Concorrência na saúde: boa, má ou feia? | Jiotower
a organização dos cuidados de saúde tem sido tema de debate durante muito tempo. Há muitas facetas no debate, mas uma das mais intensamente argumentadas é o papel adequado da concorrência nos mercados de cuidados de saúde. As alegações são feitas em cada extremo do espectro: alguns vêem a concorrência como não tendo lugar em serviços destinados a proteger os doentes1; e outros que a concorrência é o antídoto para serviços inchados e ineficientes e até “salva vidas”.”2,3 Dada a variedade de modelos operacionais entre os países e também a mudanças regulares que ocorrem dentro dos países onde as forças competitivas são, às vezes a favor, e outras vezes não, é talvez surpreendente que parecem não ter provas suficientes a partir da comparação de diferentes práticas, para resolver este debate. Há pelo menos 2 razões para isso: em primeiro lugar, “competição em Saúde” é um termo amplo que não captura adequadamente as muitas variações e significados do termo; em segundo lugar, mesmo quando cuidadosamente definida, a avaliação do impacto da concorrência está longe de ser simples. Considero estes pontos mais adiante.
a Partir de uma simples perspectiva da economia, um mercado competitivo é aquele em que compradores e vendedores se reúnem em uma relação de troca e se isso fosse um “perfeito” de mercado, apresentando certas características, a teoria seria de prever que isso iria entregar os melhores resultados possíveis para compradores e vendedores. Na realidade, mesmo os mais perspicazes defensores da concorrência é improvável que argumentam que as condições restritivas em que tais resultados são alcançados, existem no mercados de cuidados de saúde que são caracterizadas por graves imperfeições ou “falhas” (como compradores impossibilidade de determinar a qualidade), e assim tem sido por muito tempo held4 que o sistema de saúde em quase toda parte, é fornecido no contexto de mercados regulamentados, às vezes chamado de “quase-mercados”.”Portanto, o debate é sobre o grau de concorrência, bem como o grau de regulamentação (de governos centrais, federais, regionais ou locais), que produzirá os melhores resultados, em vez de entre a concorrência versus nenhuma concorrência.Com demasiada frequência, os argumentos são atenuados pela tendência para comparar a concorrência com o sector privado/privatização e a falta de concorrência com o sector público. As coisas tornam-se ainda mais confusas quando o financiamento e a prestação de cuidados de saúde não são considerados separadamente. Existem muitas formas de analisar o papel da concorrência, mas começando pelo financiamento, enquanto muitos sistemas têm cobertura de seguro fornecida por uma seguradora nacional, local ou comum (sistema de Pagador Único), alguns sistemas de saúde operam com seguradoras múltiplas e concorrentes, mesmo quando esse seguro é obrigatório. Em alguns casos, por exemplo, nos Países Baixos e na Suíça, o grau de concorrência real é temperado pela regulamentação governamental.; e em outros, embora existam várias seguradoras em operação, a filiação a uma delas não é uma questão de escolha individual, mas é determinada por outros fatores, como o status profissional. Os Estados Unidos são notáveis em termos de funcionamento de um mercado de seguros competitivo (fora da Medicare e da Medicaid), mas há também um pequeno número de outros países que permitem às seguradoras competir para o negócio dos cidadãos, com alguns países tendo mais de 5 opções a partir das quais os cidadãos podem escolher. Alguns países (por exemplo, a irlanda) podem estar a avançar para sistemas de ordenantes múltiplos.5 nos países de baixos e médios rendimentos (LMIC), o debate do lado do financiamento centra-se mais na protecção financeira e, na procura de uma cobertura universal, existem muitas configurações possíveis que envolvem a concorrência de um ou de outro grau.6
os benefícios potenciais de ter seguradoras concorrentes dependem das principais características do mercado de cuidados de saúde, incluindo o grau em que as seguradoras concorrem pelos clientes-que, em princípio, podem reduzir os prémios; e também o grau em que podem influenciar o lado da oferta do mercado-que pode reduzir os preços e melhorar a qualidade se a estrutura do mercado incentivar a pressão do comprador sobre os fornecedores. No entanto, mesmo entre os menos de mercados regulamentados, há, em geral, um grau de controle e regulação exercida sobre (a) o nível de premium, que pode ser carregada (ou os fatores que regem o diferencial acusações feitas a grupos específicos); e (b) o conteúdo do pacote de benefícios (geralmente em termos de um conjunto mínimo de benefícios).7 a regulamentação destina-se a prevenir a deficiência do mercado e, no mercado segurador, os factores relacionados com a informação imperfeita, o risco moral e a selecção adversa são questões particularmente pertinentes.
