pessegueiros cervicais para a prevenção do parto prematuro: uma revisão sistemática

resumo

introdução. A redução do parto prematuro é um dos principais objetivos da obstetrícia. Realizamos uma revisão sistemática de ensaios controlados aleatórios e estudos de coorte sobre a eficácia do pessário cervical para prevenir o parto prematuro. Meios. Pesquisamos as bases de dados eletrônicas de MEDLINE e Embase desde o início até abril de 2012 para identificar estudos que investigam o tratamento com um pessário cervical para prevenir o parto prematuro. Construímos duas por duas tabelas para entrega antes de 28, 34 e 37 semanas de gestação e calculamos os riscos relativos (RRs) com intervalos de confiança de 95%. Resultado. A pesquisa revelou 103 resumos potencialmente elegíveis dos quais seis estudos de coorte e quatro ensaios controlados aleatórios (RCTs) investigaram a eficácia do pessário. Um RCT () demonstraram menor taxa de entrega antes de 34 semanas (RR DE 0,24; IC 95% 0.13–0.43) no pessary grupo, enquanto outro RCT () não mostrou nenhum efeito positivo de pessary para entrega antes de 34 semanas (RR DE 1,73; IC 95% 0.43–6.88). Dois estudos quase aleatórios mais antigos e estudos de coorte indicaram o potencial efeito do pessário. Conclusao. Estudos aleatorizados e não randomizados disponíveis indicam potencial eficácia de um pessário cervical na prevenção do parto prematuro. São necessários ensaios clínicos mais aleatórios antes que este dispositivo possa ser utilizado na prática clínica.

1. Introdução

parto prematuro (PTB) é a causa mais comum de morbilidade e mortalidade perinatal; por isso, prevenir o PTB é um dos objetivos mais importantes na atual obstetrícia. A prevenção mecânica do parto prematuro foi proposta há seis décadas pelo uso do cerclage Shirodkar e McDonald. A eficácia destas intervenções foi avaliada em duas Revisões Cochrane.

A primeira revisão de Cochrane entre as mulheres com fatores de risco para o parto pré-termo ou história de abortos de pool com o resultado de quatro estudos () e não mostraram redução significativa no PTB <37 semanas, quando usando um cerclage (RR DE 0,88, IC 95% 0.76–1.03). Três estudos () relatórios sobre a entrega antes de 32 semanas de gestação foram agrupados e nenhum mostrou uma redução no nascimento pré-termo <32 semanas, devido a cerclage (RR 1.29, IC 95% 0.67–2.49) .

A segunda revisão de Cochrane sobre cervical cerclage entre as mulheres com um singleton gravidez de alto risco do PTB com base em sua história (por exemplo, o antigo PTB, do colo do útero cirurgia, curto CL ultra-som, ou detectado cervical alterações) mostrou uma redução significativa no PTB antes de 37 semanas de gestação (RR 0,80 T IC 95% 0.69–0.95) e antes de 34 semanas de gestação (RR 0,79 A IC 95% 0.68–0.93) . Em ambas as revisões, a cerclagem cervical foi associada a uma maior taxa de efeitos secundários maternos (pirexia, corrimento vaginal e hemorragia) e maior número de secções cesariana.

Meta-análise da eficácia de um cervical cerclage em mulheres com gravidez múltipla mostraram um aumento do risco de tb pulmonar antes de 35 semanas (RR 2.2, 95% CI 1.2–4.0) e uma tendência para uma maior mortalidade perinatal (RR 2.7, IC 95% 0.83–8.5) .

os dados discutidos anteriormente não permitem uma conclusão firme sobre o uso de cerclage para prevenir o parto prematuro. Embora não deva ser utilizado em gémeos, ainda há controvérsia sobre a sua eficácia nas gravidezes de singleton.

uma alternativa para um cerclage é um pessário cervical. Os pessares vaginais têm sido usados para prevenir o parto prematuro desde 1959 . Durante a gravidez, o colo do útero normalmente permanece bem fechado com um tampão muco cervical (CMP) selando a abertura. Coloca-se a hipótese de que a diminuição do CMP, por exemplo, por derrame cervical, pode levar a uma infecção ascendente e parto prematuro; no entanto, isso precisa de ser mais clarificado . O pessário vaginal engloba o colo do útero e comprime o canal cervical, e assim pode prevenir a deterioração do CMP. O pessário alterna a inclinação do canal cervical e corrige o cérvix incompetente apontando para a frente no eixo da vagina. Alivia a pressão directa sobre o SO cervical interno através da distribuição do peso do útero grávido no chão vaginal, estruturas osteomusculares retrosimfisais e cavidade Douglas, o que pode prevenir dilatação prematura do colo do útero e ruptura prematura das membranas. Além disso, bloqueia a cabeça fetal de descer e pressionar no óstio interno .

