Neuroma clitoral sintomático dentro de um quisto de inclusão epidérmica no local do corte Genital feminino anterior
Abstract
Background. Os neuromas clitorais que ocorrem após a mutilação/corte genital feminina (MGF / C) podem variar na apresentação e podem requerer tratamento cirúrgico. Caso. Uma mulher de 39 anos de idade da África Oriental com uma história de MGF/c apresentada durante a gravidez com uma massa progressivamente aumentando e piorando a dor periclitorial. A excisão cirúrgica pós-parto restaurou a cosmese e resolveu o desconforto com patologia confirmando a presença de um neuroma dentro do quisto de inclusão epidérmica. Conclusao. Apresentamos o primeiro caso publicado de um neuroma clitoral sintomático dentro de um quisto de inclusão epidérmica. Esta patologia única demonstra que as complicações do corte genital feminino podem apresentar-se de formas complexas e variadas. Considerando a prevalência de MGF / C e o aumento das taxas de emigração dos países em que a MGF/C é realizada, os neuromas clitoriais complexos são uma importante complicação a longo prazo que os provedores na África ou internacionalmente devem estar cientes.
1. Introdução
mutilação/corte genital feminino (MGF / C) é uma prática sociocultural definida pela Organização Mundial de saúde como a “remoção parcial ou total dos órgãos genitais femininos externos ou outras lesões nos órgãos genitais femininos por razões não médicas” . É mais comumente realizada em partes da África, Oriente Médio e Ásia e frequentemente antes dos quinze anos por um líder comunitário. Analgesia muitas vezes não é utilizada, resultando em dor aguda severa .Estima-se que 100 a 140 milhões de mulheres em todo o mundo passaram por MGF/C, com aproximadamente três milhões de novos casos por ano . Dados recentes mostram uma aceitação decrescente desta prática mesmo entre os países onde a MGF/C é quase universal .
In 2007, the WHO published a revised classification system to systematically describe the extent of FGM / C based on parts of the genitalia removed. O tipo I inclui a remoção parcial ou total do clitóris (clitoridectomia), enquanto o tipo II também inclui a remoção da labia minora com ou sem excisão da labia majora. O tipo III, também conhecido como infibulação, é a forma mais extensa e inclui estreitamento do orifício vaginal por aposicionamento de uma porção da labia minora removida ou majora. O tipo IV inclui quaisquer outros procedimentos não médicos para os órgãos genitais femininos, tais como piercing, roubo ou cauterização. Outras subclassificações da MGF / C existem e podem ser encontradas na literatura .
complicações da MGF / C são muitas. As complicações imediatas incluem sangramento, infecção e dor . O tecido vaginal torna-se mais propenso a lágrimas, o que aumenta o risco de adquirir infecções sexualmente transmissíveis . As mulheres submetidas a infibulação (MGF/C Tipo III) podem ficar com um pequeno introito, o que pode resultar em infecções do tracto urinário e períodos potencialmente prolongados e dolorosos . Além disso, a vagina pode ser marcada, perdendo assim a elasticidade, causando dispareunia para o paciente e seu parceiro, bem como complicações obstétricas durante as entregas vaginais. Particularmente com a infibulação, as mulheres estão em risco de trabalho de parto prolongado e a necessidade de cesariana, hemorragia pós-parto, episiotomia e estadia hospitalar materna prolongada. Os seus bebés apresentam um risco aumentado de nados-mortos e de morte neonatal precoce . Como o procedimento muitas vezes envolve a transecção do clitóris e dos nervos clitoriais, as mulheres estão em risco de desenvolver dor crónica localizada e formação potencialmente neuromática . Embora faltando dados de alta qualidade, acredita-se que as consequências psicológicas desta prática podem ser imensas. Um estudo de 2015 Das Mulheres senegalesas demonstrou uma prevalência de 30,4% de transtorno de estresse pós-traumático atribuído a esta prática . Assim, a prática da MGF/C tem uma infinidade de consequências a curto e longo prazo.
2. Caso
uma mulher de 39 anos de idade, G3P2002, de origem Somali, com duas entregas vaginais anteriores na Somália, apresentou um inchaço periclitorial. Isto foi aumentando lentamente ao longo dos últimos 10 anos, mas a mudança durante esta gravidez foi rápida uma aguda. Ela tinha uma história de FGM / C Tipo IIIb (infibulação com remoção e aposição do labia majora) aos sete anos de idade, sem complicações relatadas. A história médica e cirúrgica passada não era nada comum. O paciente tinha sido submetido a desfibulação prévia no parto, o que não se observou ser prolongado nem necessário parto operativo. Ela negou quaisquer sintomas urinários e tinha esperado controlar seus sintomas durante a gravidez. A gestão cirúrgica foi adiada até após o parto, apesar da persistente dor de queimadura periclitorial que piorou à medida que a lesão aumentava durante a gravidez. A doente também notou agravamento dos sintomas de dispareunia à medida que a gravidez progredia mesmo antes do tamanho fetal causar pressão apreciável. A paciente apresentou-se através da cesariana devido à apresentação breech e ela representou durante seu curso pós-parto para a remoção cirúrgica da lesão devido a sintomas persistentes que impactaram negativamente sua qualidade de vida.
