Relato de caso: Cólon íleo biliar: os rolling stones | Jiotower

Discussão

GSI é uma entidade incomum que ocorre em 0,3–0,5% de todos os pacientes com gallstones3 e é responsável por 1 a 4% de todos os casos de obstrução intestinal.1 impactação colônica de um cálculo biliar é ainda mais rara e ocorre em apenas 4% de todos os casos de GSI.2 o local mais comum de impactação é o íleo terminal e a válvula ileocaecal devido ao estreitamento do luminal neste local.2 cálculos biliares que obstruem o cólon tendem a fazê-lo no nível do cólon sigmóide, mais comumente devido a um estreitamento patológico como, por exemplo, diverticulite.4

Biliar-fístulas entéricas ocorrer na definição de inflamação, geralmente, um episódio de colecistite aguda, e são o resultado da formação de aderências entre a vesícula biliar e uma próxima parte do intestino. As pedras causam um efeito de pressão e corroem a parede da vesícula, entrando no tracto gastrointestinal aderente.Enquanto fístulas envolvendo o cólon e o estômago foram documentadas, a maioria dos casos de GSI envolvem fístulas para o intestino delgado e predominantemente o duodeno (60% dos casos).O cálculo biliar deve ter um diâmetro mínimo de 2-2, 5 cm para causar obstrução.1278 a maioria da GSI colónica ocorre na presença de uma fístula biliar-cólica e raramente uma fístula biliar-duodenal como um colelite que passa livremente pelo íleo terminal e é improvável que a válvula ileocaecal obstrua o rectosigmoid.9

a apresentação da GSI tende a ser insípida com os sintomas de obstrução intestinal, incluindo dor abdominal e distensão, vômitos e obstipação, prevalecendo e ocorrendo intermitentemente como o cálculo da vesícula biliar se desloca e se desloca ao passar pelo lúmen do intestino. Isto é conhecido como o “fenómeno de desmoronamento” e leva frequentemente a um diagnóstico atrasado ou falhado.2 um episódio anterior de doença do tracto biliar é identificado em menos de 50% dos casos e a presença de sintomas imediatamente antes do diagnóstico é atípica.1 a tríade radiológica clássica descrita por Rigler et al10 de pneumobilia, intestino delgado dilatado e um cálculo biliar geralmente localizado na fossa ilíaca direita, é visto em película simples do abdômen em menos de 50% dos casos.11 a sensibilidade dos filmes simples e do ultra-som, por si só, é de 40-70% e 74%, respectivamente, o que aumenta para 78-90% com a combinação destas duas abordagens.3 TC do abdômen e pélvis permanece padrão ouro com sensibilidade e taxas de especificidade de 93% e 100%, respectivamente.12 Apesar destes avanços na Radiologia, o diagnóstico é frequentemente feito com a descoberta do cálculo da vesícula durante uma laparotomia para obstrução intestinal de etiologia desconhecida.

a gestão da GSI permanece controversa. Uma abordagem conservadora não é geralmente defendida como evacuação espontânea da pedra é rara e ocorre em aproximadamente 7% dos casos.8 No entanto, pode ser razoável adoptar uma tal abordagem, pelo menos inicialmente, se o cálculo do cálculo do cálculo do cálculo da BL for inferior a 2 cm.1213 recuperação endoscópica da pedra é geralmente tentada, mas raramente é bem sucedida. É tecnicamente difícil, pois há pouca diferença entre o tamanho da pedra e o lúmen dentro do qual ela é impactada, tornando virtualmente impossível passar o escopo para além da pedra ou com sucesso implantar uma cesta.1415 encontrar um cesto suficientemente grande para carregar a pedra é mais um obstáculo.16 no nosso caso, duas tentativas separadas de colonoscopia por dois endoscopistas diferentes não conseguiram extrair a pedra. A combinação da endoscopia com Litotripsia tem sido bem sucedida em vários casos. Bourke et al16 fragmentaram com sucesso um 2.8 cm de pedra em 130 min utilizando Litotripsia electro-hidráulica e recomendar a sua utilização em doentes idosos que, devido a doença concomitante, podem ser impróprios para anestesia geral. Dado o tamanho da pedra e a duração da terapia documentada aqui, esta modalidade de tratamento não foi perseguida no nosso caso.

a cirurgia continua a ser o principal esteio do tratamento. Controvérsia surge sobre as várias abordagens, que incluem uma enterolitotomia, colecistectomia e reparação da fístula como um procedimento de um estágio ou enterolitotomia sozinho com ou sem um intervalo de colecistectomia. Em uma revisão de 1001 casos, Reisner et al2, relataram uma taxa de mortalidade de 16,9% para uma fase do procedimento versus de 11,7% para enterolithotomy sozinho, com apenas uma diferença marginal no recorrentes GSI; 5.3% versus 6%, respectivamente. Em uma série Croata, doko et al17 documentaram taxas de morbilidade de 61,1% e 27,3% apenas para o procedimento de uma etapa e enterolitotomia, respectivamente, com o procedimento de uma etapa com uma taxa mínima de 1,5% maior de mortalidade. A opinião geral é que uma enterolitotomia por si só é o tratamento de escolha, exceto em casos de colecistite aguda, gangrena da vesícula biliar ou para aqueles que são candidatos cirúrgicos de baixo risco. A enterolitotomia assistida por laparoscopia está associada a um trauma menos cirúrgico, uma alta mais precoce do hospital e uma redução nas taxas de morbilidade e mortalidade pós-operatória.1819 no nosso caso, se a fístula tivesse sido identificada intraoperativamente ou se o cólon sigmoid não fosse passível de mobilização laparoscópica, provavelmente teria sido adoptada uma abordagem aberta. Infelizmente, dada a sua rara ocorrência, dificuldades de diagnóstico e prevalência em idosos e, portanto, grupo de pacientes de maior risco, é improvável que um ensaio aleatorizado comparando as várias abordagens cirúrgicas seja implementado.