o pessário cervical é uma intervenção relativamente não invasiva, não dependente do operador, que pode ser facilmente colocada ou removida numa clínica ambulatorial e não requer anestesia. Com o exame do espéculo, o colo do útero é identificado para determinar um tamanho de pessoa apropriado. O pessário de Silicone Arabin é o mais popular e tem diferentes tamanhos de diâmetro e altura. É flexível e se encaixa alto em torno do colo do útero, de modo que o diâmetro interno menor abrange o colo do útero. Após a colocação, o paciente é observado brevemente para garantir que não há desconforto, perda de sangue vaginal ou atividade uterina.

o objetivo deste estudo é rever sistematicamente a literatura sobre o uso do pessário cervical para prevenir o parto prematuro antes de 28, 34 e 37 semanas de gestação.

2. Métodos

2.1. Estratégia de pesquisa

procurámos nas bases de dados electrónicas da MEDLINE (Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, Betheshda, MD, EUA) e da Embase (Elsevier, Amesterdão, Países Baixos) desde o início até novembro de 2012. A pesquisa foi assistida por um bibliotecário clínico e incluído “Obstétricos de Trabalho” E “Prematuro” OU “Prematuro” OU “Prematuro” E “Nascimento” OU “Entregar” OU “Trabalho” OU “Trabalho” OU “Uterine cervical incompetência” OU “Colo” OU “Cervical” E “Incompetência” OU “Incompetentes” E “Óvulos” OU “Óvulos” OU “Pessary” Malha ou termos-chave. Verificámos as listas de referência para identificar artigos não encontrados através de pesquisas electrónicas. Identificamos ensaios controlados aleatórios, bem como estudos de coorte sobre a eficácia de um pessário cervical para prevenir o parto prematuro.

2.2. A Selecção do estudo

os artigos identificados foram examinados por dois revisores independentes (S. Liem e M. van Pampus) sobre o Título e o resumo para determinar a sua adequação à inclusão. Os estudos devem ter o parto prematuro como seu resultado primário ou Secundário e relatar o uso de um pessário cervical. Se os estudos não pudessem ser excluídos com base em seu resumo ou título, um manuscrito completo seria obtido. Não aplicámos quaisquer restrições linguísticas. Se um artigo foi escrito em uma língua diferente do holandês ou Inglês, foi traduzido por um colega com experiência nesta língua. Se a informação disponível das publicações não for suficiente, os autores principais foram contactados. Se surgissem divergências sobre a inclusão do estudo, os dois revisores tinham uma discussão. Se não foi possível chegar a consenso, um terceiro revisor (B. Mol) determinou se o estudo deve ser incluído.

2.3. Extracção e síntese de dados

os dois revisores extraíram os dados separadamente. Foram extraídos de cada estudo elegível os seguintes dados e informações:: primeiro autor, ano de Publicação, País, Número de mulheres, critérios de inclusão e exclusão, tipo de pessoa, definição de nascimento prematuro, demografia populacional, resultado neonatal, remoção de pessoa e efeitos colaterais.

a qualidade metodológica dos estudos incluídos foi determinada utilizando a lista Delphi para a avaliação da qualidade dos ensaios clínicos aleatorizados por ambos os revisores de forma independente . Avaliamos os seguintes itens: alocação de tratamento, método de aleatorização, similaridade do grupo na linha de base, critérios de elegibilidade especificados, cegamento do avaliador de resultados, cegamento do prestador de cuidados, cegueira do paciente, estimativas pontuais e medidas de variabilidade apresentados para as medidas de resultado primário, e análise de intenção de tratar. Para os estudos incluídos, os riscos relativos (RRs) e os intervalos de confiança de 95% (CIs) para o parto antes de 28, 34 e 37 semanas de gestação foram calculados a partir de duas por duas tabelas.

