Complicações graves de varicela em crianças hospitalizadas no reino UNIDO e na Irlanda | Jiotower

Discussão

Este estudo confirma que a complicações graves de varicela, incluindo a morte, continuam a ocorrer no reino UNIDO e Irlanda.Ao utilizar uma vigilância activa entre todos os pediatras consultores, deveríamos ter captado a esmagadora maioria dos casos graves de varicela que correspondem à definição do caso entre crianças hospitalizadas. A utilização de questionários de acompanhamento permitiu‐nos classificar os casos como mais graves e recolher mais informações do que anteriormente disponíveis através de registos de rotina. No entanto, os valores obtidos são estimativas mínimas, uma vez que pode ainda ter havido falta de determinação em grau desconhecido, apesar de uma taxa de resposta extremamente elevada para cartões (92,3%) e questionários (92,5%).

este estudo não poderia ter incluído dados sobre todas as hospitalizações por varicela, uma vez que tal teria sido impossível de gerir com a metodologia utilizada, para a qual o BPSU especifica um limite de cerca de 300 casos por ano. Por conseguinte, foi necessário restringir a verificação a casos graves. Inicialmente, considerámos alcançar este limite restringindo o estudo às admissões da UCI/HDU. No entanto, foi decidido que, como os critérios de admissão da UCI/HDU variam de acordo com a localização e a disponibilidade da cama, isto pode acabar por ser um marcador da prática de gestão em vez de severidade, e capturar apenas alguns casos. Com efeito, apenas 27 (24%) dos casos verificados foram admitidos na UCI/HDU. Decidimos, portanto, especificar quais apresentações clínicas seriam consideradas como complicações graves. Isto deu critérios de inclusão claros, mas pode ter excluído outras apresentações consideradas tão graves. Com efeito, 28 dos relatórios iniciais (15%), embora reportando verdadeiras complicações da varicela, não correspondiam à definição do caso. Estas incluíram apresentações de celulite, abcesso ou osteomielite na ausência de bacteriemia, enfarte cerebral, insuficiência renal aguda, orquite, púrpura trombocitopénica idiopática, acidente vascular cerebral e ataxia que não requereram hospitalização. Vale a pena salientar que a maior parte das crianças internadas no hospital do Reino Unido e da Irlanda em resultado da varicela não terão cumprido a nossa definição de caso. Estas crianças parecem ter infecções bacterianas secundárias de lesões cutâneas, manifestadas por febre e celulite, mas raramente têm culturas de sangue positivas ou cumprem critérios para a síndrome de choque tóxico ou fasciite necrosante.Este foi o primeiro estudo epidemiológico prospectivo activo para a varicela no Reino Unido ou na Irlanda. Estudos anteriores no Reino Unido utilizaram análises retrospectivas dos registos hospitalares de rotina. O estudo mais recente revelou taxas globais de hospitalização de 16,17 por 100 000 crianças entre os 0 e os 14 anos, 3 das quais com as taxas mais elevadas entre os 0 e os 4 anos (38.7 / 100 000), diminuindo quase 10 vezes para crianças entre os 5 e os 14 anos (4, 6/100 000). Isto compara com uma taxa global de 0,82/100 000 para complicações graves no nosso estudo para crianças entre os 0 e os 15 anos, destacando o facto de que a maioria das hospitalizações por varicela não seriam capturadas pela nossa definição de caso, principalmente porque eram menos graves. As mortes por varicela no Reino Unido foram relatadas anteriormente, a partir de estatísticas de rotina, para ser uma média de 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 ou 8,5 (1967-1985)8 mortes por ano para crianças entre os 0 e os 14 anos. O nosso número de seis mortes, incluindo uma morte intra-uterina, está dentro deste alcance. Os valores mais baixos referem‐se a anos mais recentes, o que pode reflectir a maior utilização da profilaxia em contactos de alto risco e/ou tratamento prévio de casos de alto risco. A imunossupressão foi citada para 23% das mortes na infância no estudo inicial, 8 em comparação com uma (20%) das nossas mortes pós‐natal.Internacionalmente, houve dois estudos ativos e prospectivos recentes usando métodos similares aos nossos. Um estudo da unidade de Vigilância Pediátrica alemã encontrou uma taxa equivalente para complicações graves (0.85 / 100 000 crianças), 9 embora a definição do caso fosse diferente, uma vez que considerava apenas complicações neurológicas, bacterianas e hematológicas acima de certos critérios limiar e excluía crianças imunocomprometidas. Surpreendentemente, este estudo não registrou mortes, apesar de três mortes serem relatadas através de estatísticas de rotina na Alemanha naquele ano.9 No entanto, estas mortes podem não ter correspondido à definição de caso do estudo. Os autores também relataram uma taxa muito menor de sequelas na descarga (4%), mas novamente isso pode ser devido a diferenças nas definições. Um estudo semelhante foi também conduzido pela Unidade de Vigilância Pediátrica Suíça e estimou a hospitalização total da varicela em 5, 9/100 000 em crianças com idades compreendidas entre os 0 e os 16 anos. No entanto, não foi possível determinar taxas de complicações específicas e mortes, uma vez que as figuras de varicela e herpes zoster não foram separadas.10

