Operatório Resultados para a Doença Degenerativa Cervical: Uma Revisão da Literatura

Resumo

A data, vários estudos foram realizados para descobrir qual procedimento é superior a outros para o tratamento da mielopatia cervical. O objetivo do tratamento cirúrgico deve ser descomprimir os nervos, restaurar o alinhamento das vértebras, e estabilizar a coluna vertebral. Consequentemente, o tratamento da doença degenerativa cervical pode ser dividido em descompressão dos nervos sozinho, fixação da coluna cervical sozinho, ou uma combinação de ambos. Abordagens posteriores têm sido historicamente considerados métodos seguros e diretos para estenose multisegment cervical e alinhamento cervical lordótico. Por outro lado, abordagens anteriores são indicadas para os pacientes com compressão cervical com fatores anteriores, estenose de segmento relativamente curto, e alinhamento cervical cifótico. Recentemente, a abordagem posterior é amplamente aplicada a várias doenças degenerativas cervicais devido ao desenvolvimento de vários instrumentos. Mesmo que fosse uma aproximação posterior ou anterior, cada uma teria a sua complicação. Não há evidências de classe I ou II que sugiram que a laminoplastia é superior a outras técnicas de descompressão. No entanto, evidências de classe III mostraram equivalência na melhoria funcional entre laminoplastia, fusão cervical anterior e laminectomia com artrodese. Hoje em dia, cada cirurgião tende a escolher cada método avaliando as condições clínicas dos pacientes.

1. Introdução a doença degenerativa Cervical pode resultar em manifestações distintas da doença degenerativa das extremidades. As vértebras cervicais contêm a medula espinhal; sua compressão por meio de deterioração da coluna cervical pode levar a uma debilidade generalizada que às vezes culmina em tetraparesia, bem como dor significativa. Quando os sintomas não respondem ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico é considerado. O objetivo do tratamento cirúrgico deve ser descomprimir os nervos, restaurar o alinhamento das vértebras, e estabilizar a coluna vertebral. Consequentemente, o tratamento da doença degenerativa cervical pode ser dividido em descompressão dos nervos sozinho, fixação da coluna cervical, sozinho ou uma combinação de ambos. Além disso, pode ser dividido em procedimentos anteriores ou posteriores em termos de aproximação à coluna cervical.

o objectivo deste artigo é rever as características do tratamento operativo da doença degenerativa cervical e delinear as vantagens e desvantagens de cada abordagem e técnica.

2. Abordagem Posterior

abordagens posteriores têm sido historicamente considerados métodos seguros e diretos para a mielopatia de compressão cervical com resultados clínicos favoráveis sem complicações fatais. Em geral, as abordagens posteriores estão indicadas nos doentes com compressão cervical com factores posteriores, estenose multisegmental e alinhamento cervical lordótico.

2.1. Laminectomia Cervical

laminectomia tem sido um procedimento padrão posterior comumente realizado. Grandes séries de casos das décadas de 1960 e 1970 e anteriores têm apoiado o uso desta técnica. Actualmente, a laminectomia continua a ser uma consideração viável para o tratamento cirúrgico da mielopatia cervical.

os estudos analisaram as experiências com laminectomia para a mielopatia espondilótica cervical, tendo descrito taxas de sucesso que variaram entre 42% e 92%. Por outro lado, os resultados que culminaram suscitaram críticas a este processo. A laminectomia Cervical é eficaz para descomprimir o cordão cervical; no entanto, sacrifica os componentes posteriores da coluna cervical. Por sua vez, vários estudos relataram o desenvolvimento de cifose pós-operatória e instabilidade da coluna cervical. Estes estudos sugeriram que a incidência de cifose pós-claminectomia variou entre 14 e 47% .

outra preocupação pós-operatória após laminectomia cervical é a membrana laminectomia pós-operatória. A formação de uma membrana pós-claminectomia tem sido postulada por autores na maioria das revisões laminectomia e séries clínicas . Em uma série de pacientes submetidos a reabertura após laminectomia cervical, No entanto, Herkowitz relatou que a membrana pós-claminectomia não comprimiu a medula espinhal e raízes nervosas. Apesar da ampla disseminação de referências a uma postlaminectomy membrana, não há nenhuma evidência de que tal uma lesão tem qualquer significado clínico em humanos submetidos à laminectomia, nem há evidência de deterioração clínica secundária a um postlaminectomy membrana na literatura .

muitos autores tentaram comparar vários procedimentos para a gestão cirúrgica da mielopatia cervical. Matsunaga et al. foi relatada cifose pós-operatória em 34% dos pacientes no grupo laminectomia em comparação com 7% no grupo laminoplastia; o resultado funcional não foi abordado.

embora a cifose pós-claminectomia possa ser frequentemente observada radiograficamente, é menos claro como se relaciona com o desenvolvimento de sintomas clínicos. Até agora nenhum estudo demonstrou claramente uma relação entre a cifose pós-claminectomia e a deterioração da qualidade de vida dos pacientes . No geral, parece que a laminectomia em pacientes selecionados se compara favoravelmente a estratégias alternativas.