3. Resultados

The Ovid MEDLINE search (inception to November 2012) retrieved 75 records, whereas the Embase search revealed another 50 records. No total, 104 artigos foram excluídos com base em títulos e resumos ou devido a duplicados. Além disso, excluímos 11 estudos por outras razões: diretrizes (), revisões (), protocolo de estudo (), relatórios de casos (), e estudo não disponível (), deixando 10 estudos para inclusão nesta revisão sistemática (Figura 1). As características do estudo e os resultados dos estudos de coorte e dos ensaios controlados aleatórios estão resumidos (quadros 1 e 2).

4. História

as primeiras publicações sobre o pessário cervical foram pequenos estudos de casos em que faltavam critérios bem definidos de exclusão e resultados específicos. Em 1959, Cross foi o primeiro a publicar sobre o uso do pessário cervical em 13 mulheres com história de colo do útero incompetente. Oito (62%) gravidezes foram a tempo inteiro, uma terminou em aborto espontâneo, em uma gravidez uma cerclagem cervical adicional foi colocada, e três gravidezes estavam em curso no momento da publicação . Em 1961, Vitsky usou um “Smith pessary” para evitar o parto prematuro em três pacientes com um cervix incompetente ou um histórico de aborto espontâneo tardio. Antes do tratamento, estas mulheres em conjunto tiveram seis gravidezes falhadas antes das 20 semanas e quatro perdas fetais entre as 24 e as 28 semanas. Nestas três mulheres, cinco gravidezes foram tratadas com um pessário, das quais quatro continuaram a gravidez a tempo inteiro .

In 1966, Oster and Javert published on the Hodge pessary as an alternative for the possibly hazardous cervical cerclage. Eles realizaram um estudo em mulheres com uma história obstétrica de alta taxa de mortalidade fetal por causa do aborto recorrente e parto prematuro devido ao so cervical incompetente. Antes do tratamento destas 29 mulheres (94 gravidezes), nasceram 94 crianças das quais 16 (17%) nasceram após 37 semanas de gestação. Nas 35 gravidezes subsequentes, estas mulheres foram tratadas com um pessário e tiveram 23 nascimentos a termo (66%).

4.1. Estudos de coorte

Quaas et al. mulheres tratadas com 59 mulheres para profilaxia e 44 mulheres para Indicações terapêuticas com um pessário de Arabina. As razões para o tratamento profiláctico foram a história de abortos espontâneos ou parto prematuro e gravidezes múltiplas. As mulheres com uma conização cervical, laceração cervical ou maturação cervical (pontuação de bispo > 6) foram tratadas com um pessário para Indicações terapêuticas. Outras cinco mulheres foram tratadas com o pessário em vez de uma cerclagem de emergência por causa da dilatação cervical ou membranas prolapsadas. Quatro (80%) destas mulheres tiveram um prolongamento da gravidez sem complicações. No total, 98 (92%) dos pacientes tratados com o pessário entregaram após 36 semanas de gestação .

Arabin et al. tratou 11 mulheres com um comprimento cervical curto (<15 mm), quatro mulheres com uma gravidez singleton, e sete mulheres com uma gravidez dupla, com um pessário cervical. A idade gestacional média para mulheres com um singleton era de 35+3 e para mulheres com uma gravidez dupla era de 35 semanas. Ninguém deu à luz antes de 32 semanas de gestação. Além disso, uma análise retrospectiva de pares emparelhados foi realizada. Os doentes tratados com um pessário foram associados a doentes sem tratamento, onde o comprimento cervical não diferia mais de 2 mm na mesma idade gestacional. A idade média de gestação foi de 38 semanas para singletons no grupo de tratamento () e no grupo de controle (). No caso das gravidezes Duplas, a idade gestacional média foi no grupo de pessoas () e no grupo de controle (). Em gravidezes de singleton, ninguém deu à luz antes de 36 semanas no grupo de tratamento em comparação com seis casos no grupo de controlo (). Este efeito não foi significativamente demonstrado para gravidezes duplas (8 mulheres (35%) no grupo de pessoas versus 12 (52%) no grupo de controlo) .

