O uso de posterior separação de componentes e transversus abdominal lançamento em trauma e emergência em cirurgia geral em pacientes: um relato de caso e revisão da literatura | Trauma, Cirurgia & Acute Care Abrir
Discussão
Existem várias vantagens de PCS/TAR sobre outras abordagens para a reparação de complexo de hérnias da parede abdominal.3 em primeiro lugar, não requer grandes abas de pele e tecido subcutâneo, o que muitas vezes resulta em alta morbilidade da ferida. Em segundo lugar, uma vez que a bainha rectal posterior é fechada, uma grande malha pode ser colocada como uma mistura sem preocupação de contato com as vísceras subjacentes. Outras abordagens permitem apenas opções limitadas para a colocação de malha—argila ou argila. A posição subplay utilizada em PCS/TAR, em que o tecido nativo está presente em ambos os lados da malha, resulta na menor probabilidade de infecções no local da recorrência e cirurgia.11
tem havido muitos estudos recentes avaliando PCS / TAR, mas apenas alguns envolvendo especificamente pacientes de Cirurgia Geral de emergência e essencialmente nenhum em pacientes de trauma. Em 2013, a Carbonell et al revisou 100 pacientes com hérnia retrorectus contaminada (58%) e contaminada com ou sem alcatrão e relatou uma incidência de 7,1% de infecção no local cirúrgico para casos contaminados limpos e 19,0% para casos contaminados, com apenas sete recorrências, das quais quatro necessitaram de remoção da malha.12 Os autores observaram que uma peça de enxerto biológico tinha o mesmo custo que 100 peças de malha sintética. Os autores concluíram que o dicto cirúrgico que uma malha sintética está contra-indicada em um campo contaminado durante a reconstrução da parede abdominal aberta não é válido.
Krpata et al compararam 111 doentes que foram submetidos a separação dos componentes anteriores ou PCS.2 de notar, uma prótese Biológica foi utilizada em 83,9% dos que receberam separação do componente anterior e em apenas 25% dos que receberam PCS. Não houve diferença na taxa de fechamento fascial entre os grupos (~91%). O grupo anterior, no entanto, teve mais recorrências (14,3% vs. 3.6%) e mais complicações de feridas (48, 2% vs. 25, 4%). Postulou-se que a morbilidade da ferida inferior estava relacionada com a preservação do suprimento sanguíneo da parede abdominal, eliminando os flaps da pele e do tecido subcutâneo necessários para a abordagem anterior.
em 2014, Lee e colegas publicaram uma revisão sistemática de 32 estudos e descobriram que as taxas de infecção agrupadas foram de 31,6% com biólogos e 6,4% com próteses sintéticas não absorvíveis em casos limpos contaminados, com taxas de hérnia semelhantes.13 nos campos contaminados e / ou sujos, as taxas de infecção das feridas foram semelhantes (~40%), mas as taxas agrupadas de hérnia foram 27,2% com biólogos e 3,2% com sintéticos. Os autores concluíram que a evidência disponível, embora limitada, não mostra a superioridade biológica sobre próteses absorvíveis sintéticas em campos contaminados.
Majumder et al publicou uma revisão retrospectiva multicêntrica em 2016 na qual 126 doentes foram submetidos a uma grande reparação da hérnia ventral em campos limpos contaminados ou contaminados.14 sessenta e nove tinham implante de uma prótese biológica e 57 tinham uma malha sintética colocada. Dos 126 doentes, 112 (89%) foram submetidos a PCS/TAR. As infecções no local cirúrgico ocorreram em 12, 3% do grupo sintético e em 31, 9% do grupo biológico, enquanto as recorrências ocorreram em 8, 9% do grupo sintético e em 26, 3% do grupo biológico. Os autores concluíram que seus achados apoiavam a adequação da malha sintética e desafiavam a suposta vantagem da biologia em ambientes contaminados.
também, em 2016, Novitsky et al revisaram uma base de dados que incluiu pacientes de dezembro de 2006 a dezembro de 2014, na qual 428 pacientes consecutivos submetidos a PCS/TAR com malha sintética foram analisados.A Idade Média foi de 58 anos, o índice de massa corporal médio foi de 34, 4 kg/m2, e a área média de defeito da hérnia foi de 609 cm2. Destes pacientes, apenas 39 (9,1%) desenvolveram uma infecção no local cirúrgico, apenas três pacientes necessitaram de desbridamento em malha, e nenhum requereu uma explicação em malha. Além disso, de 347 (81%) daqueles com seguimento de 1 ano, apenas 13 (3,7%) tiveram recorrências.