2.2. Laminoplastia Cervical

laminoplastia Cervical foi descrita na década de 1970 como uma alternativa à laminectomia em doentes com mielopatia cervical . A laminoplastia permite a expansão do canal cervical com multisegmentos, preservando uma cobertura laminar dorsal, o que impede o desenvolvimento da formação de membrana pós-claminectomia e/ou deformidade cifótica pós-operatória. Várias técnicas de laminoplastia, como a “porta aberta”, a linha média “janela francesa”, e as técnicas “Z-plasty” foram estabelecidas; no entanto, não há diferença estatística de resultado pós-operatório entre essas técnicas .

muitos estudos demonstraram a eficácia da laminoplastia. Embora haja uma variedade de escalas para a avaliação da função neurológica, os autores da maioria das séries usaram o sistema de Pontuação da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) desde que a laminoplastia foi desenvolvida no Japão como uma alternativa à laminectomia . Usando a Pontuação da escala de JOA, a taxa média de recuperação foi de 55 a 65%. Vários estudos corroboraram a melhoria clínica mantida ao longo de 5 e 10 anos . A melhoria funcional após laminoplastia pode ser limitada pela duração dos sintomas, gravidade da estenose, gravidade da mielopatia e diabetes mal controlada como fatores de risco . Há evidências conflitantes em relação à Idade do paciente com um estudo citando a idade como um fator de risco, mas os outros não demonstrando este resultado.

Laminoplastia tem sido associada a menor amplitude de movimento (ROM) da coluna cervical ; no entanto, nem sempre significou um mau resultado. De facto, Kihara et al. observou-se que a pontuação média na escala de JOA dos doentes com mielopatia cervical melhorou significativamente por laminoplastia, enquanto a ROM da coluna cervical diminuiu de 36, 9 para 29, 1. Saruhashi e colegas revisaram 30 pacientes que foram submetidos a laminoplastia de “janela francesa” para mielopatia espondilótica cervical. Os doentes foram acompanhados durante 5 anos, e a Pontuação da escala de JOA melhorou significativamente de uma média pré-operatória de 8, 8 para uma média pós-operatória de 11, 9. Simultaneamente, o alinhamento deteriorou-se em alguns (perda de 12,5 graus) e estabilizou em outros (ganho de 1,1 graus). Ao comparar estes 2 grupos, os autores não observaram diferença significativa na pontuação média da escala de JOA. Shiraishi et al. comparei a laminectomia do skip à laminoplastia de porta aberta para o tratamento da mielopatia cervical. Não há diferença significativa nestes grupos em termos de recuperação da escala de JOA com um mínimo de 2 anos de seguimento, enquanto a ROM foi preservada em 98% no grupo de laminectomia skip em comparação com 44% no grupo de laminoplastia.

como uma das complicações da abordagem posterior (laminectomia e laminoplastia), dor de nuca e ombro (chamada dor axial) foram relatadas. Observou-se dor axial pós-operatória de 5, 2 a 61, 5% . Para prevenir esta complicação, várias modificações foram tentadas. Preservação da ligação muscular ao C2, restauração do ligamento nuchae, e preservação da sua ligação ao C6 ou C7 foram relatados . Consequentemente, estas modificações podem diminuir a dor axial pós-operatória.Como outra complicação relativamente frequente após cirurgia de descompressão cervical, foi notificada paralisia motora segmental transitória pós-operatória num membro superior . Entre as palsias motoras segmentais pós-operatórias que se originam da lesão Monossegmental C5–C8 ou multisegmental, a paralisia segmental C5 é a mais comum conhecida como “paralisia C5”.”A incidência de paralisia de C5 foi relatada anteriormente com a média de 4,6%, variou de 0% a 30,0% . Para evitar esta complicação, foram discutidos outros mecanismos patomecânicos desta paralisia e/ou uma seleção de procedimento cirúrgico . Vários fatores , como a lesão da reperfusão local na medula espinhal , o deslocamento posterior excessivo da medula espinhal , e amarração da raiz nervosa foram implicados nesta paralisia, no entanto controvérsias ainda permanecem, e procedimento padrão ouro para a prevenção da paralisia C5 ainda não foi estabelecido.

consistente com laminectomia cervical, foi notificado o desenvolvimento de cifose pós-operatória após laminoplastia cervical . No entanto, foi menos frequente do que laminectomia cervical. De fato , a incidência de cifose pós-operatória após laminoplastia foi relatada em 2-28%, enquanto a de laminectomia foi de 14-47% .

