Os Sintomas cognitivos na Esquizofrenia Reconhecer e Tratar os Déficits Cognitivos na Esquizofrenia

• Apreciar a forma como estes levam a esquemas de distorcer a percepção global e o limite de um repertório de respostas

• Pergunta e alterar pensamentos e esquemas e, assim, alcançar reestruturação cognitiva

Uma metáfora comum para o sucesso da terapia cognitivo-comportamental é o de que um paciente chega em ver o vidro, como “meio vazio” e deixa capaz de ver que até mesmo “meio vazio” óculos são, simultaneamente, “meio-cheio.”

Em contraste, de remediação cognitiva, desenvolvida por neuropsicólogos, que inicialmente as técnicas usadas para ajudar pessoas com lesão cerebral traumática, utiliza exercícios-muitos baseados em computador-e outras técnicas para ajudar os pacientes com déficits em processos subjacentes que levam a perturbações no pensamento. A remediação cognitiva não se concentra em distorções nos esquemas globais, mas em processos neurocognitivos que precisam ser reforçados ou contornados por vias auxiliares.

a farmacoterapia para os sintomas cognitivos usa medicamentos para corrigir disfunções nos processos subjacentes ao pensamento. Eventualmente, vamos encontrar formas de combinar a remediação cognitiva com intervenções farmacológicas no tratamento de sintomas cognitivos na esquizofrenia e outros distúrbios neuropsiquiátricos.

uma excelente definição operacional para a cognição como conceptualizada neste artigo é a de Medalia e Revheim,12 líderes no campo da remediação cognitiva. “Cognição refere-se a habilidades de pensamento, as habilidades intelectuais que lhe permitem perceber, adquirir, entender e responder à informação. Isso inclui as habilidades para prestar atenção, lembrar, processar informações, resolver problemas, organizar e reorganizar a informação, comunicar e agir sobre a informação.”1 (p5)

durante as décadas de 1970 e 1980, o trabalho empírico levou pesquisadores a propor que a esquizofrenia fosse vista como uma desordem compreendendo mais de um processo subjacente.2-4 na década de 1990, à medida que as empresas farmacêuticas começaram a comercializar antipsicóticos atípicos como agentes que melhoraram os sintomas negativos e positivos, além de terem menos efeitos adversos motores, o conceito de esquizofrenia como um transtorno multidimensional tornou-se amplamente aceito.5

avaliar a cognição

estudos em grandes empresas farmacêuticas, juntamente com estudos iniciados pelo investigador que inspiraram, utilizaram frequentemente 1 ou mais das seguintes escalas de avaliação da gravidade dos sintomas::

• A Escala para Avaliação dos Sintomas Negativos (SANS)6

• A Escala de Avaliação de Sintomas Positivos (SAPS)7

• o Positivo e O Negativo Syndrome Scale (PANSS)8

estudos em Grande escala de dados fornecido para SANS/SAPS e a PANSS classificação de sintomas, o que levou à aprovação da risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e o aripiprazol e permitido para a análise de fator.

a análise dos factores das classificações de SANS/RPUS revelou 3 factores: sintomas positivos, negativos e desorganizados. A análise do fator dos sintomas classificados como PANSS revelou 5 fatores: humor positivo, negativo, disfórico, excitação/hostilidade (às vezes chamada de ativação), e sintomas cognitivos (às vezes chamados de preocupação autista). Tanto para SANS como para SAPS, o fraco desempenho em testes neuropsicológicos foi encontrado para correlacionar-se com os fatores negativos e desorganizados. Os sintomas negativos estavam relacionados com o mau desempenho em testes de aprendizagem verbal e memória, fluência verbal, memória visual e sequenciação visual-motora, enquanto os sintomas desorganizados estavam correlacionados com o QI verbal inferior e baixo alcance do conceito.9

