Pericardite Constritiva vs Cardiomiopatia Restritiva: Focado em Ecocardiografia de Avaliação

Escrito por : Nathania Marliani Kristanti, MD, FIHA

Aproximadamente metade de todos os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) tem preservado fração de ejeção (HFpEF), como muitos como 10% a 15% têm uma cardiomiopatia restritiva. O diagnóstico diferencial de cardiomiopatia restritiva (MCR) inclui pericardite constritiva (CP), ambas partilham a mesma apresentação clínica e características comuns nos testes de diagnóstico por imagem . A distinção entre hemodinâmica constrictiva e restritiva continua a ser um desafio, ambos resultam em enchimento ventricular deficiente com manifestações clínicas de insuficiência cardíaca predominantemente direita .

CP é uma condição patológica com encasement do coração por um pericárdio espessado, fibroso, e às vezes calcificado, com anormalidades secundárias no enchimento da Câmara. Os mecanismos etiológicos evoluíram com significativa contribuição iatrogênica da inflamação pós-cirúrgica e radioterapia. A tuberculose é a causa mais frequente da doença pericárdica nos países em desenvolvimento. Os sintomas surgem frequentemente insidiosamente, culminando em sinais e sintomas progressivos de insuficiência cardíaca predominantemente direita. A remoção cirúrgica completa do pericárdio pode resultar em excelente melhoria sintomática. O prognóstico depende da etiologia subjacente .Cardiomiopatia restritiva é uma doença primária do miocárdio, a definição de MCR é baseada em critérios anatômicos, histológicos e fisiológicos. Nomeadamente a presença de enchimento diastólico LV anormal associado a infiltração intracelular ou intersticial e / ou fibrose na ausência de dilatação LV . O MCR primário é frequentemente idiopático que pode estar presente em crianças e adultos, tanto em casos familiares como esporádicos têm sido descritos . O MCR secundário é subclassificado como distúrbios infiltrativos, não-infiltrativos e de armazenamento. Em distúrbios infiltrativos, depósitos anormais ocorrem no espaço intersticial, enquanto que em distúrbios de armazenamento, depósitos ocorrem dentro da célula . A amiloidose é a causa secundária mais comum do MCR.

tanto a CP como a MCR reduziram a conformidade da Câmara LV. No MCR é causado por propriedades elásticas anormais do miocárdio e/ou matriz intercelular, enquanto no CP a conformidade é imposta por restrição pericárdica externa. O relaxamento do miocárdio é prejudicado em MCR, mas é normalmente normal em CP. Os doentes com CP apresentam uma dependência interventricular exagerada e dissociação entre as pressões intracardíacas e intratorácicas durante a respiração .

ecocardiografia é o teste de imagiologia inicial de escolha em doentes com sinais e sintomas de constrição ou restrição. 2D ecocardiografia pode identificar aumento da espessura pericárdica, embora a interpretação é muitas vezes desafiador. A aderência do pericárdio visceral e parietal pode resultar em amarração, apreciada na parede RV livre das vistas subcostais ou apicais 4CH. A avaliação do movimento septal ventricular tanto no modo M como no Eco 2D pode fornecer uma visão da interdependência ventricular com o movimento inspiratório para a esquerda do septo e o movimento expiratório para a direita (Figura 1). A mudança septal ventricular respirophásica é geralmente a primeira pista de eco para o diagnóstico de CP porque está presente em quase todos os pacientes com CP. Além do movimento respirophásico, um “bounce” septal, também referido como um “shudder” ou “verificação diastólica”, pode estar presente com cada batida em CP. O congestionamento venoso Sistémico está presente tanto no MCR como no CP. A ausência de uma veia cava inferior dilatada num doente sem diurese recente deve pôr em causa o diagnóstico de CP ou MCR hemodinamicamente significativos .

Detalhada Doppler hemodinâmica avaliação é central para o diagnóstico tanto de CP e RCM, e pode ser suficiente para confirmar CP sem hemodinâmica, cateterismo em muitos pacientes. Os padrões de influxo Doppler de Mitral (e tricúspido) tanto em CP como em MCR são predominantes da velocidade diastólica precoce (onda E) com um curto tempo de desaceleração, refletindo a predominância do enchimento ventricular rápido precoce (Figura 2). Uma diferença crítica é a presença de variação do fluxo respiratório em CP, que está ausente em MCR. O influxo Mitral em CP demonstra variações respiratórias de 3 25%, com maior velocidade durante a expiração (Figura 3). Esta variação foi observada similarmente nas veias pulmonares, com pico de fluxo diastólico > 18% de variação sugestiva de CP. O Doppler de entrada tricúspide demonstra a descoberta inversa, nomeadamente um aumento >40% na velocidade tricúspide na primeira batida após inspiração. O interrogatório com Doppler em veia hepática revelou diminuição da velocidade da veia hepática diastólica para a frente com grande reversão diastólica expiratória .

avaliação de Doppler de tecido Mitral anular mais útil para distinguir CP e MCR. Em condições normais, a velocidade média e’ é inferior à velocidade lateral e’. À medida que a rigidez do miocárdio ocorre e o relaxamento se atrasa, as velocidades diminuem, uma marca de MCR. No CP, o mecanismo do aumento da pressão de enchimento não está ao nível do miocárdio ou devido a uma redução do relaxamento do miocárdio. O movimento cardíaco Lateral é limitado, devido à constrição pericárdica. Consequentemente, as velocidades e’ annulares mitral são normais ou paradoxalmente aumentadas apesar do aumento da pressão de enchimento, denominado “annulus paradoxus”. Na amarração CP da parede livre LV pode resultar na reversão da relação entre as velocidades Doppler do tecido mitral médio e lateral, de tal forma que o e’ medial é maior (tipicamente >7 cm/s) do que o e lateral, um fenômeno referido como “reverso do anulo” . (Figura 3)

novas técnicas ecocardiográficas de ecocardiografia speckle-tracking (STE) e ecocardiografia 3D complementaram a compreensão tanto do CP quanto do MCR. 3D echo dan fornece informações adicionais para a visualização pericárdica. A estirpe longitudinal Global foi significativamente mais baixa em doentes com MCR, tendo sido identificada alguma estirpe característica para vários cardiomiopatia infiltrativa .

o diagnóstico de CP e MCR requer uma abordagem multifacetada, com a ecocardiografia como uma pedra angular para o diagnóstico por imagem. Ambos têm sinais e sintomas clínicos sobrepostos, mas o tratamento difere significativamente. O reconhecimento da doença primária subjacente é fundamental, dadas as diferenças terapêuticas.

Autor

Nathania Marliani Kristanti, MD, FIHA serve como cardiologista em Siloam Kebon Jeruk Hospital de Jacarta