Mulher de 54 anos com Clitoromegalia | Jiotower
discussão do autor
este caso provavelmente geraria um debate apaixonado entre urologistas, acadêmicos e não-acadêmicos, com cada certo da superioridade de sua escolha de gestão preferida. Além disso, apesar desta falta de consenso,o cenário acima afeta mais de 30.000 homens por ano, 1 cada um confrontado com uma série de escolhas, opiniões e conselhos conflitantes.
os níveis séricos de APS devem tornar-se rapidamente indetectáveis e permanecer assim após a cirurgia. É provável que o nível real que determina um nível “indetectável” seja influenciado tanto pela técnica de prostatectomia utilizada como pelo próprio ensaio. Como a qualidade do PSA ensaios utilizados em laboratórios clínicos tem melhorado ao longo dos anos, o nível indicando PSA indetectável após a cirurgia diminuiu constantemente, de menos de 0,4 para menos de 0,2 a menos de 0,1 ng/mL, um nível comumente usado agora por muitos centros acadêmicos para indicar PSA indetectável após a cirurgia.
no centro de próstata de Baylor (BPC), temos usado rotineiramente o ensaio PSA de Imulite de terceira geração (DPC) após a cirurgia há mais de 4 anos. Entre os doentes que foram submetidos a cirurgia na CPB, a esmagadora maioria atinge um nível de APS inferior a 0, 03 ng/mL nas 6 semanas seguintes à cirurgia. Os níveis de APS podem variar de visita para visita abaixo deste ponto de corte de 0, 03 ng/mL, mas a maioria dos doentes com um nível de APS superior a 0.03 ng / mL, quer na visita de 6 semanas, quer em qualquer ponto posterior, irá experimentar um aumento inexorável nos níveis de APS, embora muitas vezes com taxas variáveis, como este doente demonstra.
outros também demonstraram a utilidade de medir valores de PSA ultrassensíveis (uPSA) em homens após prostatectomia radical.2 Yu e colegas 3 demonstraram que um aumento da uPSA na faixa de 0,001 a 0,1 ng/mL correlacionou-se com fatores associados a prognósticos mais pobres, tais como maior grau Gleason, margens positivas, invasão vesicular seminal, e elevado nível de PSA pré-operatório. Em um estudo separado, Yu e colegas 4 mostraram que o uso de tempos de duplicação do nível de uPSA no intervalo abaixo de 0, 1 ng/mL detectou recaída após prostatectomia radical mais cedo. Haese e colegas (5) também demonstraram uma detecção precoce da recorrência, estabelecendo uma vantagem de quase 300 dias sobre os ensaios convencionais de PSA com o uso de ensaios de uPSA.
no entanto, baixando o ponto de corte do PSA indetectável para um nível ultra-sensível de 0.03 ng / mL sem primeiro realizar validação análoga em outros centros pode levar a um número significativo de doentes sem recorrência de câncer de próstata recebendo um falso diagnóstico de recorrência. Por exemplo, um relatório recente de uma instituição diferente demonstrou que uma única elevação de PSA inferior a 0, 4 ng/mL após prostatectomia radical está associada a doença estável e não causadora Subsequente em até 50% dos doentes.6
Qual é a vantagem de detectar um aumento de APS após a cirurgia tão cedo no curso da doença? As razões estão se tornando mais convincentes à medida que o nosso conhecimento da história natural de um PSA crescente após a cirurgia e os fatores que determinam a resposta à terapia de radiação de resgate estão se tornando mais claros. Estima-se que 65% dos homens com insuficiência bioquímica após prostatectomia radical terão metástases ósseas dentro de 10 anos na ausência de terapia de recuperação.Além disso, numerosos estudos demonstraram que um elevado nível de PSA pré-tratamento tem um impacto negativo na eficácia da radioterapia de salvados. Melhores resultados com radioterapia salvados ocorrem quando é administrado na evidência mais precoce de recorrência bioquímica.Uma vez estabelecida a recorrência bioquímica, o cálculo do tempo de duplicação do PSA (PSADT) pode ajudar no tratamento do câncer de próstata recorrente. PSADT mais curto tem sido mostrado para ser um sinal sinistro de recorrência de doença rapidamente agressiva que é mais provável de levar a metástases distantes e morte devido ao câncer de próstata. D’Amico e colegas (8) demonstraram que o pós-tratamento de PSADT está significativamente associado ao tempo de mortalidade específica ao cancro da próstata (P >).001) num estudo com mais de 8000 homens submetidos a prostatectomia radical ou radioterapia para o cancro da próstata. Especificamente, um PSADT pós-tratamento de menos de 3 meses e o valor real do PSADT pós-tratamento quando ele era de 3 meses ou mais foram encontrados como Pontos finais substitutos para a mortalidade específica do câncer de próstata após cirurgia ou radioterapia.
a PSA pós-prostatectomia do nosso doente sobe de 0, 034 para 0.068 ng / mL ocorreu durante um intervalo de 5 meses, durante o qual o PSADT foi calculado em 4, 63 meses. Apesar desta característica agressiva, um doseamento convencional com um limite de detecção inferior de 0, 1 ng/mL teria resultado em níveis “indetectáveis” de PSA.
curiosamente, o curto período de tempo para um nível detectável de APS no estabelecimento de margens cirúrgicas negativas tradicionalmente tem sido associado a doença metastática em vez de uma recorrência local. Com isso em mente, nossa gestão tem muitas vezes focado em uma abordagem sistémica usando terapia hormonal. Partin e colegas 9 descobriram que 65% de todos os pacientes com doença metastática tiveram recorrência de PSA dentro de 12 meses após a cirurgia. Os doentes com recorrências locais de biopsiproven e sem evidência de metástases na análise óssea tiveram recorrência após 1 ano. No entanto, os ensaios ultra-sensíveis não foram utilizados neste estudo, e não é claro se os mesmos resultados se aplicariam à detecção de um aumento do nível de uPSA.
