Obstipação dolorosa: uma entidade negligenciada?
documentos originais
obstipação dolorosa: uma entidade negligenciada?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 e V. Villanacci2
Gastroenterologia e Hepatologia Seção, Departamento de Clínica e Medicina Experimental;
1Surgical Seção de Oncologia, do Departamento de cirurgia de Ciências, Universidade de Perugia;
22th Pathology Section, Spedali Civili, Brescia, Italy
Correspondence
ABSTRACT
Functional chronic obstipação is a common symptom in daily clinical practice. Embora a definição de obstipação possa ser variável, há geralmente acordo de que (pelo menos para fins de investigação) a definição dada pelo Comité de Roma são úteis. No entanto, alguns pontos cegos ou ângulos ocultos permanecem, mesmo nas classificações mais minuciosas; entre estes, há constipação dolorosa, uma entidade mal definida mas clinicamente encontrada. O presente artigo analisa o conhecimento atual sobre constipação dolorosa, tentando reunir os escassos dados disponíveis, e enquadrá-lo no contexto mais geral de constipação crônica.
palavras-chave: dor abdominal. Constipacao. Síndrome do intestino irritável.
introdução
a obstipação crónica funcional pode ser considerada como um sintoma de longa data de uma evacuação alterada, definida por um número reduzido de movimentos intestinais e/ou um acto de defecação anormal (1). Este sintoma afeta uma porcentagem significativa da população adulta nos países ocidentais (2), e tem sido demonstrado que afeta a qualidade de vida dos pacientes em pesquisas multinacionais (3).
Atualmente, os principais critérios de diagnóstico de constipação funcional são os seguintes Roma, Grupo de Trabalho de classificação (agora na terceira versão) (4), com base em uma combinação de dois ou mais dos seguintes procedimentos: a esticar-se em fezes, presença de grumos/fezes duras, sensação de evacuação incompleta, e dois ou menos defecations por semana. Além disso, os critérios de Roma incluem, entre as doenças gastrointestinais funcionais, duas outras entidades caracterizadas principalmente por obstipação, ou seja, síndrome do intestino irritável predominante de obstipação (C-IBS) (4) e distúrbios funcionais de defecação (5).
outras definições para obstipação, como a da Associação gastroenterológica Americana (6), a do American College of Gastroenterology (7), e a do consenso latino-americano (8) são consistentes com os critérios de Roma III, mas são considerados menos quantitativos e mais subjetivos (9).
no Entanto, as coisas podem ser um pouco diferentes na prática clínica diária, e os pacientes com constipação funcional pode também queixar-se de outros sintomas, como distensão abdominal, flatulência, dor de cabeça, além de dor abdominal (10,11). Curiosamente, a dor abdominal nunca é mencionada em associação com a constipação funcional em qualquer uma das classificações acima, enquanto parece ser o sintoma proeminente em C-IBS (4).
assim, parece que, atualmente, a presença de obstipação dolorosa (PC), embora uma entidade importante e freqüente na prática clínica, na mente dos pesquisadores é suspensa em uma espécie de limbo, na medida em que não aparece nos critérios de obstipação funcional, nem nos de IBS (4,5).
o objetivo da presente revisão é tentar estabelecer que o PC, embora mal investigado, deve ser considerado como uma entidade independente.
Methods
we made a comprehensive online search of Medline and the Science Citation Index using the keywords “obstipação”, “functional obstipação”, and “abdominal pain” in various combinations with the Boolean operators and, or, and not. Incluímos apenas artigos relacionados com estudos humanos,e realizamos referenciação manual. Selecionamos artigos publicados em Inglês entre janeiro de 1965 e março de 2010, mas uma pesquisa em línguas não inglesas e entre revistas com mais de 1965 também foi realizada em nossa biblioteca. Excluímos cartas, e revisamos resumos apenas quando os jornais completos não estavam disponíveis.
o Que é conhecido sobre dolorosa prisão de ventre
Além dos casos de PC, devido à óbvia, tratável ou causas secundárias (como secundário ao câncer, drogas, fissuras anais, etc. (12,13)), a maioria dos dados da literatura sobre a associação com dor abdominal-prisão de ventre virar IBS (14). Surpreendentemente, além do C-IBS, escassa importância tem sido dada ao estudo de PC, e dados da literatura são, subsequentemente, escassos, com apenas um punhado de estudos avaliando especificamente este tópico.