além do mencionado acima, existem muitos outros, principalmente retrospectiva, estudos que relatam complicações da varicela, principalmente, para todos os casos hospitalizados, independentemente da gravidade. Os resultados do nosso estudo são geralmente concordantes com estes relatórios, embora, como acima, a comparação direta é muitas vezes difícil, devido a diferentes averiguação de caso, caso as definições, critérios de inclusão e exclusão, classificação dos tipos de complicação, e a falta de população taxas. No entanto, uma revisão da literatura mostra que a nossa idade média de 3 anos está dentro do intervalo mediano relatado de 2, 8–4, 3 anos.11,12,13,14,15,16,17,18, é difícil comparar a prevalência de fatores de risco entre crianças com complicações, pelas razões acima expostas, particularmente como alguns estudos excluídos imunocomprometidos crianças. A comparação das taxas de complicação específicas também é difícil, uma vez que quase todos os estudos adotaram diferentes métodos de classificação. Por exemplo, a pneumonia pode ser classificada como uma complicação infecciosa ou respiratória. Além disso, alguns estudos relataram figuras para a pneumonia bacteriana, viral e especificamente varicela separadamente, enquanto outros, como nós, não os distinguiram uns dos outros. No entanto, foi possível comparar directamente as taxas de encefalite com as dos estudos prospectivos retrospectivos dos EUA e da Alemanha, para os quais os números eram semelhantes.9,19 Outros estudos da Turquia e Suíça relatou maior encefalite taxas (de 0,6/100 000 (IC 95% 0,37-0.97) e 0,54/100 000 (IC 95% 0,29 para 1.0) em crianças com menos de 16 anos, respectivamente).13,20 poderíamos também comparar as taxas de ataxia, que foram aproximadamente cinco a sete vezes mais baixas em nosso estudo em comparação com as que foram relatadas anteriormente.13,19,20 isto pode ser porque consideramos apenas casos hospitalizados, e uma definição exata de caso para ataxia não foi especificada. As taxas de fascite necrosante no nosso estudo foram aproximadamente duas vezes as observadas no recente estudo prospectivo Alemão.Tivemos uma taxa zero para a síndrome de Reye, consistente com outros quatro estudos recentes.9, 13, 16, 18, 21 isto contrasta com estudos anteriores para os quais foram notificados casos,8,19,20,22,23,24,25,26 e pode muito bem refletir o sucesso das estratégias de saúde pública na prevenção do uso de aspirina em crianças. O nosso estudo identificou três casos de varicela neonatal (0, 40/100 000 nascimentos vivos; 95% IC 0, 12 a 1, 13). Este valor parece muito baixo em comparação com um estudo recente realizado pela Unidade de Vigilância Pediátrica Australiana (5, 8/100 000; IC 95% 4, 3 a 7, 8). No entanto, esse estudo considerou todos os casos em lactentes com menos de 1 mês de idade, enquanto o nosso estudo especificou a infecção perinatal. No entanto, mesmo quando foram considerados apenas bebés cujas mães foram infectadas uma semana antes ou após o nascimento, a taxa Australiana permaneceu muito mais elevada (3,9/100 000; IC 95% 2, 7 a 5, 6).27 As razões para as nossas Taxas mais baixas não são claras, mas podem incluir diferentes Epidemiologia e clima, práticas clínicas e padrões de notificação.