a concorrência na prestação de serviços de saúde é relevante para uma gama muito mais vasta de sistemas de saúde em todo o mundo, mas o que significa também nem sempre é claro. Em primeiro lugar, não é sinónimo de oferta do sector privado, uma vez que é possível criar condições de concorrência entre os fornecedores do sector público, daí o “mercado interno” criado no Serviço Nacional de saúde inglês (NHS).Nestes sistemas, alguns dos benefícios potenciais da concorrência (por exemplo, uma maior concentração nos custos e na qualidade) deveriam resultar do facto de os fornecedores competirem por contratos de compradores/comissários. Em segundo lugar, os prestadores privados podem ser financiados pelo sector público e podem operar em concorrência com os prestadores públicos. Em terceiro lugar, a concorrência nem sempre se baseia exclusivamente nos preços; por exemplo, a introdução de tarifas/preços fixos no SNS ainda permitiu a concorrência em aspectos não relacionados com os preços dos cuidados de saúde, bem como dar um maior papel aos consumidores no estímulo da concorrência através do exercício da escolha sobre o prestador a que vão para alguns tipos de cuidados. Em quarto lugar, as características de muitos sistemas de saúde muitas vezes inibe o grau em que pode haver concorrência no mercado, ou seja, com os fornecedores competindo por pacientes; e, em vez disso, trata-se muitas vezes mais de fornecedores competindo pelo mercado (ou tornando os mercados contestáveis), ou seja, tentando ganhar o negócio de um comissário, onde é viável ter apenas um ou muito poucos prestadores de um serviço, operando. Em todos esses mercados, a regulação dos prestadores existirá de alguma forma ou de outra e nas questões do mercado dos prestadores relacionadas com a protecção dos cidadãos (por exemplo, contra aumentos de preços ou redução da qualidade), bem como a protecção contra o excesso de capacidade dispendioso ou duplicação na prestação de serviços, são particularmente pertinentes.
uma dicotomia simples entre mercados competitivos e mercados Não competitivos impede a compreensão das nuances da realidade da maioria dos sistemas de saúde que tendem a não estar em nenhum dos extremos. A complexidade e a diversidade dos mercados concorrenciais podem ser uma das razões pelas quais as provas do seu impacto, embora abundantes, são frequentemente contraditórias e não generalizáveis para além do contexto específico em que se realizou a avaliação, explicando talvez por que razão existem opiniões tão diversas sobre o papel da concorrência. Além disso, a recolha de dados fiáveis sobre o impacto da concorrência é dificultada pela falta de quadros de avaliação sólidos quando as políticas são implementadas. Assim, os elementos de prova relativos ao NHS inglês que, em várias ocasiões, assistiu à introdução de elementos principalmente da concorrência do lado da oferta, são mistos, contestados e provavelmente aplicáveis apenas nos países com sistemas de saúde semelhantes. Por exemplo, os elementos de prova relativos às fases posteriores das reformas (pós-2000) são relevantes para os mercados em que os preços são fixados pela Autoridade Reguladora, tendo-se centrado principalmente na questão de saber se a concorrência nestas circunstâncias impulsionou a qualidade. Estudos que têm fortes projetos metodológicos mostram que as áreas com maior concorrência tiveram menos mortes por enfarte do miocárdio e, portanto, são interpretados como um sinal de melhor qualidade.9,10 revisões das evidências do período em que houve concorrência de preços e qualidade no NHS, sugerem que há evidências substanciais de que houve pouco efeito sobre a qualidade, ou mesmo que, embora observável qualidade medida por indicadores como tempos de espera, melhorias, medidas não observáveis, tais como taxas de mortalidade hospitalar, foram negativamente afetadas.11 grande parte dos elementos de prova relativos à concorrência em matéria de preços provém dos Estados Unidos e, embora existam elementos que sugerem que a qualidade pode, de facto, sofrer com um tal regime, daí a opinião frequentemente defendida de que a concorrência é “má”, as revisões detalhadas da literatura revelam novamente uma imagem bastante confusa.12,13 é particularmente difícil generalizar a LMIC a partir da experiência de mercados competitivos de cuidados de saúde na Europa e nos Estados Unidos, pela própria razão pela qual a implementação é tão específica aos sistemas de cuidados de saúde. Na LMIC, o debate tem-se centrado muitas vezes no papel da propriedade privada dos prestadores, em vez da concorrência per se, uma vez que a prestação privada é muito comum em muitas partes da África e da Ásia.14 Mais uma vez, a evidência sobre os benefícios – em termos de uma série de factores que reflectem o desempenho – de prestadores privados versus públicos é bastante mista,sem conclusões firmes extraem15, 16 ; e com provas que sugerem que