Complicações cardíacas após laparoscopia grande reparação de hérnia hiatal. Está relacionado com a fixação básica da malha? - Relatório de três casos | Jiotower
5. Discussão
hiatal hérnias ocorrem em aproximadamente 10% da população. Hérnia paraesofágica, ou tipo II, representa 5-10% de todas as hérnias hiatais. Tipo III (combinado) e tipo IV (quando uma víscera abdominal diferente do estômago está dentro do saco da hérnia) são formas progressivas deste tipo de hérnias. O termo “hérnia hiatal paraesofágica gigante” refere-se a defeitos em que pelo menos metade do estômago está localizado dentro do tórax em radiografia de contraste, a hérnia mede pelo menos 6 cm de comprimento na endoscopia pré-operatória, ou uma distância entre a crura é pelo menos 5 cm observado na inspeção intra-operatória .
o tratamento de hérnias hiatais gigantes é importante devido às suas complicações potenciais, tais como volvulus gástrico, anemia, obstrução, estrangulamento ou perfuração. Portanto, o tratamento cirúrgico é recomendado em todos os casos, embora alguns autores defendam uma gestão conservadora em casos selecionados .
a abordagem minimamente invasiva para a reparação da hérnia hiatal tornou-se o padrão de cuidados na gestão cirúrgica deste problema. A reparação da hérnia hiatal laparoscópica também está associada a uma menor incidência de morbilidade, um período de recuperação mais curto e uma menor estadia hospitalar em comparação com a reparação aberta .
tanto a laparoscopia como a reparação aberta relatam elevadas taxas de recorrência . A hiatoplastia de malha mostrou reduzir a taxa de recorrência comparando com a reparação primária da sutura do hiato . No entanto, há complicações relacionadas com o uso de malha protética. Foram descritas a possibilidade de migração da malha através do hiato com saliência respiratória para o esôfago, infecção, aderências de malha ou o desenvolvimento de estenose fibrótica que provoca estenose e disfagia . A reparação da hérnia hiatal laparoscópica tem sido associada a outras complicações como pneumotórax, tromboembolismo pulmonar, fuga pós-operatória ou lesão cardíaca .Foram notificadas na literatura complicações cardíacas relacionadas com a fundoplicação laparoscópica . Foram descritos casos invulgares de disritmias e tamponamento cardíaco com expressão clínica intra-operatória secundários às contusões do miocárdio após traumatismo cardíaco directo . A pericardite tende a aparecer como uma complicação tardia, embora haja casos com apresentação precoce relacionados com manouvers técnicos durante a cirurgia . Quando ocorre miopericardite, geralmente apresenta-se uma efusão pericárdica secundária a esta inflamação do pericárdio. Quando o fluido (geralmente o sangue) se acumula rapidamente, mesmo pequenas quantidades, pode causar tamponamento, como no nosso primeiro caso.
Boccara et al. avaliado o risco de lesão cardíaca durante a fundoplicatura laparoscópica, sem identificar uma associação entre a técnica laparoscópica e a incidência de complicações cardíacas .
a revisão da literatura revela que podem surgir complicações cardíacas após a cirurgia da fundoplicação, e mais frequentemente se tiver sido realizada uma reparação de hérnia diafragmática. Entre as complicações cardíacas, o tamponamento é o mais grave. Há casos graves relatados na literatura associada à reparação da hérnia hiatal laparoscópica, nos quais o tamponamento se desenvolveu a partir do período intra-operatório até os 14 dias pós-operatórios . A etiologia pode ser uma consequência de restrições anatômicas. A maioria dos casos de tamponamento cardíaco deve-se a lesões directas dos tecidos cardíacos ou do pericárdio com os agrafos ou suturas utilizados durante a fundofrenicopexia ou durante a colocação de uma malha, se for realizada uma armadura protética . Existem diferentes dispositivos de fixação disponíveis. Nós usamos Securestrap®, que tem uma alça de aproximadamente 7.2 mm de comprimento. Consequentemente, o controlo da profundidade de penetração torna-se difícil e, em seguida, os tecidos circundantes podem ser negativamente afectados. Em contraste com outros relatórios , não temos complicações quando a cinta helicoidal foi usada. Propomos que a malha seja ancorada apenas na crura quando se utilizam agrafos não helicoidais e não no diafragma para evitar lesões cardíacas.
nossos casos ilustram uma rara e dificilmente complicação relatada na literatura que pode ser fatal no pós-operatório. Diagnóstico em casos de sangramento tardio pode ser atrasado porque o ritmo da hemorragia é lento e a formação de um coágulo intrapericárdico complica o diagnóstico e tratamento, como ocorreu no nosso segundo caso . É necessário pensar sobre a possibilidade de uma causa extrapericárdica de tamponamento cardíaco após esta cirurgia, como um hematoma localizado dentro do saco da hérnia, como ocorreu no terceiro caso, ou uma recorrência pós-operatória imediata da hérnia hiatal . Finalmente, os casos relatados ilustram as diferentes opções de tratamento em caso de tamponamento cardíaco: tratamento conservador, drenagem percutânea e cirurgia.