pré-operatório, o exame físico demonstrou a presença de uma lesão periclitorial flutuante 4 cm x 3 cm x 2 cm (Figura 1). Cirurgicamente, a lesão foi tratada por excisão e reaproximação. Isto foi realizado infiltrando a pele sobrelexa com Marcaine, inclinando verticalmente na linha média, e, em seguida, dissecando em torno do quisto usando tanto dissecação brusca e afiada (Figura 2). Depois de quase completo bombardeio do quisto, um caule foi notado para se estender através do quisto. Devido ao local de apego e origem, era sugestivo de um remanescente clitoral. Observou-se que o pé do neuroma era firme e espesso à palpação. O caule foi transectado na base onde a parede do quisto se originou e o quisto foi libertado. A hemostase foi assegurada. Uma sutura de colchão foi usada para fechar o defeito. O excesso de pele foi aparado e reaproximado usando uma sutura subcuticular para a cosmese restaurada.
após a excisão, o quisto foi aberto. O exame grosseiro da lesão revelou um pedúnculo cinzento escuro que se estende por duas extremidades do quisto, com um material viscoso esverdeado brilhante e sem fluido. O diâmetro mais largo do quisto medido é de 3,2 cm. A análise patológica da parede do quisto demonstrou especificamente a queratinização do epitélio escamoso consistente com o quisto de inclusão epidérmica. O pedúnculo dentro da parede do quisto era sugestivo de um neuroma traumático demonstrando proliferação de fibras nervosas dentro de um estroma de tecido fibrótico (Figura 3). Não foi identificada nenhuma malignidade.
o curso pós-operatório da paciente foi descomplicado, e ela relatou resolução de desconforto e dispareunia.
3. Discussão
relativamente poucos neuromas clitorais têm sido relatados como complicações do FGM/C, mas acredita-se que esta questão pode ser subreconhecida e sub-relatada . Os neuromas clitorais após o FGM / C são considerados um tipo de neuroma amputação. Acreditamos que foi isso que contribuiu para a condição do nosso paciente. Estas entidades surgem após trauma ou transecção de um nervo, e são devido à regeneração desorganizada do nervo proximal. Histopatologia da lesão tipicamente mostra fascículos nervosos irregulares dentro de um estroma fibroso .
as opções de tratamento incluem dessensibilização, injeções de esteróides e excisão cirúrgica, a última das quais é sugerida para ser a terapia mais eficaz para a resolução de neuromas clitorais traumáticos. Em tais casos, a recorrência do neuroma traumático é teoricamente possível, e tanto os provedores como os pacientes devem estar bem cientes dessa possibilidade. No entanto, até à data, não foram publicados casos relativos a esta complicação . Em casos semelhantes de neuromas penianos traumáticos, o padrão de atendimento para pacientes sintomáticos é a excisão cirúrgica, que muitas vezes resulta em recuperação completa . No cenário da MGF / c, a localização e a apresentação do caule no interior do cisto são sugestivas de um neuroma clitorial.; no entanto, o diagnóstico diferencial inclui um quisto de inclusão simples, crescimento maligno do tecido epidérmico e mesenquimal, e um quisto de inclusão secundária dentro do quisto original.
embora tenham sido publicados poucos casos semelhantes de neuromas, nenhum envolveu pacientes expectantes . O agravamento da dor periclitorial associada à gravidez-cuja origem é o remanescente do nervo dorsal do clitóris contido num quisto de inclusão epidérmica—nunca foi referido na literatura. Além disso, este é o primeiro caso a demonstrar a presença de um neuroma clitoral contido num quisto de inclusão epidérmica.
é importante notar que os neuromas clitorais após a FGM/C podem nem sempre ser palpáveis, e os sintomas apresentados pelo paciente podem ser apenas alodínia ou hiperalgesia. Esta dor é neuropática e, portanto, muitas vezes descrita como uma sensação de queimadura, formigueiro ou sensação de disparo . Embora o tratamento para este paciente teria permanecido o mesmo quer o quisto de inclusão contivesse ou não o neuroma, a identificação do envolvimento neural é clinicamente significativa, pois pode requerer tratamento posterior. Devido à variável apresentação clínica e impacto que os neuromas clitoriais podem ter na vida do paciente, seja dor, desconforto ou percepção de desfiguração, é crucial que os provedores estejam cientes das potenciais fontes de dor que afetam os pacientes que foram submetidos a MGF/C e as opções de gestão subsequentes.
Pontos Adicionais
Precises. As complicações do corte genital feminino requerem uma grande consciência de uma variedade de apresentações e sua gestão subsequente. Pontos De Ensino. Com populações cada vez mais diversificadas devido a taxas mais elevadas de migração global, os prestadores de cuidados de saúde das mulheres devem estar cientes de uma variedade de complicações do corte genital feminino. Uma complicação importante e provável sub-relatada são os neuromas traumáticos resultando em dor neuropática periclitorial. A excisão cirúrgica demonstrou grande sucesso e deve ser considerada gestão de primeira linha em tais casos.
conflitos de interesses
os autores declararam que não têm conflitos de interesses.
contribuições dos autores
D. Zoorob é o líder do projecto e contribuiu para a escrita/edição de manuscritos. T. Klein contribuiu para a pesquisa de Literatura e rascunho de manuscritos. K. Kristinsdottir contribuiu para a pesquisa de Literatura e rascunho inicial. S. Seo-Patel contribuiu para a edição de manuscritos.