Antczak-Judycka et al. estudou a eficácia do pessário () versus o cerclage McDonald () em mulheres com encurtamento clinicamente e ecograficamente confirmado do colo do útero entre 22 a 27 semanas de gestação. Não houve diferença no prolongamento da idade gestacional (13, 4 semanas versus 12, 1 semanas para a cerclagem e para o pessário, REP. ()). Eles mostraram que a escolha do método não afeta o modo de entrega, bem como o resultado neonatal .

num estudo prospectivo de coorte realizado por Acharya et al., 32 mulheres com um comprimento cervical < 25 mm antes de 30 semanas de gestação foram tratadas com um pessário de Arabin. Havia 21 mulheres com um singleton, nove com um gémeo, e duas com uma gravidez tripleta. Três mulheres foram excluídas da análise: duas necessitaram de entrega antecipada devido à restrição grave do crescimento intra-uterino e uma devido à síndrome de HELLP. A entrega antes de 28 semanas ocorreu em seis (20,7%) mulheres e antes de 34 semanas em 13 (45%) mulheres. A idade gestacional média no parto foi de 34 semanas. O resultado Neonatal demonstrou o seguinte: o peso médio à nascença foi de 2, 255 g, a pontuação média Apgar a 5 minutos foi de 8 e 4 (13,8%) mortes perinatais .

as mulheres com uma gravidez singleton e um comprimento cervical entre 15-30 mm antes das 28 semanas de gestação foram tratadas com um pessário num estudo realizado por Sieroszewski e colegas de trabalho. Nove (16,7%) mulheres entregues antes de 37 semanas de gestação. A idade gestacional média no parto foi de semanas. Duas crianças (3,9%) foram internadas na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN), não houve mortes neonatais .

em 2010, Kimber-Trojnar et al. utilizou um pessário cervical em 56 mulheres com risco aumentado de parto prematuro (tal como história de aborto espontâneo, PTB anterior <34 semanas, sutura cervical na gravidez anterior, história de laceração cervical ou conização cervical, e gravidezes duplas). Os resultados demonstram duas entregas (3,6%) antes de 34 semanas e oito (15%) antes de 37 semanas de gestação. A idade gestacional média no parto foi de 38, 3 (30, 4–41). Todas as crianças nascidas, 58 (100%), estavam vivas .

4.2. Ensaios controlados randomizados

entre os quatro estudos randomizados, dois foram realmente randomizados, enquanto dois outros usaram quase randomização. Em 1986, Forster et al. comparou 112 doentes com uma gravidez de singleton tratados com cerclagem cervical com 130 doentes com um pessário de Stütz. Havia um terceiro grupo de bedrest, mas todos esses pacientes precisavam de terapia adicional, então os dados sobre este grupo não foram relatados por Forster et al. Os critérios de entrada não foram bem descritos, e os autores usaram quase aleatorização baseada na inicial do sobrenome da mulher. Entrega antes de 28 semanas (0.9% cerclage versus 0% pessary grupo), entre 28 e 30 semanas (2,7% 2.3%), entre 31 e 33 semanas (de 5,6% em relação a 3.1%), entre 34 e 36 semanas (de 14,3% versus 14.6%), e depois de 37 semanas (76.8% versus 80%) não diferiu entre os dois grupos. Além disso, não houve diferentes em idade gestacional (37.57 semanas versus 38.15 semanas para cerclage versus pessary), mortalidade perinatal (2 (1.7%) versus 0 (0%)), birthweigth (3062.7 g versus 3097.9 g), ou 5 minutos de Apgar (8.62 versus 8.67) .

In 1991, Gmoser et al. realizou um estudo prospectivo randomizado no qual as mulheres foram atribuídas a um grupo de pessoas () e um grupo de controle (). O método de aleatorização e os critérios de admissão e exclusão não foram bem descritos. As mulheres neste estudo estavam em alto risco de parto prematuro devido a dilatação cervical após contrações (), alargamento cervical sem contrações (), história de incompetência cervical (), gravidez gêmea (), e um nascimento pré-termo apesar de um cerclage profilático em uma gravidez anterior (). A idade gestacional mediana no parto no grupo de tratamento foi de 39 semanas versus 36 semanas no grupo de controlo. Peso de nascimento foi 2950 g no grupo de pessary e 2400 g no grupo controle .

