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discussão

osteomielite tuberculosa envolvendo o pé é muito rara. Representa < 1% da tuberculose extrapulmonar,3 sendo o calcâneo o osso tarsal mais frequentemente envolvido. A tuberculose do calcâneo tem a capacidade de imitar outras doenças como a artropatia de Charcot, artrite psoriática, deformidade de Haglund e tendinopatia de Aquiles por causa de sua raridade e seu curso clínico insidioso.5,6 isto frequentemente resultou em atrasos diagnósticos, 7 que podem levar ao colapso das articulações subtalar e alterações degenerativas secundárias.Embora o nosso doente tenha apresentado sintomas de tuberculose esquelética, tais como dor crónica inexplicável no calcanhar,sensibilidade óssea e amplitude limitada de movimentos, 6 estes sintomas não foram específicos. Além disso, com base na localização da dor, que estava no aspecto lateral, imitou um diagnóstico de tendinite peroneal.Outros sintomas que devem ter aumentado a suspeita de tuberculose esquelética incluem sintomas constitucionais, tais como febre, suores nocturnos, perda de peso inexplicada e anorexia.O nosso paciente não manifestou nenhum dos sintomas e não teve qualquer contacto com as pessoas afectadas pela tuberculose. Portanto, neste caso particular, descobrimos que era difícil diferenciar tuberculose calcaneal e tendinite peroneal com base na história e exame físico. Assim, analogamente, recomendamos imagens para casos com dor crónica no calcanhar não resolvida. Os resultados radiográficos na osteomielite tuberculosa não são específicos, tornando assim difícil diferenciar-se da osteomielite piogénica. Os achados mais comuns incluem osteopenia, esclerose subcondral e inchaço dos tecidos moles.Na sua série de 44 doentes, Mittal et al10 identificaram cinco tipos de lesões na tuberculose do pé com base no seu padrão radiológico; cística, reumatóide, subperiosteal, beijo e spina ventosa. O tipo “cístico”, tal como observado no nosso doente, caracteriza-se por uma lesão lucente bem definida sem sequestro (osso esclerótico morto). A lesão do tipo “reumatóide” é semelhante às alterações observadas nos carpos coalescidos de doentes com artrite reumatóide. O tipo “Subperiosteal” é inclinado ou indentação dos ossos corticais. Lesão “Subperiosteal” envolvida em ambas as superfícies articulares numa articulação resulta na lesão do tipo “beijo”. Em crianças, a infecção tuberculosa resulta na expansão em forma de fuso com camadas de osso novo periosteal indica a lesão do tipo “spina ventosa”. A identificação dos tipos radiológicos pode ajudar a prever o prognóstico da infecção. Os pacientes com o tipo cístico fazem bem com tratamento adequado, como é o caso do nosso paciente, enquanto o tipo reumatóide teve o resultado mais pobre. Alterações sutis nas radiografias do nosso paciente foram perdidas inicialmente; assim, a ressonância magnética foi realizada para fornecer uma imagem mais detalhada do calcâneo para reduzir o espectro de diagnósticos diferenciais. As imagens por ressonância magnética (MR) demonstraram não ser específicas nos casos de infecção.No nosso doente, o Sr. achadoss favoreceu um diagnóstico de osteomielite piogénica com maior densidade da medula, em contraste com a tuberculose, que normalmente apresenta lesão lisa com margem de intensidade normal da medula. O diagnóstico de osteomielite piogénica do calcâneo foi feito com base nos resultados clínicos de sensibilidade sobre o aspecto lateral do calcâneo, resultados laboratoriais de aumento do nível de achados de ESR e CRP e MR. Para nossa surpresa, o resultado do exame histopatológico do tecido ósseo obtido durante a curetagem cirúrgica do calcâneo revelou inflamação granulomatosa com áreas de necrose, que era altamente sugestiva de tuberculose.Posteriormente, seu diagnóstico foi revisto para tuberculose calcaneal, com base na endemicidade da doença em nosso cenário, apresentação clínica e achados histológicos. Iniciou um regime de 2 meses de etambutol, isoniazida, rifampicina e pirazinamida, seguido de 7 meses de isoniazida e rifampicina. O Anti-TB é o principal suporte do tratamento da tuberculose envolvendo o pé, com uma duração mínima de tratamento sugerida de 9 meses.É importante para o médico que o trata estar ciente de que as características radiológicas ficam atrás do progresso de cura; assim, a imagem de acompanhamento só é recomendada após 6 a 7 meses após o início do anti-TB.4 intervenções cirúrgicas têm papel no tratamento daqueles que não respondem ao anti-TB e para obter uma biópsia de tecido confirmatório. Procedimentos cirúrgicos de salvamento, como a fusão das articulações do tornozelo e subtalar, também estão indicados em pacientes com deformações dolorosas do pé traseiro.Em conclusão, a dor no calcanhar “benigna” inexplicada que não responde a medidas conservadoras pode ser um sintoma de osteomielite tuberculosa calcaneal e merece uma investigação mais aprofundada para evitar um atraso no diagnóstico.