Necessidade de Intervenções Terapêuticas específicas para Indivíduos com Paralisia Cerebral

Introdução

As deficiências de uma criança com Paralisia Cerebral, muitas vezes, levar a uma falta de movimento e a uma redução da neurais unidade sensório-motor caminhos que por sua vez pode afetar negativamente a aquisição de competências e o desenvolvimento dos circuitos neurais . De uma perspectiva ICF, é possível dizer que a paralisia Cerebral afeta o funcionamento de uma pessoa (incl. as estruturas do corpo), as funções do corpo (por exemplo, intelectual), as atividades (por exemplo, caminhar) e a participação (por exemplo, caminhar). o desporto) que, por sua vez, pode causar “deficiências”, tais como incapacidades, limitações de actividade e restrições de participação. Além disso, cada pessoa com Paralisia Cerebral vive num ambiente personalizado e, portanto, o seu contexto também contribui para determinar a sua independência, compreendendo factores pessoais e factores ambientais . As intervenções terapêuticas visam motivar o movimento e o desenvolvimento de circuitos neurais para aproveitar ao máximo o desenvolvimento de uma criança, melhorando as deficiências, minimizando as limitações de atividade e estimulando a participação.

no passado, a cirurgia ortopédica e a normalização dos movimentos foram os núcleos de intervenção, mas, mais recentemente, a medicação anti-espasticidade localizada e as intervenções destinadas à aprendizagem motora ganharam uma base de evidência maior e tornaram-se prática padrão. Embora as crianças com Paralisia Cerebral formem um grupo muito heterogéneo, parece que as intervenções motoras com os maiores efeitos contêm os temas comuns de movimento iniciado por crianças, modificação do ambiente/enriquecimento e formação específica de Tarefas . As abordagens motoras “de cima para baixo” tornaram-se mais recomendadas com intervenções que se centram na formação específica de tarefas em actividades de interesse e que nem sequer estão necessariamente relacionadas com deficiências subjacentes nas estruturas e funções do corpo . O papel de um prestador de cuidados de saúde deve ser o de projetar serviços que são baseados nas metas estabelecidas pelas famílias e agir como um recurso honesto de informação para a família, fornecendo tratamento individualizado e uma divulgação aberta sobre prognóstico. Ainda existe um fosso entre as recomendações e a prática clínica, com uma atenção considerável ainda orientada para a mudança de aspectos da criança (isto é, funções e estrutura do corpo), embora a evidência encoraje um foco de intervenção ecológica mais baseado na atividade .

o enfoque tradicional na correcção de deficiências físicas levou a muitos sistemas de saúde a apoiarem principalmente intervenções a nível da deficiência. Com uma mudança filosófica para melhorar a participação, a atividade e o ambiente como um objetivo final, as intervenções destinadas a esses níveis estão se tornando cada vez mais importantes. Esta página irá delinear o estado atual de evidência de intervenções de Paralisia Cerebral e, em seguida, brevemente introduzir as abordagens que visam melhorar a atividade e a função corporal que são reconhecidas como mais eficazes.

estado da evidência

tem sido relatado que 30-40% das intervenções que são comumente usadas não têm base de evidência relatada e outros 20% das intervenções fornecidas são ineficazes, desnecessárias ou mesmo prejudiciais . Uma visão geral das abordagens terapêuticas atuais para CP é apresentada na Figura 1, organizada por resultados e categorizada de acordo com a recomendação “faça-o”; “provavelmente faça-o”; provavelmente não faça ” e “não faça”.

Figura 1: Estado da evidência para intervenções de Paralisia Cerebral por resultados. A dimensão do círculo correlaciona-se com o volume de provas publicadas, as cores relacionam-se com a acção dos semáforos com as recomendações “faça-o”; “provavelmente faça-o”; provavelmente não o faça ” e “não o faça”. ES=estimulação elétrica; SEMLS=cirurgia de múltiplos níveis de evento único; EI=Intervenção Precoce; NDT=tratamento de desenvolvimento neurológico; SI=Integração Sensorial; SDR=rizotomia Dorsal seletiva; ITB=Baclofeno intratecal; CIMT=terapia de movimento induzida por constrangimento; AAC=aumentada & Comunicação Alternativa; CBT = terapia de comportamento cognitivo. Adaptado de Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N., … & Goldsmith, S. (2013). A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology, 55 (10), 885-910.

infelizmente existem fortes evidências apenas para intervenções destinadas às funções do corpo ICF ou níveis de atividade e não há intervenções com uma base de evidências muito forte para abordar a participação, meio ambiente ou fatores pessoais, embora estes tendem a ser prioridades filosóficas. Parece também que os efeitos positivos a nível das funções não se traduzem necessariamente “a montante” em actividades ou participação. Por outro lado, os efeitos a nível da actividade também não traduzem “a jusante” em estruturas corporais e níveis de funções .