o estudo PECEP foi um estudo multicêntrico que aleatorizou 385 mulheres com uma gravidez singleton e uma CL curta (< 25 mm) no segundo trimestre de rotina de ultra-sonografia (18-22 semanas) para um tratamento pessoal () ou expectante (). Cinco mulheres perderam-se para seguir. Não foram incluídas mulheres com uma anomalia fetal grave, contracções uterinas regulares dolorosas, hemorragia vaginal activa, membranas rompidas, placenta praevia, e uma história de biópsia do cone ou colo cervical in situ. O resultado primário, que é a entrega, antes de 34 semanas de gestação, ocorreu menos no pessary grupo, em comparação com as gestantes do grupo de gerenciamento (6% versus 27%, RR 0.24 IC 95% 0.13–0.43), como o fez a entrega antes de 37 semanas de gestação (41 (22%) versus 113 (59%) mulheres no pessary e grupo controle (RR DE 0,36; IC 95% 0.27–0.49)), e entrega antes de 28 semanas de gestação (4 (2%) mulheres no pessary versus 16 (8%) no grupo controle (RR 0.25; IC 95% 0.09–0.73)). A idade média de gestação no parto foi de 37, 7 semanas no grupo de pessar versus 34, 9 no grupo de gestão expectante () .

Hui et al. 108 mulheres randomizadas com uma gravidez singleton e um comprimento cervical < 25 mm no segundo trimestre de rotina ultra-sonografia (20-24 semanas) para o grupo de pessary () e controle (). Não foram incluídas mulheres com uma anomalia fetal major, história de incompetência cervical, cerclagem cirúrgica na gravidez actual ou anterior, gestação múltipla, presença de dilatação cervical, contracções uterinas dolorosas ou membranas rompidas. Os investigadores tentaram cegar os pacientes através de um exame vaginal e simular a inserção de um pessário em todas as mulheres. O resultado primário, que é a entrega, antes de 34 semanas de gestação, ocorreu em cinco (9%) mulheres no pessary grupo versus três (6%) no grupo controle (RR DE 1,7; IC 95% 0.43–6.9). O parto antes de 37 semanas de gestação ocorreu em oito (15%) mulheres no grupo pessário e dez (18%) mulheres no grupo controle (RR 0.83; IC 95% 0.35–1.94) e entrega antes de 28 semanas de gestação em duas (4%) mulheres no pessário versus três (6%) mulheres no grupo controle (RR 0, 69; IC 95% 0, 12–3, 97). A idade média de gestação no parto foi de 38, 1 semanas no grupo de pessoas versus 37, 8 semanas no grupo de gestão de expectantes .

5. Discussão

esta revisão sistemática incluiu seis estudos de coorte e quatro ensaios controlados aleatórios que estudaram a eficácia de um pessário cervical para prevenir o parto prematuro. Os estudos de coorte indicaram a potencial eficácia do pessário, enquanto os estudos aleatorizados mostraram resultados conflitantes.

o ensaio PECEP demonstrou uma redução significativa do parto prematuro da gestação por tratamento com um pessário, mas este efeito não foi confirmado por Hui et al. . Uma possível explicação para a diferença entre estes estudos pode ser o facto de a taxa de parto prematuro ter sido muito mais elevada no grupo de controlo do ensaio PECEP (8% antes das 28 semanas, 27% antes das 34 semanas e 59% antes das 37 semanas) do que no estudo da Hui et al. (6% antes das 28 semanas, 6% antes das 34 semanas e 18% antes das 37 semanas). A study by Blencowe et al. para as estimativas mundiais das taxas de natalidade a prazo demonstraram resultados semelhantes para a China e a Espanha (7,1 contra 7,4, presp.) . Embora as mulheres com um comprimento cervical curto tenham um risco aumentado de 3-6 dobras, isso não esclarece a variância entre ambos os estudos .As diferenças na taxa de natalidade pré-termo de base são parcialmente explicadas pelas diferenças nas características basais entre os dois estudos. No início, a população do estudo PECEP apresentou um IMC mais elevado (24, 7 versus 21.8), e teve uma maior prevalência de tabagismo (19,5% versus 3,7%), teve mais mulheres com história de parto prematuro (11% versus 8,3%), e a população era principalmente branca ou latino-americana. No entanto, é necessária uma avaliação adicional para esclarecer se o estudo PECEP recrutou mulheres com factores de risco adicionais que poderiam explicar as diferenças entre as taxas de entrega a prazo. Além disso, ambos os estudos demonstram diferenças no cálculo da dimensão da amostra. O PECEP precisava recrutar 380 mulheres em cinco hospitais para mostrar uma redução de PTB <34 semanas de 28% para 14% . Hui et al. recrutado num centro com uma amostra-alvo de 1120 mulheres para demonstrar uma redução do PTB antes de 34 semanas de 8% para 4% . A inscrição foi lenta, com 100 mulheres recrutadas em 29 meses. Para determinar se deve reavaliar o tamanho da amostra ou estender o estudo a outros centros, os autores decidiram analisar seus dados para as primeiras 108 mulheres.