uma das mortes relatadas no nosso estudo foi numa criança com VIH. As elevadas taxas de mortalidade por varicela para os doentes infectados pelo VIH não são típicas, tendo outros estudos relatado poucas mortes.Contudo, a varicela fulminante com citomegalovírus concomitante apresentou VIH neste indivíduo.

a nossa descoberta de uma elevada proporção de casos com complicações infecciosas é semelhante a outros estudos.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 em particular, tem havido preocupação recente sobre o número relativamente elevado de infecções invasivas do Grupo A Streptococcus,30 como encontrado em nosso estudo.

para a maioria das crianças neste estudo, não é claro por que a varicela apresentou tão severamente. Uma grande maioria não tinha condições médicas subjacentes. É possível que a variação da estirpe possa ter desempenhado um papel, mas o mecanismo do estudo não permitiu a coleta de material viral para análise genética para testar esta hipótese. Estudos noutros locais, incluindo na América do Norte, Europa e Austrália, recolheram ou visam recolher amostras virológicas para abordar questões de variabilidade do vírus e fuga da vacina, relacionadas com a gravidade da doença.31,32

a maioria dos casos foram potencialmente evitáveis pela vacinação dos indivíduos envolvidos, ou seja, ocorreram em crianças imunocompetentes com idade superior a 12 meses. Além disso, estudos realizados noutros locais demonstraram que, mesmo com uma absorção parcial da vacina contra a varicela pela população, é possível obter uma imunidade substancial dos efectivos, alargando a protecção às crianças não vacinadas com menos de 1 ano de idade.Não identificámos quaisquer outros grupos de alto risco que pudessem ser candidatos a imunização selectiva. A vacinação Universal seria, portanto, a única opção realista para evitar complicações graves e mortes, uma vez que poucos, se é que existem, poderiam ser identificados como potencialmente evitáveis ao abrigo da actual política do Reino Unido. No entanto, as decisões em torno da vacinação universal contra a varicela são complexas, e duas preocupações teóricas específicas foram expressas no Reino Unido.Em primeiro lugar, preocupa-se que a introdução da vacinação universal contra a varicela possa causar uma mudança epidemiológica com o aumento da idade dos casos de varicela, o que conduz a um aumento global da taxa de complicações. Em segundo lugar, uma vez que a transmissão do vírus na comunidade diminuiria após a introdução da vacina, tal poderia causar um aumento do herpes zoster nos idosos devido à diminuição dos níveis de imunidade. Esperam‐se dados a longo prazo de países que já iniciaram a vacinação universal para dar resposta a estas preocupações. Alguns dados preliminares de um estudo dos EUA indicam um aumento altamente significativo (90%) do herpes zoster após um declínio da varicela associado à vacina,35 embora este esteja em conflito com outro grande estudo dos EUA que não indica um aumento.Também estão a surgir dados positivos sobre a eficácia e segurança da vacina contra o herpes zoster em idosos.A vacina contra o herpes Zoster pode potencialmente melhorar as preocupações acima referidas, Caso ocorram, para além de oferecer protecção contra a infecção por varicela zoster re‐activada.