Terapia ocupacional, fisioterapia e medicina são as disciplinas que englobam o maior número de intervenções que foram provadas eficazes para a paralisia Cerebral. Outras disciplinas como psicologia, patologia da fala, trabalho social e educação têm uma base de evidência menor ou inconclusiva. Isto deve-se, possivelmente, a um enfoque tradicional nas funções e incapacidades do corpo e a uma mudança recente para o meio ambiente, fatores pessoais e participação. No entanto, os trabalhadores deste último grupo podem aplicar provas de outros grupos de diagnóstico (por exemplo, formação bimanual) ou de investigação sobre outras populações que possam ser eficazes em paralisia Cerebral, bem como a falta de provas. Intervenções como terapia cognitivo-comportamental, intervenção precoce, treinamento de pais e terapia focada em solução todos têm boa qualidade de evidência em populações de paralisia não-Cerebral.

recentemente tem havido um aumento exponencial na investigação a ser realizada e estão a ser disponibilizadas provas cada vez mais rigorosas. No entanto, problemas com um monte de artigos publicados incluem baixa qualidade de desenhos, falhas metodológicas graves, má relevância e sensibilidade das medidas de resultados, dificuldades na montagem de grandes amostras homogêneas para intervenções de nicho. Por último, o equipamento especializado e a tecnologia de assistência foram sub-investigados. Os benefícios tendem a ser facilmente observáveis (e.g. a mobilidade), mas problemas como dispositivo de abandono, de falsas esperanças e esforços desnecessários permanecem neste campo como tecnologia assistiva especializada aparência (robótica, processos, dispositivos) pode elevar as expectativas de bons resultados e dar origem a um overinflated percepção de alta qualidade, o especialista em cuidados de saúde. No entanto, apesar das limitações e das recomendações clínicas relativamente fracas que podem ser dadas, os benefícios potenciais da intervenção motora precoce superam em muito o risco negligenciável de danos . Na secção seguinte desta página, serão brevemente introduzidas as intervenções mais eficazes nas actividades e funções do organismo. A tabela 1 está mostrando uma visão geral das intervenções mais eficazes que devem fazer parte dos cuidados padrão para indivíduos com Paralisia Cerebral.

intervenções que já não devem ser usadas

quando os clínicos querem ajudar as famílias e os indivíduos o melhor possível, é ilógico fornecer intervenções ineficazes e possivelmente dispendiosas. Algumas intervenções que foram consideradas eficazes foram provadas ineficazes e devem ser interrompidas dos cuidados com Paralisia Cerebral. Estas intervenções incluem terapia craniosacral, bracing da anca, oxigénio hiperbárico, terapia de desenvolvimento neurológico e integração sensorial.

De nota é especificamente o mais popular de desenvolvimento neurológico Abordagem (NDT), que buscava a redução do hiperreflexia reposicionando o membro no trecho proporcionando um local padrão de quebra de efeito imitando redução da espasticidade. Note-se que alguns terapeutas contemporâneos de NDT incluem abordagens de tratamento baseadas em evidências adicionais sob a bandeira NDT (por exemplo, abordagens centradas na família, Aprendizagem Motora, etc.). No entanto, estes efeitos locais observados não se traduzem em espasticidade centralmente dirigida a longo prazo. Não há evidências que sustentem a ideia de que a inibição de padrões de reflexo primitivos promove o desenvolvimento motor e, da mesma forma, abordagens ‘bottom-up’ tratando déficits motores subjacentes com o objetivo de “prepará-los” para a função têm decepcionantemente pouca transição para atividades funcionais.

