Fístula colocutânea que complica a diverticulite sigmóide | Jiotower
3. Discussão
a doença diverticular Colónica é uma entidade clínica comum. Aproximadamente 60% da população das sociedades ocidentais com mais de 60 anos de idade irá desenvolver diverticulose do intestino grosso.1 a incidência de doença diverticular aumenta com a idade. Consequentemente, à medida que a população de uma determinada sociedade continua a envelhecer, o risco global de complicações associadas continua a aumentar. De fato, 4-25% dos pacientes com diverticulose irão desenvolver uma complicação que requer hospitalização e 30-50% destes requererão intervenção cirúrgica.2
A evolução da doença diverticular pode ser dividido em duas fases: (i) diverticular formação e (ii) diverticulite com pericolitis (microabscess), pericolic fleimão ou abscesso intra-abdominal ou pélvica esquerda, e de perfuração, levando a obstrução intestinal, ou bacteremia e septicemia.2 Além disso, a extensão ou ruptura de um flegmon diverticular ou abscesso em um órgão adjacente pode dar origem a fístulas, mais comumente colovesicas. Foram identificadas outras fístulas pouco frequentes provenientes de diverticulite, tais como colouterina, colossalpingeal, colosseminal e ureterocólica.3
os sistemas de classificação actuais distinguem as fases clínicas da doença diverticular. A classificação Hinchey, que é usada para descrever os estágios da doença diverticular perfurada tem sido usada por muitos autores. Uma classificação clínica por Hensen e Stock é provavelmente ainda mais adequada, devido à sua descrição do quiescente, bem como os estágios agudos da doença. Neste sistema, a diverticulite com formação de fístula é classificada como grupo IIb.4
as fístulas Colocutâneas ocorrem em cerca de 1% dos casos,1,2 e a maioria delas surgem quase exclusivamente como uma complicação da ressecção intestinal anterior para a diverticulite.A incidência de fistulização é mais elevada nos doentes em que é realizada uma operação em presença de perfuração aguda ou abcesso. Em tais casos, uma fístula colocutânea pode coexistir com uma fístula colovaginal ou colovesical.5 obstrução Distal devido a estenose inflamatória do sigmoid ou uma anastomose anterior de calibre estreito para o sigmoid foi encontrado para ser responsável por fístulas persistentes.Os ataques recorrentes de diverticulite criam adesões intra-abdominais predispostos à formação da fístula.Além disso, as fístulas colocutâneas podem ser o resultado da drenagem percutânea de abcessos diverticulares sem ressecção subsequente.6 no entanto, fístulas colocutâneas espontâneas, como foi o caso actual, são muito raras.
a drenagem guiada por tomografia computadorizada é a gestão inicial da escolha em doentes que apresentem abcesso intra-abdominal espontâneo ou pós-operatório.6 isto pode adiar a reinvenção pós-operatória antecipada. Se uma fístula se desenvolve após a drenagem, como ocorreu em nosso caso, um procedimento definitivo pode ser adiado por algumas semanas, com o dreno deixado na cavidade abcessal.A nutrição parentérica Total pode ser administrada em fístulas de alta produção para diminuir a produção e manter o estado nutricional.
durante o período inicial após a formação de abcesso, a cirurgia é realizada apenas se ocorrer hemorragia, gangrena ou peritonite, e nesse caso deve ser limitada ao controlo da septicemia e formação de estoma proximal. A cirurgia definitiva é geralmente adiada por várias semanas ou meses, até que os déficits fisiológicos tenham sido restaurados e a condição intra-abdominal tenha melhorado.A cirurgia bem sucedida implica a ressecção da fístula enterocutânea e do intestino doente associado até uma área livre de inflamação e edema. A ressecção intestinal e fístula em estágio único é viável na maioria dos pacientes.2,3 além disso, a anastomose deve estar livre do local da fístula e da cavidade abcessal. Um fechamento bem sucedido da fístula é geralmente obtido após tal abordagem.6 Guidelines issued by the American Society of Colon and Rectal Surgeons now recommend elective colectomy after a single attack of acute diverticulitis or after non-operative management of complicated diverticulitis.Anteriormente, tinha sido recomendada ressecção electiva após dois episódios de diverticulite não complicada. Isto foi baseado em dados históricos que sugerem que os ataques recorrentes eram menos propensos a responder a terapia não operativa.No entanto, estudos recentes não revelaram qualquer evidência de que os doentes com ataques subsequentes não complicados tenham menor probabilidade de responder à terapêutica não-operatória.Isto reduziu o apoio à ressecção electiva de rotina. Os avanços nos cuidados intensivos, antibióticos e aplicação de procedimentos de drenagem guiados por TC podem ser responsáveis pelo sucesso do tratamento da maioria dos pacientes nos últimos anos. In a review of 10 studies on the natural history of diverticular disease, Janes et al. concluiu-se que a probabilidade de readmissão com cada ataque subsequente diminui e que existem poucas provas que sugiram que os doentes são mais susceptíveis de sofrer complicações.10 após recuperação de um episódio de diverticulite, o risco de um indivíduo necessitar de um procedimento Hartmann urgente é 1 em 2000 paciente-anos de acompanhamento.Evidências recentes também mostraram que as ressecções profilácticas são de pouco benefício na prevenção de complicações subsequentes.10 durante os últimos dois anos em nossa instituição não seguimos o velho “dogma” de dois episódios de diverticulite necessária para realizar uma sigmoidectomia eletiva e a decisão para o tratamento cirúrgico é individualizada. Existe agora uma tendência para a gestão não cirúrgica.Ao mesmo tempo, especialmente durante a última década, há uma tendência para a sigmoidectomia laparoscópica para o tratamento de diverticulite não complicada e complicada. Na literatura, muitos relatórios descrevem séries de colectomias laparoscópicas. A maioria destes estudos excluiu casos complicados como abcesso ou fístula. Hoje, a cirurgia laparoscópica para a doença diverticular é Segura, viável e eficaz, mas os dados para os casos complicados são pequenos na literatura de língua inglesa e, certamente, a cirurgia para estes casos requer mãos mais experientes.11 colectomia laparoscópica substituiu a ressecção aberta como cirurgia padrão para diverticulite recorrente e complicada em muitas instituições.11 em nossa instituição não começamos a realizar sigmoidectomias laparoscópicas para pacientes com diverticulite e fístula e assim, devido à inexperiência com estes casos e a relutância do paciente em passar por uma operação demorada, escolhemos a abordagem aberta. O nosso caso representa uma fístula colocutânea espontânea, um incidente muito raro após a drenagem por tomografia computadorizada de um abcesso pericólico subcutâneo devido a diverticulite sigmóide. A intervenção cirúrgica incluiu excisão do cólon sigmoid doente, drenagem do abcesso, e excisão do trato fistuloso, e ofereceu a cura do paciente.
