Modos menos invasivos para remover pedras nos rins e ureteres

nem todas as pedras requerem intervenção
nos Estados Unidos, 10 a 15% da população desenvolve uma pedra em algum momento de sua vida , e esse número está aumentando . Nem todos eles requerem intervenção ( Tabela 1 ).

em um paciente com sintomas de obstrução urinária ou sepse, a decisão de intervir é óbvia. As pedras que obstruem o fluxo de urina geralmente causam sintomas, devido à distensão do ureter, pelve renal ou cápsula renal, com um padrão relativamente previsível e característico de dor originada no flanco e frequentemente irradiando para a virilha, testículo ou lábios. Além disso. as pedras de estruvita (coraliformes) não tratadas, resultantes de uma infecção, podem levar à sepse que, em potencial, pode ser fatal.
no entanto, em pacientes com cálculos assintomáticos, a decisão pode não ser clara. Cerca de 32% daqueles que os têm desenvolvem sintomas nos próximos 2,5 anos, o que aumenta para 49% aos 5 anos . Dos que desenvolvem sintomas, metade exigirá um procedimento para remover o cálculo, enquanto o restante expulsará o cálculo agressor espontaneamente .

se mesmo um pequeno fragmento do cálculo permanecer no rim, após a cirurgia ou outra intervenção, um grande cálculo pode se formar novamente e, finalmente, deteriorar a função dessa unidade renal. Por esse motivo, a maioria das pedras nos rins deve ser tratada, ou pelo menos seguida, para detectar sinais de progressão, com estudos seriados de imagem.

atualmente, embora alguns pacientes sejam acompanhados com estudos radiológicos rim-ureter-bexiga, quase todos são submetidos a tomografia computadorizada, que tem as vantagens de delimitar claramente a localização e o tamanho do cálculo, e estabelecer a presença de cálculos ureterais pequenos e hidronefrose, bem como sua magnitude.

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se o paciente não apresentar sintomas refratários relacionados à obstrução e não houver sinais de infecção ou dano parenquimatoso, é razoável a observação com acompanhamento rigoroso. No entanto, infecção com obstrução do trato urinário, urosepsia, dor ou vômito intratável, lesão renal aguda, obstrução em um rim solitário ou transplantado, ou pedras que obstruem bilateralmente, são todas indicações para intervenção urgente. Além disso, por sua ocupação, alguns pacientes com cálculos assintomáticos devem ser submetidos a avaliação e tratamento. Exemplos disso são pilotos de companhias aéreas e soldados, nos quais um episódio de cólica renal intratável pode ser perigoso.

Cálculos em mulheres
as mulheres que estão grávidas ou em idade fértil, e têm um cálculo renal assintomático, não apresentam maior risco de crescimento do mesmo e, portanto, devem ser tratadas como qualquer outro paciente, exceto que para a obtenção de imagens deve-se utilizar a ultrassonografia, a fim de minimizar a exposição à radiação. A urina deve ser enviada para cultura. Entre 50 e 80% destas pacientes expelirão seus cálculos de forma espontânea com hidratação e analgesia .

uma nefrostomia percutânea e colocação de stents ureterais (stents) podem ser feitas, se for necessária uma intervenção, para expor a paciente à menor dose possível de anestesia ou radiação .

também foi demonstrado que a remoção ureteroscópica do cálculo em pacientes grávidas não causa complicações relacionadas à gravidez e envolve exposição fluoroscópica mínima .

embora a litotripsia tenha sido usada inadvertidamente em pacientes grávidas, seu uso rotineiro nessas mulheres ainda é contra-indicado .

terapia médica expulsiva
o manejo conservador, consistindo em hidratação oral ou intravenosa e analgesia, pode ser tentado em pacientes com cálculos renais cuja condição é estável. Tipicamente, a hidratação intravenosa é administrada a uma taxa de manutenção . A analgesia pode ser fornecida com antiinflamatórios não esteróides (AINES) e narcóticos, embora os AINES, em particular o cetorolaco, forneçam o melhor controle da dor .