para a PANSS, verificou-se que o fraco desempenho nos testes neuropsicológicos está correlacionado com os factores de preocupação negativos e cognitivos/autistas, mas não com a gravidade dos sintomas positivos. Em um estudo de Opler e colegas, 10 sintomas negativos PANSS foram encontrados para ser associados com dificuldades na realização do teste de triagem de cartões de Wisconsin (WCST), uma medida de funcionamento executivo e integridade pré-frontal. Bell e colegas11 descobriram que o fator cognitivo PANSS correlacionava significativamente com o desempenho inferior em todos os testes neuropsicológicos em uma bateria abrangente que incluía o WCST.Claramente, questões importantes continuam a ser respondidas sobre se os déficits neurocognitivos são melhor conceitualizados como correlatos de sintomas negativos e desorganizados ou se eles são uma característica independente distinta. Na medida em que os déficits neurocognitivos se correlacionam com sintomas negativos e desorganizados, também precisamos entender melhor como eles são contribuintes subjacentes a essas dimensões de sintomas.

a iniciativa, Medição e pesquisa de tratamento da NIMH para melhorar a cognição na esquizofrenia (MATRICS), iniciou o processo de tratamento de déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia. Ele reuniu especialistas e desenvolveu uma bateria de consenso para ser usado pela FDA, e presumivelmente outras agências reguladoras, para avaliar a eficácia de novos medicamentos para o tratamento de sintomas cognitivos na esquizofrenia.12 Como mostrado na tabela, a bateria cognitiva resultante do consenso Matric consiste em 10 testes que avaliam 7 domínios cognitivos.13

o papel dos sistemas neuroquímicos

três sistemas neuroquímicos emergiram como alvos potenciais de agentes farmacológicos: os sistemas colinérgicos, D1 dopamina e N–metil–D-aspartato (NMDA) glutamato. Embora não sejam os únicos sistemas sugeridos e dignos de investigação, o consenso parece ser que estes 3 oferecem a maior promessa.Ao discutir estes sistemas, em vez de catalogar os ensaios clínicos em curso ou completados recentemente, concentro-me nas formas como os clínicos em prática podem começar a visar estes sistemas. Uma vez que não há medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento de sintomas cognitivos na esquizofrenia, qualquer uso sugerido de um medicamento atualmente disponível para o tratamento de sintomas cognitivos na esquizofrenia é, por definição, um uso fora do rótulo. O uso off-label de medicamentos aprovados para outros fins é apropriado, mas precisa ser baseada em evidências, discutido com o paciente, e a melhor alternativa.A farmacoterapia deve ser utilizada com outras intervenções psicossociais. No caso dos sintomas cognitivos, a combinação da farmacoterapia com a reabilitação cognitiva, para além de abordagens mais tradicionais, pode conduzir a uma melhor qualidade de vida e a uma recuperação mais rápida.

colinérgicos do sistema

Na década de 1970, verificou-se que a doença de Alzheimer foi causado, principalmente, pela degeneração da acetilcolina (ACH) ou neurônios colinérgicos que emanam do núcleo colinérgico de Meynert. Esta descoberta marcante foi, por um lado, surpreendente, uma vez que se pensava que seriam encontrados défices neuroquímicos mais generalizados. Por outro lado, foi consistente com décadas de trabalho que mostraram que os medicamentos anticolinérgicos interromperam as funções cognitivas e, em particular, a memória em populações não-pacientes. No que diz respeito à esquizofrenia, uma literatura pequena mas convincente indica que os anticolinérgicos contrariam a acção terapêutica dos neurolépticos.Os resultados de ensaios clínicos recentes indicam que os agonistas muscarínicos e nicotínicos são prometedores no tratamento dos sintomas cognitivos da esquizofrenia.15-16

enquanto aguardamos novos agonistas colinérgicos, podemos começar a abordar o défice colinérgico na esquizofrenia. Primeiro é” não causar danos”, evitando o uso de regimes altamente anticolinérgicos que podem exacerbar déficits cognitivos. Por exemplo, se a utilização de anticolinérgicos no tratamento da síndrome extrapiramidal (EPS) parece estar a exacerbar os sintomas cognitivos, considere a amantadina, que trata EPS mas não é anticolinérgica. Num estudo de dupla ocultação, cruzado, Silver e Geraisy17 mostraram que a biperideno (um anticolinérgico), mas não a amantadina, interfere com a memória e, em particular, com a memória visual.