um primeiro estudo multicêntrico em doentes com prisão de ventre relatou que 76% deles queixaram-se de dor abdominal, independentemente do sexo e do tempo de trânsito (10). Neste estudo, 11% relataram dor intensa associada a obstipação; a dor foi geralmente localizada na área mesogástrica em doentes com trânsito rectal atrasado, enquanto a maioria dos doentes com trânsito rectal lento apresentavam dor epigástrica e do lado esquerdo (10). Um dos principais inconvenientes deste estudo é o facto de ter sido realizado muitos anos antes de os critérios de Roma terem sido implementados.; assim, é provável que o recrutamento tenha incluído doentes muito heterogéneos (possivelmente também doentes com IBS).
outro estudo (também realizado antes dos critérios de Roma) abordou as diferenças fisiológicas entre os doentes com PC e obstipação indolor (15). Em comparação com aqueles com obstipação indolor, os pacientes com PC apresentaram valores mais elevados de pressão anal máxima de repouso e amplitude de reflexo inibitório retoanal, e valores mais baixos de limiar de sensação, necessidade de evacuação e volume máximo tolerável rectal. O PC foi associado com o tempo de trânsito colónico normal, com a maioria dos doentes a queixar-se de distensão abdominal e sensação de evacuação incompleta (apesar de a disquezia ter sido apenas reclamada por um destes doentes), enquanto a obstipação no grupo indolor foi consistentemente associada a um tempo de trânsito atrasado (15). Mais uma vez, este estudo tem limitações discretas, principalmente devido ao pequeno número de indivíduos recrutados (globalmente, 25 pacientes) e ao fato de que o grupo PC pode ter incluído pacientes com IBS.Mais recentemente, o problema específico do PC foi abordado com critérios mais rigorosos. Num estudo de questionário sobre cerca de 3000 mulheres, realizado de acordo com os critérios de roma II e tentando diferenciar IBS do PC, este último foi acusado por 1% das mulheres na comunidade, em comparação com 7% das mulheres com prisão de ventre sem dor (16). Em comparação com indivíduos com obstipação indolor, os pacientes com PC mais parecidos com aqueles com IBS, e eram significativamente mais jovens, relataram pior saúde geral, queixaram-se de sintomas mais somáticos e urgência urinária, e tiveram maior prevalência de histerectomia, embora este último fosse inferior ao relatado para os pacientes com IBS (17). No entanto, este estudo também teve algumas limitações. Na verdade, mais de 90% dos participantes eram mulheres brancas, dificilmente representante do normal população do país (América do Norte), com uma baixa (cerca de 50%) taxa de resposta ao questionário, e uma alta taxa de resposta de enfermagem da casa de moradores (o que sugere uma possível assistência de terceiros na elaboração do questionário). Além disso, o estudo, baseado em um questionário, não incluiu nenhuma medição fisiológica destes pacientes.
um estudo retrospectivo mais recente destinado a comparar doentes com PC com os com IBS através de questionários basais e de acompanhamento (6, 9, 12 e 15 meses após o período de referência), utilizando os critérios de Roma III recentemente implementados (18). Os autores mostraram que os pacientes de PC, em comparação com os de C-IBS, apresentam pontuações de dor mais altas, menor status de educação, maior utilização de cuidados de saúde e maior número de procedimentos cirúrgicos. Durante 1 ano de seguimento, os doentes com PC mantiveram pontuações médias elevadas de dor, com os doentes com pontuações elevadas a mudarem para pontuações mais baixas no período de tempo, enquanto os doentes com pontuações baixas de dor mantiveram o mesmo perfil. Além disso, a frequência das fezes neste grupo foi intermédia entre a dos doentes com obstipação-IBS predominantes e IBS alternando os hábitos intestinais. A limitação do estudo deve-se ao facto de não ter sido incluído um grupo de obstipação indolor, à inclusão de doentes com sintomas moderados/graves (pouco representativos do universo de doentes com PC/IBS) e à falta de medições fisiológicas nestes indivíduos.
outro estudo em cerca de 300 doentes com prisão de ventre investigou se os sintomas intestinais estavam correlacionados com o tempo de trânsito do cólon, carga fecal (coprostase) e comprimento do cólon (19). Este estudo demonstrou que a dor abdominal se queixou de 85% dos doentes, que estava significativamente correlacionada com a carga fecal distal e com um cólon redundante demonstrado radiologicamente. Infelizmente, embora este estudo tenha incluído a medição de variáveis fisiológicas, não foi realizado com critérios de inclusão padrão; assim, a coorte dos pacientes sob investigação foi provavelmente bastante heterogênea.