a evidência de alta qualidade demonstra que a fundição é superior à NDT para a gestão da contratura; a toxina botulínica existe como uma alternativa altamente eficaz à NDT para a gestão do tom, uma vez que a NDT é ineficaz para esta indicação; e apesar de menos se saber se a NDT melhora a função, a evidência de alta qualidade indica que a formação funcional é superior à NDT para a melhoria da função. Por conseguinte, não existem circunstâncias em que nenhum dos objectivos da NDT possa ser alcançado através de um tratamento mais eficaz. Assim, com o fundamento de querer fazer o melhor para as crianças com Paralisia Cerebral, é difícil racionalizar um lugar contínuo para a NDT tradicional dentro dos cuidados clínicos .Estas intervenções, em geral, reflectem os seus interesses e motivação e, em última análise, procuram ajudar as crianças a viver uma vida inclusiva e satisfeita. Os programas domésticos

a terapêutica manual individual nem sempre está disponível, capaz de atingir um volume suficiente de tratamento e as intervenções em contextos clínicos estão menos adaptadas ao contexto individual de uma criança e das suas famílias. Os programas domésticos como estratégia terapêutica estão, portanto, a ser utilizados em muitos contextos, uma vez que são coerentes com a abordagem centrada na família defendida por muitos médicos. Como os programas domésticos ocorrem no ambiente natural (como escola ou casa), os ganhos que foram feitos foram mais significativos e funcionais.

uma possível abordagem sugerida e comprovada para trabalhar em crianças entre os 4 e os 12 anos de idade é a seguinte abordagem de 5 passos:

estabelecer uma relação de colaboração entre pais e terapeuta.
estabelecer objectivos de família e filhos mutuamente acordados. Estes podem incluir metas em termos de produtividade, auto-cuidado, atividades de lazer, etc.
seleccionar actividades terapêuticas que se centrem na consecução de objectivos familiares. Estes podem incluir formação orientada para objectivos, educação dos pais, formação para tarefas de caligrafia, apoio ao comportamento positivo, equipamento adaptativo, terapia Recreativa/Desportiva, formação de força, terapia de jogo, terapia de movimentos induzida por restrições, etc.
apoiar os pais através da educação, visitas ao domicílio e actualizações do progresso para sustentar a motivação e a adesão
avaliar os resultados

os pais devem poder decidir por si próprios a frequência que podem alcançar e que é possível para eles. 18 sessões por mês, com tempo médio de 15-20min por sessão foram considerados eficazes após 8 semanas para as funções motoras do membro superior. A formação Bimanual ou a Terapia Intensiva Bimanual (HABIT) proporciona formação intensiva de coordenação bimanual para permitir a prática de competências bimanuais. Esta abordagem foi desenvolvida em resposta a limitações identificadas da terapia de movimento induzida por restrições (CIMT), o que exclui a oportunidade de praticar habilidades bimanuais particularmente atividades funcionais que são inerentemente bimanuais .

Bimanual de formação não usar qualquer restrição física, permitindo praticar bimanual atividades tipicamente fornecendo instruções explícitas sobre como cada lado deve ser usado antes de praticar uma atividade. Esta abordagem pode ser difícil nas crianças mais jovens do ensino pré-escolar, mas para as crianças em idade escolar, as actividades normais e motoras grosseiras adequadas à idade, utilizando abordagens de aprendizagem motora, podem ser utilizadas, pelo que as crianças devem estar activamente envolvidas na resolução de problemas.

melhorias na função da mão através do CIMT podem ser conseguidas com uma abordagem bimanual igualmente intensiva. Este último sublinha a importância da especificidade da formação para a realização de objectivos e faz progressos no sentido de atingir objectivos definidos que eram geralmente bimanuais. Um estudo recente também enfatizou a necessidade de treinamento de habilidades, uma vez que isso conduz a plasticidade do córtex motor mais do que grupos de prática não estruturados .

em conclusão, como a maioria dos objectivos são bimanuais, o desempenho bimanual melhorado é funcionalmente importante e a formação bimanual permite a prática directa destes objectivos, proporcionando resultados semelhantes ao CIMT. No entanto, a formação bimanual permite um melhor progresso na consecução dos objectivos. Idealmente, deve considerar-se uma combinação de formação CIM e bimanual quando se planeia o tratamento.

Restrição de Movimento Induzido de Terapia (CIMT)

Restrição induzida pelo movimento terapia envolve intensivo direcionado prática com o membro afetado enquanto restringem o não-membro afetado, o que significa que durante a tarefa específica de prática, as crianças com paralisia cerebral hemiplégica é forçado a usar suas membro afetado. Após um incidente neurológico, muitas vezes o braço e a mão afetados não são utilizados suficientemente, mesmo que haja alguma atividade funcional presente. Para resolver este “não-uso aprendido”, a abordagem do CIMT foi desenvolvida através do qual o Membro não afetado foi restringido, forçando o membro afetado a trabalhar. Esta terapia de uso forçado, combinada com formação orientada para o objetivo, é atualmente conhecida como CIMT .