as taxas de PTB < 34 semanas foram mais baixas do que o esperado no grupo de controlo (Real 5, 5% versus esperado 8%). Ao mesmo tempo, os resultados do ensaio PECEP foram publicados demonstrando resultados diferentes. Hui et al. decidiram parar o estudo e publicar os resultados. Uma vez que este estudo não atingiu o seu tamanho de amostra-alvo e, portanto, o mais provável é que seja insuficiente, é difícil formular recomendações para a prática clínica com base nestes resultados.

embora, devido à natureza da intervenção, fosse impossível a aleatorização cega. Hui et al. tentou cegar o paciente para a distribuição. Os pacientes do grupo controle receberam um exame digital vaginal simulando a inserção de um pessário. A atribuição do tratamento só foi revelada ao obstetra responsável após o consentimento do doente. O uso de um pessário pode ter afetado a tomada de decisão médica, mas acreditamos que o fato de que os pacientes foram cegos não explica os diferentes resultados entre ambos os estudos.

a segurança do tratamento com um pessário é investigada em vários estudos. Em geral, a inserção e remoção do pessário é simples e bem tolerada pelas mulheres. Arabin mostrou, em uma avaliação do questionário de prevalência de pacientes, que 75% do grupo de tratamento usaria o pessário novamente e até recomendaria a outros. Eles relataram que pode haver um aumento de corrimento vaginal . De acordo com o questionário de satisfação materna utilizado no ensaio PECEP, 95% das mulheres recomendariam o pessário vaginal para outras pessoas . Um estudo realizado em 200 mulheres grávidas com um pessário foi comparado com mulheres com gravidezes normais no que diz respeito a resultados microbiológicos e morbilidade puerperal. Não houve morbilidade de infecção mais elevada em comparação com o grupo de controlo .

apesar de nossa extensa pesquisa, nós só conseguimos identificar quatro ensaios controlados aleatórios, dos quais dois cumpriram os padrões atuais. É notável que uma intervenção utilizada desde 1959 tenha sido avaliada em vários estudos prospectivos de coorte ou estudos comparativos Não aleatórios e apenas em dois RCTs bem concebidos.

Recently, Chang et al. apresentou uma análise das tendências e potenciais reduções com intervenções em países com um índice de desenvolvimento humano muito elevado. Eles formularam uma meta de 5% de redução relativa do parto pré-termo taxa de 9.59% para 9.07% dos nascidos vivos, usando a cessação do tabagismo (0.01 taxa de redução), diminuindo várias transferências de embriões durante as tecnologias de reprodução assistida (0.06), do colo do útero cerclage (0.15), a suplementação de progesterona (0,01) e redução de nonmedically indicado trabalho indução ou cesariana (0.29) . O uso de um pessário não foi usado em suas recomendações, obviamente devido às evidências limitadas sobre o assunto.

os estudos incluíram principalmente mulheres com uma gravidez de singleton com alto risco de parto prematuro. Mulheres com uma gravidez múltipla estão em maior risco de parto prematuro também. Nos Países Baixos, cerca de 50% das mulheres com gravidez múltipla dão à luz antes das 37 semanas de gestação, das quais 9% mesmo antes das 32 semanas . Nos Estados Unidos, estas taxas são de 60% e 12%, respectivamente. Em comparação, em mulheres com gravidez singleton 6% -10% dão à luz antes das 37 semanas e 1% antes das 32 semanas. Pesquisas futuras também devem se concentrar no uso de um pessário cervical em gravidezes múltiplas .

em conclusão, o pessário cervical parece ser uma alternativa acessível, segura e confiável para a prevenção de PTB em uma população de mulheres grávidas adequadamente selecionadas em risco que foram rastreadas para avaliação do comprimento cervical no scan de midtrimester. Tendo em conta as diferenças de resultados entre a Hui e a al. e no ensaio PECEP, é urgentemente necessária mais investigação para confirmar a eficácia do cervical pessary na prevenção do parto prematuro.