paniculite a frio: início tardio num adulto
as paniculites podem ser uma entidade dermatológica complexa tanto para dermatologistas como para dermatopatologistas. A história, o exame clínico, e a histologia precisam ser correlacionados para chegar a um diagnóstico diferencial que irá finalmente fornecer um diagnóstico para as lesões subcutâneas. A paniculite é uma inflamação do tecido adiposo subcutâneo e pode ser associada a doenças sistémicas. De acordo com Peters e Su,1 “localização anatômica de lesões, presença ou ausência de ulceração, ocorrência de lipoatrofia, história de trauma, associação com distúrbios imunológicos ou metabólicos, e idade do paciente são dados clínicos importantes a considerar em conjunto com as características microscópicas.”As diferenças histológicas de panniculitides podem ser sutis porque todas incluem componentes septais e lobulares, mas uma é geralmente mais dominante em levar a um diagnóstico juntamente com os achados clínicos.2
a paniculite fria é uma forma de paniculite traumática. Apresentamos um caso único desta condição que foi causada pelo uso de uma unidade de terapia fria após a cirurgia para aliviar a dor.
relatório de caso
uma mulher de 37 anos apresentou uma visita pós-operatória de rotina 15 dias após a reparação artroscópica de um rasgão anterior anterior superior do Labro no ombro esquerdo com uma única âncora de sutura. O doente notificou uma erupção cutânea que tinha desenvolvido 10 dias pós-operatórios no braço esquerdo. A erupção começou como pontos vermelhos que se tornaram progressivamente maiores, dolorosos e quentes ao toque. A erupção cutânea não se espalhou em nenhum outro lugar no corpo do paciente, e ela negou febre, arrepios e prurido. Ela tinha tentado usar difenidramina sem alívio. O único medicamento novo que o doente tinha iniciado antes da erupção foi a oxicodona, que foi iniciada imediatamente após a cirurgia. Antes da cirurgia, toda a extremidade superior esquerda, incluindo o ombro, tinha sido preparada com um anti-séptico pré-operatório da pele cirúrgica. Não havia sinais visíveis do anti-séptico na pele no momento da apresentação. A paciente relatou que havia aplicado uma unidade de terapia de frio no braço esquerdo sobre a roupa durante 1 hora todas as noites desde a cirurgia. A unidade de terapia fria é frequentemente utilizada para ajudar a diminuir a dor pós-operatória, inchaço, inflamação e uso narcótico após procedimentos cirúrgicos.
o exame físico revelou múltiplos nódulos eritematosos, sensíveis, insaturados e quentes na parte lateral da parte superior esquerda (Figura 1). Não foram observadas outras áreas de erupção no corpo, e não houve inchaço do cotovelo esquerdo, antebraço, pulso ou mão. A extremidade superior esquerda demonstrou sensibilidade intacta, recarga capilar rápida e pulso radial palpável. Seu peso era de 230,1 lb com um índice de massa corporal de 35.
Figura 1. Múltiplos nódulos eritematosos, sensíveis e insaturados, bem definidos, apresentados na parte lateral do braço superior esquerdo.
Figura 2. A biópsia do ponche mostrou infiltração perivascular e periadnexal superficial e profunda com envolvimento da subcutis (H&e, ampliação original ×40).
foi realizada uma biópsia de 5 mm de punção a partir de um nódulo no braço esquerdo, e a patologia demonstrou mudanças de interface vacuolar com paraceratose, esponiose e diskeratose em coloração com hematoxilina e eosina. Observaram-se infiltrados linfo-histiocíticos pérvasculares e subcutâneos, periadnexais e intersticiais ligeiros, com ocasionalmente neutrófilos e eosinófilos (Figura 2). A inflamação estendeu-se à gordura subcutânea envolvendo ambos os septos e lóbulos, com distribuição principalmente lobular. Foi necessária uma correlação clínica e patológica
para se chegar a um diagnóstico definitivo de paniculite fria. As alterações epidérmicas e dérmicas foram consistentes com um tipo de insulto pernio ou chilblains, e a paniculite septal e lobular foi indicativo de paniculite fria. O doente foi aconselhado a interromper a utilização do dispositivo de terapia a frio, bem como qualquer outra forma de formação de gelo no ombro ou braço esquerdo. Ela continuou a oxicodona para controlar a dor. Quatro semanas pós-operatória, apenas a descamação permaneceu onde os nódulos tinham aparecido anteriormente, o que também acabou por resolver.
Comment
os lactentes e as crianças pequenas são mais predispostos a paniculite fria do que os adultos. Em sua revisão de 2008, Quesada-Cortés et al3 encontrado o primeiro relatório de panniculitis frio por Hochsinger em 1902, em alemão pediátrica do jornal, seguido dos relatórios de Lemez em 1928 e Haxthausen, em 1941, e que, posteriormente descritos casos semelhantes em crianças. Os casos adultos não foram relatados até 1963 por Solomon e Beerman4 e, em seguida, em 1980 por Beacham et al.5
as etiologias para as crianças incluíram popsicles, pacotes de gelo aplicados na face para controlar a taquicardia supraventricular ou nas extremidades inferiores após a vacinação e a exposição ao tempo frio.6 a composição química do tecido adiposo desempenha um papel nos doentes pediátricos. De acordo com Quesada-Cortés et al,3 gordura subcutânea em recém-nascidos é rica em óleos saturados, tais como ácidos palmíticos e esteáricos que têm um ponto de solidificação mais elevado. Uma pequena diminuição na temperatura de um bebê pode resultar em cristalização de gordura. A gordura subcutânea tende a tornar-se mais insaturada com o envelhecimento com mais ácido oleico, e a temperatura de solidificação diminui.7