infelizmente, não Há consenso sobre as principais características da CIMT, que deve ser incluído em um programa de terapia, uma vez que depende da idade da criança, os materiais disponíveis, a capacidade do terapeuta e a disponibilização de apoio à família. No entanto, ao projetar um programa CIMT os seguintes parâmetros terão que ser considerados:

critérios de inclusão: Paralisia Cerebral hemiplégica, por vezes é mencionado que se o mínimo movimento voluntário do pulso está presente, os resultados serão mais eficazes.
tipo de restrição: não há consenso sobre qual o tipo de restrição é melhor, mas as abordagens variam de fundição para talas ou luvas de tecido. Dadas as vantagens do treinamento bimanual, o braço contido pode ser melhor incluído na terapia para ajudar a mão afetada como a maioria das atividades funcionais serão eventualmente executadas bimanualmente.
Duração da restrição: não há consenso, mas 2 horas por dia pode ser uma boa orientação, embora alguns defendem que “mais é melhor” e mesmo 6-10 horas por dia é possível. A idade pode ter de ser considerada e talvez possa ser colocada a hipótese de que as crianças mais jovens e as crianças necessitarão de períodos de intervenção mais curtos do que as crianças mais velhas em idade escolar.
Duração da Intervenção: em geral, o CIMT é aplicado durante 6 semanas consequentes ou mais, idealmente dentro do ambiente natural da criança (casa, escola, etc.) mas isso pode ser um desafio. No entanto, não há razão para aplicar o CIMT apenas uma vez e poderia ser aplicado várias vezes em diferentes fases de desenvolvimento como parte de um plano para toda a vida.

Contexto-focused Therapy

“ambientes Diferentes pode resultar em soluções diferentes e no mesmo ambiente; crianças diferentes podem demonstrar soluções diferentes .”

modelos contemporâneos de tratamento consideram a conclusão da tarefa e a melhoria da função como as principais medidas de resultado para intervenções de reabilitação, em vez de remediação ou normalização de componentes de movimento. Este foco no desempenho funcional tem sido descrito por vários termos, entre outros, análise de Tarefas ecológicas, terapia funcional, terapia funcional orientada para o objetivo, terapia funcional focada em Atividade e orientada para o objetivo, atividade focada, treinamento orientado a tarefa, etc.

é a interacção entre a criança, a tarefa e o ambiente que resulta na produção de soluções eficientes para tarefas funcionais e objectivos motores. A terapia focada no contexto visa a mudança de restrições identificadas no ambiente, contrastando com a facilitação de mudanças no movimento da criança. O objetivo é mudar a tarefa ou o ambiente para promover o desempenho funcional. Uma possível abordagem poderia ser a seguinte::

identificação de tarefas baseadas em motores em que uma criança estava iniciando, tentando modificar ou mostrando interesse.
identificação e análise de restrições na tarefa através da análise do desempenho da tarefa em conjunto com os pais, a criança e o terapeuta.
o tratamento é focado em mudar o ambiente ou a tarefa, idealmente em um ambiente natural (escola, em casa, etc.)

a abordagem centrada no contexto acima descrita é idealmente combinada com a formação orientada para objectivos, uma vez que a combinação é mais eficaz do que cada componente separadamente .

formação orientada para objectivos / formação funcional

definição de objectivos como um processo de colaboração entre profissionais e pais é muitas vezes reconhecido como chave na determinação de um programa de intervenção. Isto está em linha com as teorias contemporâneas de aprendizagem motora, em que o estabelecimento de metas significativas são cruciais para progredir. No entanto, é difícil separar o efeito de fixar-se objectivos com o tratamento real . A maioria dos pais é favorável à definição de objectivos claros que, em combinação com intervenções centradas na actividade, tendem a apresentar resultados promissores. Algumas mais informações sobre o estabelecimento de objetivos colaborativos são descritas em Hinchcliffe A. Capítulo 6: criança, família e Terapeuta trabalhando em equipe. Uma combinação de injecções de Toxina Botulínica (BoNT-a) e de Terapia Ocupacional é mais eficaz do que a terapia ocupacional isolada na redução da deficiência, na melhoria dos resultados do nível de actividade e na consecução dos objectivos, mas não na melhoria da qualidade de vida ou na auto-competência percebida. BoNT – a por si só não é eficaz quando não é combinada com a Terapia Ocupacional e, portanto, não deve ser utilizado isoladamente, mas em combinação . Quando injectado nos músculos, a BoNT-a reduz a aperto muscular. Quando utilizado em conjunto com a terapia ocupacional, o objectivo das injecções de BoNTA nos braços e mãos é melhorar o movimento e a função nos membros tratados.