é extremamente importante ajudar aqueles com esquizofrenia a deixar de fumar; tenha em mente, no entanto, que eles podem fumar porque a nicotina melhora os seus sintomas cognitivos. Enquanto o próprio tabagismo deve cessar, a terapia de substituição da nicotina pode precisar ser continuada indefinidamente para evitar um agravamento da cognição.

D1 processos mediados pela dopamina

foi demonstrada uma ligação entre a disfunção pré-frontal e os défices cognitivos observados na esquizofrenia.18,19 Goldman-Rakic20 sugeriu que a interrupção da atividade do receptor de dopamina D1 pode contribuir para os sintomas cognitivos da esquizofrenia, enquanto a estimulação do receptor de dopamina D1 melhora a cognição.Verificou–se que 21

Modafinil melhora o período de memória verbal de curto prazo, a memória visual e o planeamento espacial em doentes com esquizofrenia crónica. É razoável supor que ele faz isso, pelo menos em parte, estimulando os receptores dopaminérgicos D1.22

Hypofunction of the NMDAglutamate system

In the 1980s, phencyclidina (PCP),” angel dust, ” was a widely used recreational drug of abuse. Algumas pessoas foram levadas para departamentos de emergência psiquiátricos com sintomas semelhantes a esquizofrenia, incluindo sintomas positivos, negativos e cognitivos. A hipótese de que a esquizofrenia pode ser resultado da hipofunção do sistema de glutamato NMDA surgiu quando se descobriu que o PCP bloqueou o efluxo de cálcio através de canais controlados pelos receptores de glutamato NMDA.

no sistema de glutamato NMDA, a ligação do glutamato a um subconjunto de receptores leva à abertura do canal de cálcio, mas apenas se um segundo local for ocupado simultaneamente por glicina ou D–serina, ambas liberadas para a sinapse por astrócitos. A acção da glicina termina quando se liga a uma proteína transportador de glicina e é trazida de volta aos astrócitos onde é oxidada. Doses elevadas de glicina dietética adicionadas a regimes antipsicóticos podem levar a uma melhoria clínica, mas, na prática clínica, as náuseas induzidas pela glicina limitam a sua utilidade.23

recentemente, outra estratégia promissora surgiu. Os níveis de glicina nas sinapses podem ser aumentados por inibidores do transporte de glicina que impedem a glicina de entrar nos rodríguos astrócitos. Consequentemente, mais glicina permanece na sinapse.

vários inibidores do transporte de glicina estão actualmente em ensaios clínicos ou estão a entrar em ensaios clínicos. Um candidato promissor é N-metilglicina, ou sarcosina.24 estudos preliminares indicam que adicionado aos antipsicóticos, 1 a 2 g de sarcosina por dia pode levar a uma melhoria significativa nos sintomas positivos, negativos e cognitivos.

conclusão

a próxima década deverá trazer novos medicamentos que irão tratar os sintomas cognitivos na esquizofrenia. Enquanto os médicos que praticam esperam por estes novos agentes, este artigo sugere agentes farmacológicos e estratégias que podem melhorar os sintomas cognitivos em pessoas com esquizofrenia.

Drogas Mencionadas Neste Artigo
Amantadine (Symmetrel)
Aripiprazol (Abilify)
Biperiden (Akinetone)
Modafinil (Provigil)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Risperidona (Risperdal)
Sarcosine
Ziprasidona (Geodon)

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