Diagnóstico e tratamento da bronquiolite constritiva | Jiotower
Recentes avanços
Vários estudos recentes examinando vários aspectos da bronquiolite constritiva têm sido publicados nos últimos dois anos e são descritos aqui. Em particular, continuam a ser publicados relatórios intermitentes de bronquiolite constritiva de fumos tóxicos; por exemplo, como mencionado acima, foi recentemente notificada a exposição ao gás mostarda como causa .
também foi revelado que a bronquiolite constritiva relacionada com a artrite reumatóide não é tão rara como se pensava anteriormente, mas continua a ser pouco sensível à terapêutica e possui um prognóstico fraco. Em um relatório de 2009 da França de 25 indivíduos com artrite reumatóide e bronquiolite obliterante, a maioria teve obstrução grave do fluxo de ar, muitas vezes com um VEF1 de menos de um litro, e não melhorou quando tratados com corticosteróides . O prognóstico foi ruim: insuficiência respiratória crônica ocorreu em 40% dos pacientes e quatro morreram.Também continua a ser notificada bronquiolite constritiva relacionada com doenças imunológicas . Num relatório de 2009 da Clínica Mayo, três doentes adicionais com síndrome auto-imune paraneoplásica desenvolveram bronquiolite constritiva . Os três indivíduos tinham obstrução do fluxo de ar muito grave, com valores FEV1 de muito menos de um litro, e o prognóstico era pobre. Dois deles morreram e o terceiro tem insuficiência respiratória crónica estável.A síndrome de Swyer-James-MacLeod com bronquiolite constritiva unilateral sempre foi considerada rara, e agora não é mais considerada de origem congênita, mas causada por uma infecção respiratória que ocorre durante a infância e diagnosticada durante a adolescência ou mais tarde . As infecções respiratórias durante a infância incluem sarampo, tosse convulsa, tuberculose, pneumonia micoplasma, influenza A, e adenovírus tipos 3, 7 e 21 .
os exames CRCT continuam a ser importantes e valiosos para estabelecer o diagnóstico de bronquiolite constritiva em todos os contextos clínicos. Em um relatório de 2008 da Clínica Mayo descrevendo 29 pacientes, a perfusão de mosaico e o aprisionamento de ar foram vistos em exames de HRCT de todos os pacientes, enquanto os raios-X do tórax estavam normais em um terço e mostraram hiperinflação em pouco mais de metade . É importante obter imagens inspiratórias e expiratórias de HRCT, a fim de ajudar a visualizar estas anormalidades características. Neste grupo de 29 doentes, ocorreu falta de ar em todos os doentes e tosse em menos de 20%. O prognóstico foi fraco: um paciente melhorou, vários estabilizaram e quatro morreram.Continuam a ser publicados relatórios sobre bronquiolite constritiva após transplante de células estaminais hematopoiéticas . GVHD crônica, que ocorre em 30-70% dos receptores de transplante alogénico, é o principal fator de risco. O prognóstico é muito fraco após o desenvolvimento desta lesão fixa das vias aéreas, com uma taxa de sobrevivência de 13% aos cinco anos . O tratamento da bronquiolite constritiva é semelhante ao tratamento da GVHD crónica com doses elevadas de corticosteróides e aumento da terapêutica imunossupressora, normalmente constituída por ciclosporina ou tacrolimus. A azatioprina também foi utilizada. O tratamento é continuado durante 3-12 meses, embora 9 meses seja provavelmente suficiente . Os agentes do factor de necrose anti-tumoral ainda não foram provados eficazes. Os macrólidos na forma de azitromicina (250 mg três vezes por semana) podem ser úteis para o componente inflamatório brônquio. A terapêutica com corticosteróides inalados em doses elevadas pode ser útil; no entanto, o agente é bloqueado por bronquíolos obliterados e a dose elevada necessária pode produzir reacções adversas sistémicas. Ainda não foi realizado um estudo Aleatório. A terapêutica de fotoferese extracorpórea para o tratamento da GVHD e da bronquiolite constritiva pode ser útil nestes doentes . O prognóstico continua a ser fraco, pois menos de 20% dos pacientes melhoram e 65% morrem em três anos após o diagnóstico de bronquiolite constritiva, independentemente das terapias instituídas, embora a transplantação pulmonar possa ser considerada em pacientes selecionados .