existem prós e contras de sistemas com sistemas predominantemente públicos versus privados, em Lmic.17 No entanto, embora a propriedade privada ande muitas vezes de mãos dadas com um ambiente mais concorrencial e baseado no mercado, não é sinónimo de concorrência, uma vez que tais mercados podem ser altamente regulamentados. Em muitos dos Lmic, em particular, a regulamentação é muitas vezes irregular na prática e levou alguns comentadores a concluir que muitas das deficiências do mercado que podem limitar o papel da concorrência nos cuidados de saúde – mais especificamente, a falta de disponibilidade de informação sobre a qualidade e a falta de competências de gestão necessárias – são muitas vezes particularmente evidentes na LMIC.18 outros são mais optimistas e vêem um maior papel potencial para os mecanismos de mercado na melhoria da eficiência nas economias desenvolvidas e emergentes, incluindo a concorrência entre seguradoras e entre prestadores.19
isto levanta outra questão importante no debate, que é o mecanismo através do qual a concorrência pode produzir benefícios no contexto dos cuidados de saúde. Grande parte da ênfase tem sido colocada no papel dos doentes que exercem a sua escolha sobre onde recebem cuidados, daí o argumento de que, quando não pagam um preço directo, estão a responder a sinais sobre aspectos não relacionados com os preços dos serviços oferecidos e, por conseguinte, o seu comportamento pode aumentar a qualidade global.20 Isto só pode aplicar – se quando os doentes têm uma escolha directa de fornecedor e onde existe concorrência no mercado-por exemplo, cuidados electivos no sistema NHS. Embora alguns têm argumentado que, dirigindo-se a qualidade de um aspecto do cuidado oferecido por um provedor, também pode ter um impacto positivo sobre a qualidade do provedor de toda a diretoria,21 e, de fato, outros têm investigado melhorias na “qualidade de gestão” que surgem devido a pressões competitivas, o que, potencialmente, impacto em toda a actividade hospitalar.22 caso Contrário, o mecanismo funciona através de agentes de pacientes (comissários, seguradoras) exercício de escolha em seu nome e direcção de negócios (no mercado de trabalho ou para o mercado) apenas para aqueles que oferecem um serviço que é valor para o dinheiro em termos de preço (onde os preços não são fixos) e/ou qualidade.
nota-se que a maior parte da discussão e das provas sobre a concorrência em matéria de cuidados de saúde do lado da oferta gira em torno do sector hospitalar.13 Enquanto tais cuidados é, obviamente, um elemento importante da prestação de cuidados de saúde, ele pode muito bem ser o caso que as condições mais passíveis de mercados competitivos existe mais frequentemente em outros setores, tais como cuidados de saúde comunitários, onde existem, potencialmente, menos preocupações sobre questões tais como economias de escala e elevados custos de entrada. Na verdade, isto põe em evidência a questão fundamental ao considerar o papel da concorrência – o debate deveria ser menos sobre discutir interminavelmente se é “bom” ou “mau” e mais sobre definir as circunstâncias em que pode funcionar bem e a natureza das barreiras que surgem noutros contextos. Os fatores de influência são complexos e variados, incluindo questões relacionadas com o lado da demanda, tais como se os pacientes estão dispostos a viajar para receber um serviço; questões técnicas relacionadas com os custos da prestação de serviços, tais como a existência de economias de escala e de âmbito e o grau de capacidade não utilizada que pode ser tolerada; e a facilidade com que as informações sobre serviços e qualidade podem ser acessadas e interpretadas (por pacientes ou por seus agentes). Alguns estudos centraram-se na definição de um “quadro de viabilidade da concorrência”, com base no qual o potencial de concorrência para um serviço específico pode ser testado.Por conseguinte, um serviço como os cuidados de saúde mentais de base comunitária pode apresentar características que o tornam muito mais propício à obtenção de benefícios num ambiente concorrencial, do que a prestação de serviços de trauma de grande envergadura, por exemplo.
a posição tomada sobre a adequação da concorrência nos cuidados de saúde é também uma questão política e cultural que está ligada aos valores inerentes aos sistemas de cuidados de saúde de diferentes países. Em alguns contextos, qualquer quantidade de concorrência pode ser vista como” demais “e como um sinal de” privatização ” crescente e do desmantelamento de sistemas públicos queridos. Noutros, a introdução da concorrência é bem-vinda como um mecanismo potencial para melhorar a eficiência e a produtividade e melhorar a saúde da população. O facto de a concorrência poder ser vista tanto como o “problema” como a “solução” é uma indicação do papel crucial do contexto na compreensão do potencial das forças de mercado para melhorar o sistema de saúde.
