A peritonite de Clostridium tertium e a Bacteremia Concomitante num doente com história de cirrose alcoólica | Jiotower

discussão

Clostridium tertium é um bacillus gram-positivo omnipresente isolado no solo e no tracto gastrointestinal. C o tertium distingue–se entre a clostridia como uma espécie não produtora de toxinas, aerotolerante.5 tipicamente, c tertium não tem potencial patogênico, e seu papel como um patógeno humano é incerto.6,7 infecção com o organismo tem sido rara após a descrição inicial em 1917. No entanto, C tertium tem documentado casos de SBP, infecção intraabdominal, enterocolite, meningite, artrite séptica, pneumonia e fasciite necrosante.5-13 Os relatórios de casos identificaram neutropenia, lesão das mucosas, antibióticos β-lactâmicos (cefalosporinas de terceira geração), quimioterapia citotóxica e doença hepática grave como factores predisponentes para a infecção por C tertium.5 enquanto assusta, relatórios de casos documentam que c tertium é uma causa de SBP. O nosso caso de um paciente com cirrose alcoólica acrescenta-se à literatura sobre C tertium SBP. Os relatórios de casos publicados anteriormente incluem o seguinte::

• Butler e Pitt relataram um caso de C tertium SBP em uma mulher de 42 anos com um histórico de cirrose.O doente foi admitido para tratamento da encefalopatia hepática com desenvolvimento subsequente de peritonite. A cura clínica e microbiológica foi alcançada com o antibiótico cefamicina cefoxitina.

• Miller et al relataram 32 casos de bacteremia por C tertium durante um período de 7 anos.5 todos os 32 doentes com febre, 59% tinham um ou mais sintomas abdominais, 9 tinham diarreia (incluindo 5 com um teste positivo para a toxina Clostridium difficile), 9 tinham dor abdominal, 5 tinham náuseas e 1 tinha obstipação. Vinte e nove dos 32 casos envolveram doentes neutropénicos, todos no estado pós-quimioterapia, 9 a 21 dias antes do início da bacteremia por tertium. Os 3 doentes não-etropénicos tinham factores subjacentes que os eliminavam para a infecção por C tertium.: (1) alcoolismo crónico e doença hepática em fase terminal, (2) lúpus eritematoso sistémico a receber doses elevadas de corticosteróides e colocação recente de um tubo de gastrostomia percutânea, e (3) doença de Crohn. Quatro doentes morreram uma semana após o isolamento do C tertium, incluindo o doente com SBP. O paciente com SBP era um paciente de 43 anos com doença hepática em fase terminal com bacteremia concomitante.

• o Victor e a Opal notificaram 43 doentes com SBP durante um período de 5 anos.10 doença hepática alcoólica foi a causa subjacente em 72% dos casos, e Enterobacteriaceae foi responsável por 66% dos casos. Houve 2 casos de infecções anaeróbias (um doente teve C tertium SBP com bacteremia concomitante). A taxa global de mortalidade foi de 65% (as taxas de mortalidade não foram discutidas em relação a casos individuais).

estes relatórios de casos demonstram que o C tertium é uma causa rara de SBP. No entanto, c tertium é muitas vezes confundido com Bacillus ou Lactobacillus devido à sua micromorfologia e padrão de crescimento (Figura 1), o que pode levar a subdiagnoses.14-16 portanto, a identificação completa desta espécie é crítica. Infelizmente, a identificação tradicional dos anaerobes é morosa e complicada. Novos métodos baseados na espectrometria de massa, como a espectrometria de massa MALDI-TOF, que foram desenvolvidos para a rápida identificação de estirpes bacterianas, podem oferecer novas possibilidades de identificação.O nosso relatório de caso é único, pois identificámos o C tertium pela MALDI-TOF. A identificação adequada do organismo que permita a realização de testes de identificação e susceptibilidade precoces. Em última análise, a identificação bacteriana permitiu uma terapia antibiótica específica. A terapia orientada é fundamental para o C tertium porque, em contraste com outras espécies clostridianas, o tratamento pode ser um desafio.5, 15, 16 embora não existam estudos que avaliem um número suficiente de estirpes, o C tertium apresenta resistência a vários antibióticos, incluindo cefalosporinas de terceira e quarta gerações. Além disso, nosso artigo é único na medida em que realizamos e-testing para avaliar a susceptibilidade do C tertium para selecionar antibióticos. O organismo era suscetível à vancomicina, ciprofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim, meropenem e clindamicina (Figura 2).

coloração Gram do Clostridium tertium, que é uma bactéria anaeróbica, móvel e gram-positiva. É facilmente descolorizado em manchas Gram-manchadas e pode ser confundido com um organismo gram-negativo.

a presença esporádica de Clostridium tertium como um patógeno infeccioso no SBP pode tornar as decisões de tratamento difíceis e levar a antibióticos inadequados. Quatro características do C tertium tornam esta bactéria clinicamente importante, digna de consideração na avaliação de doentes com PSS.: (1) resistência aos antibióticos, (2) natureza aerotolerante e dificuldade de identificação, (3) comensal humano e (4) potencial para causar mortalidade. C o tertium apresenta resistência a vários antibióticos, incluindo antibióticos recomendados para a terapia empírica para a PSS.5C tertium é frequentemente resistente à clindamicina, metronidazol e cefalosporinas; no entanto, o C tertium identificado no nosso relatório de caso era susceptível à clindamicina. Para os doentes com PSS tratados empiricamente com antibióticos de orientação recomendados, é altamente recomendada a monitorização clínica para suspeitar de organismos etiológicos alternativos.17 em nosso paciente, os antibióticos foram selecionados com base na etiologia esperada (eg, Escherichia coli); no entanto, uma vez que o nosso paciente não respondeu clinicamente, os antibióticos foram ajustados. Em segundo lugar, C tertium é aerotolerante, permitindo que a bactéria sobreviva ao ambiente rico em oxigênio do fluido ascético.5,10 ele também fornece c tertium a capacidade de crescer características morfologicamente distintas sob condições aeróbicas versus anaeróbicas.15,16 quando cultivado em condições aeróbias, o C tertium foi inicialmente identificado como uma espécie de Lactobacillus num relatório de caso, e apenas em condições anaeróbias cuidadosas foi identificada a bactéria adequada.Este facto muitas vezes conduz a uma falsa identificação e a um atraso no tratamento adequado com antibióticos. A introdução de MALDI-TOF para a rápida identificação de patógenos bacterianos pode ser particularmente útil neste grupo de organismos. A terceira é a presença de C tertium como uma comensal normal do trato gastrointestinal. Isto, juntamente com anomalias gastrintestinais ou imunossupressão, pode definir o estágio para o potencial crescimento excessivo e infecção.Por último, o C tertium está associado à mortalidade. Dos 4 casos notificados actualmente de C tertium SBP, um doente tinha morrido, dois responderam à terapêutica e um é Desconhecido. O C tertium que provoca outros tipos de infecções também demonstrou um potencial de mortalidade. Embora a maioria dos casos de C tertium estejam associados a doentes com neutropenia, existem casos que demonstram que o C tertium é uma causa importante num doente não neutropénico.5,8,10,13