em 2015, Petro et al publicou um artigo sobre o uso de PCS/alcatrão em 34 pacientes com história de abdômen aberto.16 destes, a fáscia foi fechada em 11, Um fecho só para a pele foi feito em 4, um enxerto de pele de espessura dividida foi realizado em 16, e a ferida fechada por intenção secundária em 3. Destes casos, 21 (61,8%) estavam contaminados, 7 envolviam a captura de fístulas enterocutâneas, 4 envolviam revisões ou reveses de estoma, e 3 envolviam excisões de malha infectada. Estes doentes desenvolveram 12 ocorrências no local cirúrgico, 1 deiscência, 2 hematomas, 1 seroma e 8 (23.5%) infecções no local cirúrgico. Nenhum paciente desenvolveu uma fístula enterocutânea ou uma infecção crónica. Com um seguimento médio de 18 meses, foram documentadas duas novas hérnias parastomais e três recorrências da linha média. Os autores concluíram que o uso de PCS/alcatrão em pacientes com história de abdômen aberto está associado com baixa morbilidade e recorrência perioperatória significativa.
em outro estudo, Pauli e colegas mostraram que PCS/TAR pode abordar hérnias ventrais recorrentes que se desenvolveram após o tratamento inicial com separação do componente anterior.17 Os autores observaram que o tratamento de separação dos componentes anteriores de hérnias ventrais com libertação oblíqua externa tem uma taxa de recorrência de até 32%. Este grupo relatou 29 pacientes que desenvolveram hérnias recorrentes após a separação do componente anterior, todas as quais foram reparadas com PCS/TAR e colocação de malha retromuscular e fechamento fascial. Os autores relataram 13 (45%) recorrências no local cirúrgico, 8 (28%) infecções no local cirúrgico, e apenas 1 recorrência, em um paciente que desenvolveu uma infecção no espaço de órgãos com derramamento frank das fezes, requerendo Excisão em malha.
Para avaliar a função da parede abdominal após PCS/TAR com malha sublay, Criss et al estudados 13 pacientes que concordaram em dynamometric análise antes e 6 meses após a operação e mostrou que PCS/TAR foi associado com melhora do pico de torque, potência durante a resistência isocinética de análise, e a qualidade de vida.18 Os autores concluíram que a restauração da linha alba, devolvendo os músculos rectais à linha média, está associada à melhoria da função da parede abdominal.
recentemente, tem havido um surgimento de literatura sobre abordagens minimamente invasivas ao PCS / TAR.19-22 PCS / TAR tem sido tradicionalmente realizado como um procedimento aberto, mas o alcatrão robótico é uma técnica inovadora e minimamente invasiva que combina os benefícios da abordagem RSW com o alcatrão bilateral com os benefícios bem estabelecidos da cirurgia minimamente invasiva. Em alcatrão robótico, o pneumoperitoneu é estabelecido pela primeira vez com acesso óptico. Então três Robots trocars são inseridos lateralmente sob visualização direta. A lise das aderências é então realizada. Os próximos passos imitam o alcatrão aberto: o plano retrorecto é desenvolvido, o músculo abdominis transverso é dividido, e a dissecção retromuscular é realizada. O processo é então repetido no lado contralateral. Em seguida, as bainhas posteriores medializadas são reaproximadas, e a bainha anterior está fechada. A bolsa retromuscular que permanece é então medida nas dimensões craniana-caudal e transversal, e uma malha de tamanho apropriado é colocada laparoscopicamente.
PCS/TAR com sublay implantação de polipropileno de malha, como demonstrado acima, parece ser um bem durável de reparação complexa de hérnias, tendo uma baixa taxa de hérnia recorrente e uma baixa taxa de sítio cirúrgico ocorrências e infecções em comparação com reparos, utilizando uma prótese biológica. Estes achados são consistentes em vários estudos, como mencionado acima. A preocupação com a malha infectada pode ser exagerada, uma vez que vários relatórios revelaram uma incidência muito baixa de malha infectada e uma probabilidade ainda menor da necessidade de explicação da malha. Por conseguinte, mesmo as malhas infectadas podem ser tratadas por desbridamento local das malhas e não por explicação total. De notar, PCS/TAR é uma reparação difícil de executar e haverá uma curva de aprendizagem significativa associada a ele. Esta operação pode ser particularmente difícil em pacientes que tiveram reparações anteriores na parede abdominal hérnia, particularmente se mesh tinha sido usado. Apenas literatura escassa especificamente aborda o uso de PCS/alcatrão em pacientes de trauma e de emergência cirúrgica geral, por isso as indicações para este procedimento nestes pacientes terão de ser extrapoladas a partir de dados em pacientes cirúrgicos gerais não especificados.