parece haver pouco ou nenhum valor para estudos adicionais de imagem neste contexto, uma vez que o volume presumido de doença recorrente ou persistente é muito baixo e abaixo da sensibilidade destas modalidades. Raj e colegas10 investigou a capacidade de ProstaScint para detectar bioquimicamente recorrente carcinoma de próstata com baixos níveis séricos de PSA (média de 1,1 ng/mL; gama, 0.1–4 ng/mL). Quase 75% dos doentes demonstraram absorção do anticorpo. Quase um terço dos indivíduos com absorção tiveram recorrência apenas na fossa prostática. Os doentes com recorrência no período de 1 ano de prostatectomia radical apresentaram taxas significativamente mais baixas de captação local do anticorpo ProstaScint, sugerindo que a recorrência precoce é mais provável de ser metastática.
no entanto, existem certas limitações ao ProstaScint. A interpretação dos scans é altamente dependente do operador. O anticorpo monoclonal actualmente utilizado é específico para o antigénio da membrana intracelular específico da próstata (PSMA) nas células do cancro da próstata, reduzindo a sua eficácia. Estudos de pesquisa têm demonstrado que as imagens de digitalização ProstaScint principalmente células moribundas, o que permite o acesso intracelular do anticorpo de imagem.11 outros pesquisadores questionaram a utilidade de ProstaScint. Por exemplo, Ponsky e colleges12 investigaram a capacidade de ProstaScint prever a doença dos gânglios linfáticos metastáticos no pré-operatório e encontraram uma taxa elevada de falsos positivos e um baixo valor preditivo. Embora os dados recentes sobre um novo anticorpo de imagem experimental dirigido à porção extracelular do anticorpo PSMA pareçam promissores, esta técnica ainda não está clinicamente disponível.13
a utilização de marcadores tumorais que transformam o factor de crescimento ß (TGF-ß) e o receptor solúvel em interleucina-6 (IL-6sR), medido no sangue obtido pré-operativamente, demonstrou utilidade no cálculo do risco de recorrência após prostatectomia radical e na distinção entre doença local ou metastática.14-16 níveis elevados de IL-6sR têm sido associados ao aumento do volume tumoral local e da pontuação Gleason, enquanto níveis elevados de TGF-ß têm sido associados a doença invasiva e metastática. Este doente tinha um nível elevado de IL-6sR, mas um nível baixo de TGF-ß antes da cirurgia, sugerindo que o aumento do nível de UPS após a cirurgia pode ser devido a doença local persistente ou recorrente.Dados recentes sugerem que doentes como este podem beneficiar de radioterapia residual. Uma avaliação multicêntrica de mais de 500 pacientes recebendo tratamento em 5 centros acadêmicos identificou indicadores de resposta à radioterapia de resgate. Por exemplo, em doentes que receberam radioterapia de recurso precoce (APS pré-tratamento ≤2.0 ng / mL), os doentes com doença de grau moderado e uma PSADT rápida apresentavam probabilidades de 4 anos sem progressão (PFPs) de 64% e 22%, quando as margens cirúrgicas eram positivas e negativas, respectivamente. Os doentes com doença de alto grau com margens positivas que receberam radioterapia de resgate precoce tiveram um PFP de 4 anos de 81% quando o PSADT era superior a 10 meses e 37% quando tinha 10 meses ou menos. Os doentes que receberam radioterapia de último recurso (PSA pré-tratamento > 2, 0 ng/mL) apresentaram um PFP global de 20% ao fim de 4 anos.17
num estudo de acompanhamento recentemente submetido, foi desenvolvido e validado internamente um nomograma para prever uma resposta duradoura à radioterapia de salvados (dados não publicados). Com base neste nomograma, o paciente atual foi informado que ele poderia esperar uma taxa de progressão bioquímica de 40% e uma taxa de sobrevivência livre de metástases de 5 anos de 85%. Após discussão desta e de outras opções com o paciente, incluindo terapia hormonal imediata ou atrasada, o paciente optou por prosseguir com radioterapia local de salvamento, que foi iniciada 7 meses após sua cirurgia inicial. O seu nível de uPSA desceu para 0, 065 ng/mL quando medido 2 meses após a conclusão da terapêutica, e o seu nível mais recente de uPSA foi de 0, 072 ng/mL, 4 meses após o seu tratamento com radiação.
PSADT após a terapia de recuperação com radiação de feixes externos foi calculado em 15.81 meses, indicando uma redução acentuada neste importante marcador substituto para a progressão do câncer de próstata e futura morbilidade e mortalidade específicas do câncer de próstata. Embora esta redução acentuada na cidade de PSADT possa indicar um risco reduzido de desenvolvimento de metástases futuras, esta não está comprovada e continua a ser uma área de investigação.
apresentamos um paciente com recorrência precoce detectada usando um teste ultra-sensível. As recorrências detectadas já neste caso, com níveis tão baixos de PSA sérico, são difíceis de imaginar para a presença de doença local ou metastática. Convencionalmente, presume-se que as recorrências precoces são metastáticas, especialmente na presença de margens cirúrgicas negativas. No entanto, o tratamento da doença metastática seria terapia hormonal, que não foi provado para fornecer cura. A radioterapia de resgate oferece ao paciente uma chance de controle local de sua doença. Pesquisas recentes demonstram que os pacientes que se pensa serem destinados ao desenvolvimento de doença metastática progressiva podem alcançar uma resposta durável para salvar a radioterapia.
