dos quais era grande o suficiente para drenar. A cultura do fluido revelou grandes varas Gram-positivas consistentes com espécies Clostridianas.

o CBC revelou anemia( PCV = 13%), leucocitose marcada (49, 6 x 109/L) com um deslocamento à esquerda (2, 5 x 109/ L de neutrófilos). A concentração de fibrinogénio foi ligeiramente elevada com 548 mg/dL. Bioquímicos no soro de avaliação revelou azotemia (creatinina = 4.7 mg/dL e BUN = 97 mg/dL), hiponatremia (128 mEq/L), hypochloremia (82 mEq/L), hyperglobulinemia (de 5,4 mg/dL), hiperbilirrubinemia (de 10,4 mg/dL) e aumento de atividades das enzimas hepáticas (AST, ALP, GGT, SDH) e de enzimas musculares (CPK). O teste de Coomb foi negativo. Foi feita uma correspondência cruzada com dois dadores de sangue. O maior cruzamento foi compatível, o menor foi incompatível.

a avaliação dos resultados laboratoriais

os neutrófilos com desvio esquerdo, hiperfibrinogenemia e hiperproteinemia foram consistentes com o abcesso observado. A anemia foi provavelmente mediada imune devido à formação de anticorpos contra os antigénios de superfície dos glóbulos vermelhos. A anemia hemolítica auto-imune é uma complicação rara notificada secundária à estimulação antigénica de Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. infecções virais e parasitárias, bem como secundárias à neoplasia ou indução de fármacos. A hemólise resultante levou à hemoglobinúria. Pigmentos urinários podem levar a danos renais, causando obstrução do túbulo renal e redução do fluxo sanguíneo renal. A azotemia com isostenúria confirma danos renais com diminuição da capacidade de concentração tubular. A bilirrubina elevada foi devida a hemólise.

tratamento

transfusão de sangue total (6 litros), dexametasona (20 mg IV cada 24h durante 9 dias), SRS a 2 x manutenção (120 ml/kg/d durante 3 dias, depois 60 ml/kg/d durante 1 d), oxitetraciclina (6.Foram administrados 6 mg/kg IV, cada 12h em 250 ml NaCl 0, 9% x 9 d) e metronidazol (20 mg / kg PO cada 6 H x 8d).

o cavalo respondeu à terapêutica com PCV aumentando para 22% após transfusão e resolução da pigmentúria e azotemia após Fluidoterapia intravenosa. Ocorreu um segundo episódio de hemólise após 6 dias de hospitalização (soro hemolisado, urina vermelha, frequência cardíaca elevada e azotemia-creatinina = 2, 8 mg/dL). Foram necessários fluidos intravenosos durante 24 horas. O cavalo foi descarregado ao cuidado do RDVM em doxiciclina (10 mg/kg PO q 12h x 7 d) e dexametasona (20 mg PO q 24h x 5d). O hematócrito foi de 18% e a leucocitose foi lentamente resolvida (22, 3 x 109/L). O prognóstico ainda foi guardado devido ao risco de novos episódios de hemólise e danos renais.

levar para casa mensagem: a anemia hemolítica autoimune é uma complicação rara de Clostridium spp. infeccao. Processo 3: Filly Standardbred de 2 anos

história

a filly foi referida para edema grave e inchaço das regiões cervical e da cabeça, após injecções intramusculares de flunixina meglumina e fenilbutazona quatro dias antes.

avaliação e tratamento de casos

o inchaço grave da cabeça resultou em edema nasal grave, e a filia apresentou-se em dificuldade respiratória, requerendo traqueostomia imediata. O exame de ultra-som não revelou abcessos discretos, e ambas as veias jugulares apareceram patentes, embora de profundidade a 10cm de fluido edema. Um aspirado deste fluido foi obtido para citologia, coloração de Gram e cultura. A celulite clostridiana era suspeita.

os resultados no sangue mostraram um aumento moderado dos neutrófilos de banda (0, 7 x 109/L) e aumento do fibrinogénio (798 mg/dL), indicando inflamação. A desidratação ligeira estava presente com azotemia ligeira e anomalias electrolíticas.

tratamento

apesar de não terem sido observadas bactérias no Gram-stain Clostridium spp. suspeita-se que a oxitetraciclina e o metronidazol foram administrados durante 4 dias. Foi necessário um cateter cefálico devido à inacessibilidade das veias jugular e ao risco de induzir flebite através do tecido infectado. A patência do cateter cefálico foi mantida com uma perfusão lenta de LRS. Foi também administrada fenilbutazona.

Cultura do aspirado do pescoço cresceu Staphylococcus aureus/intermedius, que era resistente à gentamicina, tetraciclina e tribrissen. Foi sensível à amikacina, ceftiofur, cloranfenicol, enrofloxacina e penicilina. Penicilina de potássio (20.000 UI/kg IV q 6h) e enrofloxacina (2.5 mg/kg IV cada 12h) foram administrados e o cavalo foi colocado sob os cuidados do veterinário que o indicou.

levar para casa mensagem

nem todos os casos de miosite/celulite fulminante são devidos a organismos clostridianos. Staphylococcus aureus pode produzir resultados clínicos semelhantes e terapias antibióticas podem ser muito diferentes. As manchas de Gram são muitas vezes úteis lado da parada, mas Cultura e sensibilidade devem ser sempre realizadas.