Encerramento de colostomia: como evitar complicações | Jiotower

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encerramento de colostomia é um procedimento de rotina realizado frequentemente por cirurgiões pediátricos em todo o mundo. É um procedimento eletivo que se presume ser fácil, reprodutível e com morbilidade mínima ou nula. No entanto, a literatura indica que este procedimento ainda pode ser a fonte de complicações significativas, incluindo a morte. Por causa desses fatos, bem como dos resultados muito bons encontrados em nossa série, decidimos compartilhar nossas rotinas e técnicas cirúrgicas que usamos durante o procedimento de fechamento da colostomia.

de todas as rotinas e passos técnicos que seguimos, não sabemos quais são fundamentais e quais não são tão vitais. Apenas sabemos que, seguindo estas rotinas, não tivemos um único caso de infecção de feridas, abcesso, hematoma, seroma, ou deiscência da ferida ou da anastomose.

a Irrigação dos proximal estoma dia antes da cirurgia, bem como a administração de apenas limpar os fluidos por via oral, podem ou não contribuir para o nosso resultados; às vezes, durante a operação, encontramos um completamente limpo proximal estoma enquanto que, outras vezes encontramos fezes, no entanto os resultados foram igualmente bons em ambas as circunstâncias.

durante os primeiros anos, administramos eritromicina por via oral aos nossos doentes, conforme descrito na literatura como um adjuvante para preparações intestinais . Provocou vômitos frequentes e, portanto, paramos de usá-lo.

algo semelhante aconteceu com o uso de antibióticos profiláticos. No início de nossa série, administramos ampicilina, gentamicina e clindamicina; posteriormente, mudamos para ampicilina, gentamicina e Flagyl; e ultimamente usamos uma cefalosporina e Flagyl. Todas estas alterações resultaram da recomendação do Departamento de doenças infecciosas dos hospitais onde trabalhamos. No entanto, não observamos diferença na nossa taxa de infecção.Por outro lado, achamos que as nossas rotinas operativas são muito importantes para alcançar os nossos resultados.Preparamos a pele com Betadina e álcool e embalamos o estoma proximal com gaze impregnada de Betadina. O campo operativo está imobilizado com uma cortina de plástico. Esta última manobra, acreditamos, é muito importante. Estamos impressionados com a alta frequência de contaminação bruta do campo operativo que ocorre quando as toalhas que cercam a área operativa não são fixas. Temos visto isso repetidamente ao observar operações feitas por outros ou mesmo nos slides apresentados em reuniões. A contaminação bruta é facilmente vista, mas apesar disso, alguns cirurgiões ignoram-na.

recomendamos fortemente o uso da coagulação para coagular e cortar corrente, pode parecer desnecessário mencionar, mas muitos cirurgiões usam coagulação ou corrente de mistura o tempo todo. Isso, acreditamos, causa queimadura excessiva que pode deixar tecido danificado, o que contribui para a proliferação bacteriana. Passamos um tempo significativo realizando uma meticulosa hemostase seletiva, o que resulta em perdas de sangue difíceis de quantificar, uma vez que são mínimas.Existem vários artigos que indicam que uma anastomose intestinal de uma camada é tão boa quanto uma de duas camadas . No entanto, temos feito observações interessantes: durante as reuniões de morbilidade e mortalidade quando ouvimos falar de uma fuga anastomótica ou deiscência que ocorreu em pacientes que foram submetidos a uma anastomose intestinal de uma camada; muitas vezes, ao descrever a operação secundária, foi utilizada uma anastomose de duas camadas.A irrigação profusa da cavidade peritoneal, bem como cada uma das camadas da ferida, acreditamos, também é importante.

um fecho de parede abdominal de uma única camada com uma sutura corrente está na moda, rápido e fácil. No entanto, sentimos que produz mais dor; é cosmeticamente indesejável e mais propenso a acabar em evisceração. Mais uma vez nas sessões de morbilidade e mortalidade, sempre que há uma ferida deiscência, parece que durante a operação secundária pontos interrompidos são utilizados.Além de fechar cada uma das camadas da parede abdominal separadamente, colocamos ênfase especial em obliterar todos os espaços; fechamos a fáscia Scarpa com pontos interrompidos e usamos outra camada de suturas para a derme para diminuir a tensão entre as bordas da pele, permitindo um fecho mais seguro e para conseguir uma melhor cicatriz cosmética.

estamos agora convencidos e concordamos com outros que um tubo nasogástrico é desnecessário na maioria das vezes, quando uma operação limpa foi feita com a mínima manipulação intestinal e um campo sem derramamento de sangue .

O problema de uma hérnia incisional foi detectado meses após a operação, e representam uma falta de fechamento de uma das camadas da ferida. Esta é uma complicação evitável e reforçou nossa convicção da necessidade de prestar atenção a todos os passos e detalhes da operação.Na maioria das vezes quando fechamos uma colostomia, encontramos uma discrepância de tamanho entre o intestino proximal e distal. Quanto maior for a discrepância, mais tecnicamente se exige o procedimento. Tentamos, na maioria dos casos, realizar uma anastomose de ponta a ponta, no entanto, quando a discrepância de tamanho é maior que 4:1, preferimos fazer uma anastomose de ponta a ponta, que funciona igualmente bem e é tecnicamente mais fácil de executar (Fig. 6).

é bem sabido que a discrepância de tamanho é mais dramática quanto maior for o tempo de espera com a colostomia aberta. Operamos alguns pacientes que tiveram uma colostomia aberta por dez anos. A discrepância de tamanho nesse tipo de caso pode ser tanto quanto 10: 1, com o microcólon distal. Num desses casos, a anastomose funcionou, mas demorou mais tempo a abrir-se do que normalmente.Mais recentemente, quando confrontados com esse tipo de desafio técnico, temos usado uma técnica que consideramos útil em casos de atresia colônica, em que a discrepância de tamanho é dramática. A técnica consiste em realizar uma anastomose extremo-a-lado mais um tipo de estoma criado cerca de 5-10 cm próximo à anastomose (Fig. 6). Durante os primeiros dias pós-operatórios, pode-se ver uma grande saída fecal através da janela; eventualmente, a saída diminui e a quantidade de fezes que passam através do intestino a jusante aumenta, até que a janela fecha, a anastomose é eficiente, e o microcólon cresce.