a Terapia Ocupacional ajuda as pessoas a desenvolver ou recuperar as competências necessárias para levar uma vida independente e satisfatória. A “profissão” na terapia ocupacional não se refere à sua profissão. Pelo contrário, refere-se às actividades quotidianas que dão sentido à vida e que, para uma criança, podem incluir brincar e aprender. Terapia ocupacional envolve o uso de atividades funcionais para melhorar progressivamente o desempenho funcional, por exemplo:

Controle Motor Fino

Melhoria da mão de destreza trabalhando na mão a força muscular, o dedo isolamentos, na mão manipulações, arqueando a palma da mão, o polegar em oposição e pinças de agarrar, etc.

coordenação Bilateral

ensinar a criança a controlar ambos os lados do corpo ao mesmo tempo, como tambores, empurrando um pino rolante e desmontando Brinquedos de construção.

força e estabilidade da parte superior do corpo

reforço e estabilização do tronco( núcleo), músculos do ombro e do pulso através de exercícios, tais como rastejar, deitado na barriga durante a leitura, etc.

atravessando a linha média

por exemplo, fazendo oitos de figuras com correntes e atirando bolas para um alvo à direita ou à esquerda do centro.

habilidades motoras visuais

melhorar a coordenação mão-olho através de atividades como desenho, gralhas ou macarrão e captura e lançamento de uma bola.

a percepção Visual

melhora a capacidade de compreender, avaliar e interpretar o que está a ser visto, por exemplo, quebra-cabeças de alfabeto, jogando com diferentes formas e jogos correspondentes.

Auto-Cuidado

Melhorar a capacidade de realizar atividades de vida diária e preparar a criança para ser mais independente em casa, na escola e na comunidade.

intervenções destinadas a melhorar as estruturas e funções do corpo

para intervenções de Paralisia Cerebral ao nível da estrutura e funções do corpo, o objectivo principal é mitigar a história natural da paralisia cerebral e prevenir complicações primárias e secundárias.

anticonvulsivantes

um grupo diverso de agentes farmacológicos utilizados no tratamento de crises epilépticas. Danos graves, mesmo a morte, podem surgir de nenhum tratamento.

Toxina Botulínica (BoNT-a)

medicação injectada em músculos espásticos hiperactivos para bloquear localmente a espasticidade. As injecções de BoNT-a contribuem para melhorar a função da marcha em combinação com a fisioterapia. Da mesma forma, o uso de BoNT-A para melhorar a função da mão é eficaz em combinação com a terapia ocupacional. As injecções nas glândulas submandibulares são eficazes para reduzir a baba.

bifosfonatos

medicação para suprimir a reabsorção óssea no tratamento da osteoporose. Observa-se um efeito positivo na melhoria da densidade mineral óssea e existem riscos elevados de efeitos adversos decorrentes da ausência de tratamento. Moldes De Gesso aplicados aos membros para esticar os músculos para o alongamento muscular e redução da contratura. O vazamento em série em que os moldes são alterados regularmente é uma abordagem possível. Os ganhos na faixa do tornozelo do movimento são muitas vezes pequenos, mas clinicamente significativos para as crianças que precisam de mais dorsiflexion para andar. A redução da espasticidade é frequentemente citada como um objetivo para a fundição, no entanto, a fundição não deve ser usada com este objetivo, uma vez que a espasticidade centralmente conduzida não vai diminuir após a fundição.

medicação anti-espasticidade

Diazepam

formação em Fitness

incluindo diferentes tipos de actividades estruturadas planeadas envolvendo movimentos repetidos, resultando em despesas energéticas para melhorar ou manter a aptidão física. A formação em Fitness deve ser utilizada como parte de um plano de longo prazo para manter os benefícios para a saúde alcançados e deve ser realizada com as crianças que têm habilidades motoras suficientes para realizar treinamento aeróbico.

vigilância da anca

vigilância activa e regular e tratamento da integridade das articulações da anca para evitar a deslocação.

Cuidados sob pressão

prevenção de úlceras sob pressão através de um bom posicionamento, reposicionamento e utilização de superfícies de suporte adequadas.

rizotomia Dorsal selectiva (DSE)

procedimento neurocirúrgico que separa selectivamente as raízes nervosas da medula espinhal para aliviar a espasticidade. Eficaz para reduzir a espasticidade, bem como para melhorar a cinemática da marcha. Existem alguns indícios de melhoria das actividades, mas este facto é fraco e não deve ser o principal objectivo para a utilização de DSE.