Discussão
Há poucas dúvidas de que, não obstante o esforço para falar a língua comum e as tentativas para as melhores classificações possíveis, ainda há uma necessidade crescente (especialmente para fins de pesquisa) para ter disponível uma melhor identificação de subgrupos homogêneos de pacientes com distúrbios intestinais funcionais (20).
embora clinicamente uma entidade verdadeira, o PC é órfão, uma vez que ainda não se encaixa em nenhum esquema de classificação, pelo menos de um ponto de vista formal. Infelizmente, estudos específicos sobre esta condição são muito poucos, e, principalmente, com base em questionários clínicos, sem objetivo de dados para oferecer suporte a qualquer etiológico motivos, inclusive, estudos avaliando a relação entre sintomas e fisiopatologia em pacientes constipados não discriminar entre doloroso e indolor pacientes (21,22). Que mecanismos fisiopatológicos podem ser inferidos a partir dos escassos dados disponíveis?
por exemplo, pode-se supor que uma motilidade colorectal anormal Pode desempenhar algum papel na gênese dos sintomas destes indivíduos. O fato de que o PC pacientes parecem ter anormal anorretal variáveis e aumento da carga fecal no cólon distal é consistente com o antigo conceito de “cólon freio” na esquerda segmentos da víscera de algum subconjunto de indivíduos constipados, i.e. de “cólon espástico” (23,24). Este conceito foi confirmado por estudos electromiográficos e de distensão por balão em doentes com prisão de ventre (25,26) e por estudos manométricos em doentes com C-IBS, nos quais foi documentada uma correlação definitiva entre dor e anomalias motoras/sensoriais (27,28). No entanto, estes estudos não existem em doentes com PC. A recente introdução de novos sistemas de análise (29) e de cateteres manométricos de alta resolução para a motilidade colônica (30) poderia, talvez, revelar novos insights sobre estes aspectos em um futuro próximo.
curiosamente, o PC foi significativamente correlacionado com a presença de um cólon redundante (radiologicamente demonstrado) e coprostase (19). Embora em estudos mais antigos um cólon redundante tenha sido associado com obstipação, dor e gás marcado (31), acredita-se atualmente que o comprimento do cólon não representa um fator significativo na obstipação (32). São necessários mais estudos para explorar esta associação. No que se refere à coprostase, a utilização de técnicas cintigráficas (33) pode ajudar a desvendar esta questão.
Conclusão
actualmente, parece que o PC pode ser ainda considerado um mal conhecido entidade, semelhante, mas não idêntico ao C-IBS, que deve, contudo, ser reconhecido, para evitar confusão com a ex (especialmente para ensaios clínicos) e o plano mais alvo de intervenções terapêuticas. Na verdade, uma vez que os pacientes com PC parecem ter altas pontuações de dor, isso (semelhante ao que acontece em outras doenças do intestino funcional) pode resultar em pior estado de saúde, distúrbios psicológicos mais graves, e maior utilização dos cuidados de saúde (34). Além disso, uma vez que os pacientes com PC tomam mais medicamentos do que aqueles com IBS (18), é possível que os narcóticos sejam prescritos para a dor, e estes podem piorar tanto a constipação quanto a própria dor (35), perpetuando um ciclo vicioso.
como podemos definir, neste momento, PC? Talvez, a melhor maneira, esperando por estudos mais aprofundados sobre os aspectos patopisiológicos e clínicos desta entidade, seja identificar estes pacientes como aqueles que cumprem os critérios de obstipação funcional associados à dor abdominal frequente (pelo menos uma vez por semana).
Assim, as observações acima confirmar mais uma vez que os critérios de Roma não são perfeitos (36-38), mas que o principal processo de classificação é o da direita, levando, possivelmente, para o prosseguimento de estudos que, esperançosamente, lançar mais luz sobre essas entidades (tais como intestinais crônicas pseudo-obstrução (39)) ainda desconhecido ou obscurecidas por mais farmacologicamente atraentes.
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