2.3. Laminectomia Cervical/Laminoplastia com fusão

laminectomia/laminoplastia tem sido o procedimento tradicional e de segurança para descomprimir a medula espinhal em doentes com mielopatia cervical. Por outro lado, devido à preocupação com a deterioração dos efeitos a longo prazo da instabilidade segmental resultante e/ou cifose, foi desenvolvida uma alternativa à laminectomia cervical/laminoplastia. Laminectomia / laminoplastia com fusão posterior permite a expansão posterior do canal e a estabilidade espinal. Esta modificação teoricamente evita problemas associados à laminectomia/laminoplastia isolada. Além disso, com o desenvolvimento de dispositivos de fixação interna, pode permitir a redução da cifose para a lordose, alargando assim as indicações para cirurgia posterior da coluna no tratamento da mielopatia. Vários estudos apoiam o uso de laminectomia / laminoplastia com fusão para o tratamento da mielopatia cervical . Foi relatado que 70-95% dos doentes apresentam melhoria neurológica pós-operatória.

a técnica de fusão evoluiu. Inicialmente, foi realizado com enxerto posterolateral de osso em enxertos de laminoplastia e / ou em facetas. A documentação do sucesso da fusão foi inadequada em todos os estudos, mas parecia haver altas taxas de falhas. A utilização de fios de massa laterais, parafusos-haste ou placas de parafuso resultou teoricamente em construções mais estáveis e maior sucesso de fusão. Por outro lado, foram relatadas complicações relacionadas com parafusos deslocados, falha do ware duro com perda de alinhamento, radiculopatia, malposição de parafuso, e a necessidade de uma operação repetida .

2.4. Cervical Laminoforaminotomy

A primeira descrição documentada do tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical foi por Spurling e Scoville , que forneceu uma descrição de uma abordagem posterior da coluna cervical para tratamento de uma hérnia de disco cervical através de um laminoforaminotomy procedimento. Esta descrição da laminoforaminotomia precedeu os relatórios iniciais de discectomia cervical anterior por Clowrd e Smith e Robinson por 10 anos. Recomenda-se a laminoforaminotomia Posterior como opção de tratamento cirúrgico para a radiculopatia cervical sintomática resultante quer de uma deslocação lateral suave do disco quer de espondilose com estenose foraminal resultante causada quer por um disco herniado, osteofita ou ambos. Vantagens para laminoforaminotomia posterior incluem poupar o segmento de movimento. Além disso, há a vantagem teórica de que a degeneração do disco do segmento adjacente, que está se tornando cada vez mais reconhecida após a fusão cervical anterior, é improvável que ocorra em pacientes submetidos a laminoforaminotomia. Vários estudos apoiam o uso de laminoforaminotomia no tratamento da radiculopatia cervical . Eles mostram consistentemente que 75-98% dos pacientes apresentam melhora neurológica pós-operatória. Foi realizada uma cirurgia adicional para sintomas de raiz recorrentes em aproximadamente 6%.

3. Abordagem Anterior

em geral, abordagens anteriores são indicadas para os doentes com compressão cervical com factores anteriores, estenose de segmento relativamente curto sem estenose do canal espinhal noutras regiões, e alinhamento cervical cifótico.

