A revisão da colostomia minimamente invasiva para a paliação de prolapso Estomal grande e uma hérnia Peristomal aderente | Jiotower

quinze por cento de todos os doentes submetidos a cirurgia para o cancro colorectal necessitam de paliação para obstrução ou perfuração, o que geralmente implica uma colostomia fecal de desvio.1 o risco relatado de hérnia peristómica para todos os doentes com colostomia varia entre 5 e 50% e o prolapso varia entre 2 e 22%.1 manejo destas complicações no paliativos definição deve levar em consideração a diminuição da expectativa de vida do paciente com avançado de doença metastática, o impacto de uma mórbida de recuperação no cenário de reduzida longevidade, e o grau em que uma operação pode reduzir a uma falta de qualidade de vida.2 doentes com cancro colorectal avançado têm doença peritoneal avançada, desnutrição, compromisso imunológico, dor crónica e pressões abdominais e/ou portal elevadas e estão, portanto, em maior risco de morbilidade, recorrência e complicações pós-cirúrgicas. Assim, o tratamento do prolapso de ostomia e hérnias peristómicas nesta população de doentes tem-se concentrado geralmente no tratamento dos sintomas médicos paliativos e não na cirurgia, excepto em situações de obstrução ou estrangulamento.1 Este relatório descreve uma técnica que utilizámos para efectuar a revisão da colostomia utilizando uma abordagem minimamente invasiva num doente com um prolapso grande e hérnia peristómica Concomitante que incorporou o intestino delgado. Isto foi no cenário de um paciente com câncer rectal avançado e forneceu alívio significativo dos sintomas sem a morbilidade de uma laparotomia.

a doente era uma mulher de 56 anos de idade que anteriormente tinha uma colostomia de desvio realizada como um procedimento paliativo para um adenocarcinoma avançado obstrutivo e perfurado. Além de um prolapso de 20 cm da extremidade proximal de sua colostomia, ela teve carcinomatose peritoneal e uma tomografia computadorizada na época demonstrou metástases hepáticas persistentes, nódulos pulmonares suspeitos, uma efusão pericárdica, e trombose do portal, veias mesentéricas e esplênicas superiores com varizes e ascite. O grande Prolapso estomal continha uma hérnia peristomal aderente de um laço de jejuno que não parecia ser obstruído ou estrangulado. Não tinha sinais peritoneais no exame físico nem leucocitose. Ela pediu internamento no hospital para controle de dor e fomos consultados para considerar a revisão da colostomia. Por causa de sua doença avançada e alto risco de morbilidade de uma operação aberta, empreendemos uma abordagem minimamente invasiva para a paliação de seus sintomas.

após a indução da anestesia geral, a colostomia prolapsada foi preparada e revestida, e o orifício distal foi temporariamente fechado com uma sutura de seda corrente para limitar a contaminação fecal durante o procedimento. A superfície mucosa do membro prolapsado da colostomia do laço foi incisiva usando cautério para expor o conteúdo do prolapso num ponto oposto ao laço jejunal herniado, como mostrado na Figura 1. Esta incisão de espessura completa forneceu a exposição do conteúdo da hérnia sem laparotomia, incluindo o mesentério, paredes colônicas, intestino delgado e fitas adesivas. Dissecação brusca e aguda foi usada para retirar com segurança as aderências e libertar o intestino delgado, que foram facilmente reduzidos através desta abordagem minimamente invasiva.

a demonstração esquemática da exposição do conteúdo do prolapso através de uma incisão de espessura total feita na mucosa contralateral à hérnia através da serosa.

usando oito cargas básicas do 63.Agrafador gia de 8 mm, a colostomia foi revista da seguinte forma. Acessando o stomal lúmen através anteriormente fechado o orifício do prolapso de membro e, simultaneamente, confirmando sem hérnia no prolapso através da exposição da incisão por visão direta e palpação, o grampeador foi avançada longitudinalmente ao longo do comprimento do prolapso membro em direção a base para um nível de 2 cm acima da parede abdominal (Fig. 2). Em seguida, os grampos foram disparados de forma transversal ao nível da base de 2 cm ao longo da circunferência do estoma prolapsado para manter a nova altura de 2 cm da base acima da parede abdominal, confirmando simultaneamente sob visão direta que nenhuma estrutura seria ferida. A colostomia foi então amadurecida da forma usual. A Ostomia de cano duplo era rosa, viável, patenteada e produtiva, sem obstrução, prolapso ou hérnia. O paciente teve um curso pós-operatório descomplicado. O sintoma de dor abdominal debilitante melhorou notavelmente. Ela foi dispensada após um curso de cinco dias de antibióticos profiláticos com uma retomada imediata de sua dieta pré-operatória e alcançou alta satisfação do paciente. O paciente morreu cinco meses depois, como resultado da progressão do câncer sem recorrência do prolapso.

o agrafador foi aplicado no membro prolapsado e, em seguida, através da base 2 cm acima da parede abdominal com visualização direta do conteúdo reduzido de hérnia.

os relatórios na literatura de prolapso da colostomia paliativa sem laparotomia em doentes com cancro terminal descrevem agrafamento cego do segmento prolapsado.1-4 todos estes autores relataram paliação sem complicações, mas tiveram acompanhamento limitado como resultado de pacientes morrendo de sua doença. A nossa abordagem com mucosa completa através de uma incisão serosal para proporcionar uma exposição transluminal do conteúdo do prolapso antes de agrafar proporciona o benefício da paliação sem a morbilidade da laparotomia, mas faz isso proporcionando maior exposição e controle do que os métodos de agrafamento cegos.

deve-se notar que existem vários pontos interessantes a considerar. O primeiro é se cinco dias de antibióticos pós-operatórios para prevenir complicações infecciosas está aberto a questão com um argumento válido para apenas profilaxia antimicrobiana pré-operatória. Em segundo lugar, a utilização de uma sutura de estriamento para controlar a contaminação fecal4 proporciona um acesso mais eficiente ao lúmen do que o fecho de funcionamento que descrevemos. Em terceiro lugar, a crítica potencial de que esta abordagem é susceptível de produzir uma alta taxa de recorrência se o paciente sobreviver tempo suficiente é válida porque não reparamos o defeito, embora tenha paliado os sintomas do paciente com morbilidade mínima. Embora o uso de malha para prevenir a recorrência possa ser considerado, acreditamos que os riscos de infecção são muito elevados através de uma abordagem transluminal nesta população de pacientes de alto risco. Há ensaios aleatórios em andamento investigando o papel da malha biológica para prevenir e tratar hérnias peristômicas. Embora esta abordagem minimamente invasiva não substitua a laparotomia em doentes tratados com intenção curativa, ela tem um papel nos sintomas paliativos.