3.1. A técnica mais frequentemente citada para a discectomia e fusão anterior é a descrita por Emery et al. . A descompressão envolve a remoção do disco mole e/ou osteofita dos elementos neurais comprimidos para que eles não mais interfiram nos nervos. A restauração do alinhamento da coluna cervical inclui a restauração da altura do espaço do disco e da altura do foraminal neural, bem como o ângulo normal entre as vértebras. A estabilidade envolve a eliminação do movimento do segmento de movimento. Portanto, uma técnica de fusão pode ser usada, desde que incorpore um suporte estrutural para substituir o disco e que uma fusão estável das vértebras seja adquirida.

a população da abordagem anterior para a discectomia e fusão aumentou porque esta abordagem evita a exposição do canal espinhal e resulta em menos danos nos tecidos moles .

a técnica cirúrgica comum para o tratamento da mielopatia espondilótica cervical é a remoção do(S) Disco (s) danificado (s) e/ou osteofita com transplante ósseo. A taxa de fusão das perfusões de nível único variou entre 89% e 99% e das perfusões de nível duplo variou entre 72% e 90%. Estes estudos descreveram taxas de sucesso que variam entre 75% e 96% para perfusões de nível único ou duplo. Para as fusões de vários níveis, a taxa de fusão foi diminuída em comparação com as fusões de nível único ou duplo . A taxa de sucesso das fusões de vários níveis variou de 60 a 88% .Os problemas mais frequentemente notificados incluem dor pós-operatória, hematoma de ferida, infecção, fractura pélvica, paralisia nervosa e dor crónica no local do dador, com uma incidência média de 2, 4% . Num estudo que analisou especificamente a dor no local do dador, não menos de 90% dos doentes queixaram-se de dor no local do dador . Em contrapartida, não é necessário prestar atenção à dor no local do dador através da utilização de gaiolas interbases. Eles fornecem estabilidade inicial, e preenchendo o espaço do disco, requerem menos enxerto ósseo estrutural. No entanto, quando olhamos para as taxas de fusão, o auto-enxerto iliac crest é superior às gaiolas interbody .

a degeneração do disco adjacente após a fusão interna do colo cervical anterior também é uma complicação relativamente comum. A incidência de degeneração do disco adjacente após fusão cervical anterior do corpo cervical foi notificada como sendo de 11-33% . A degeneração sintomática do disco adjacente causada pelo doente requer, por vezes, uma cirurgia adicional na coluna cervical. Em estudos de acompanhamento de longo prazo, a taxa de cirurgia de revisão foi relatada como sendo de 6, 3-16, 9% . Hilibrand et al. relatou que os discos C5-6 e C6-7 apresentavam um risco elevado de degeneração sintomática do disco anterior após fusão cervical anterior do corpo cervical. Komura et al. descrito que a degeneração do disco anterior ocorreu menos frequentemente entre os doentes em que C5-6 e C6-7 foram fundidos do que entre os doentes em que C5-6 ou C6-7 foram deixados a um nível adjacente.

4. Artroplastia do disco Cervical

o primeiro artigo relacionado com artroplastia do disco cervical foi publicado em 2002 . A vantagem teórica da artroplastia deve ser a reconstrução de um disco intervertebral falido com prótese de disco funcional. Esta técnica deve preservar o segmento de movimento, protegendo assim os discos de nível adjacente das tensões anormais associadas à fusão. Desde 2002, os resultados de vários RCTs foram publicados. Em todos estes RCTs, os proponentes da artroplastia do disco cervical afirmaram que sua razão era diminuir a probabilidade de degeneração do segmento adjacente . No entanto, nenhum estudo comparou especificamente o resultado com respeito à degeneração do disco anterior após artroplastia ou fusão do disco cervical e não há evidência clínica de redução na degeneração do disco anterior com o uso de artroplastia do disco cervical .

5. Resumo

até à data, foram realizados vários estudos para determinar qual procedimento é superior aos outros para o tratamento da mielopatia cervical. A laminoplastia foi comparada com outras técnicas em vários estudos. Wada et al. comparei a corpectomia subtotal com laminoplastia de porta aberta. As pontuações de JOA melhoraram em ambos os grupos; no entanto, a incidência de dor moderada ou grave foi maior com laminoplastia, e ROM foi melhor preservada com corpectomia. Yonenobu et al. relatou 83 pacientes que foram submetidos a laminoplastia de janela francesa e 41 que foram submetidos a fusão cervical anterior. As pontuações da JOA melhoraram em ambos os grupos; no entanto, as complicações foram maiores com a fusão cervical anterior devido a complicações do enxerto. A revisão da literatura atual, revisada por pares, não resolveu se uma cirurgia anterior ou posterior teria melhores resultados a curto e longo prazo .

não existem evidências de classe I ou II que sugiram que a laminoplastia é superior a outras técnicas de descompressão. No entanto, evidências de classe III mostraram equivalência na melhoria funcional entre laminoplastia, fusão cervical anterior e laminectomia com artrodese .

hoje em dia, cada cirurgião tende a escolher cada método avaliando as condições clínicas dos pacientes.