bronquiolite constritiva nos receptores de transplantes pulmonares continua a atormentar cirurgiões e doentes, e é o principal obstáculo à sobrevivência a longo prazo. Os relatórios são publicados mensalmente, a maioria dos quais confirma resultados anteriores e resultados de tratamento. A doença de refluxo gastroesofágico é um achado comum entre os receptores de transplante de pulmão. Entre 59 receptores pulmonares, 53 (90%) tinham refluxo, dos quais 65% tinham refluxo ácido anormal e 27% tinham refluxo não ácido . Ao usar impedância esofágica, descobriu-se que refluxo não ácido pode ser uma causa de bronquiolite constritiva . Se o refluxo não ácido desempenha um papel nos receptores de transplante de pulmão, pode ser que o refluxo leva a uma resposta aloimune que causa a síndrome.
o teste de marcha de seis minutos pode ser uma ferramenta útil para avaliar o prognóstico em receptores de transplante de pulmão que desenvolveram a síndrome de bronquiolite obliterante. Em um estudo de 2009, pacientes que caminharam mais de 330 metros tiveram uma sobrevivência média de 1178 dias em comparação com 263 dias para receptores pulmonares que caminharam menos .
o Tacrolimus é um medicamento imunossupressor importante para receptores de transplantes pulmonares. Comparativamente à ciclosporina, os doentes tratados com tacrolimus parecem ter uma sobrevivência semelhante e menos episódios de rejeição aguda . Este estudo também revelou que os doentes tratados com tacrolimus podem ter um risco menor de bronquiolite constritiva, uma vez que este agente pode diminuir a ocorrência de rejeição crónica . No entanto, alguns dados relativos ao tacrolimus e ciclosporina são contraditórios e não existe consenso quanto ao que é melhor. Estudos que demonstraram a inferioridade da ciclosporina não utilizaram o método preferido de monitorização dos níveis mínimos. Além disso, alguns relatórios sugeriram que a conformidade com o tacrolimus parecia ser melhor do que com a ciclosporina. Tanto o tacrolimus como a ciclosporina têm toxicidade significativa e estão associados a um risco aumentado de infecções oportunistas, hipertensão e insuficiência renal. A diabetes de novo início após a transplantação parece ser mais frequente em receptores de transplante de pulmão tratados com tacrolimus.A associação de tacrolimus e azatioprina foi semelhante à ciclosporina e micofenolato de mofetil no que diz respeito à eficácia e frequência das reacções adversas. . A sobrevivência e a taxa de bronquiolite obliterante não diferiram entre os dois regimes quando combinados com a terapêutica de indução da interleucina-2. Em geral, estudos em receptores pulmonares não identificaram consistentemente um regime de imunosupressão como sendo superior a outro e não é claro que qualquer um tenha um impacto significativo no desenvolvimento a longo prazo de bronquiolite constritiva.
fotoferese extracorpórea é a remoção do sangue de um doente e a sua separação em componentes sanguíneos enriquecidos em leucócitos e com depleção de leucócitos. A camada buffy de leucócitos é exposta à luz ultravioleta na presença de 8-metoxipsoraleno em uma câmara de fotoativação. Vários eventos ocorrem na câmara, incluindo apoptose leucocitária, alterações nas populações de células dendríticas, produção de citoquinas e indução de células T. A fotoferese extracorpórea é uma terapêutica aceite para profilaxia e tratamento da rejeição celular aguda no transplante cardíaco. Entre os 60 receptores de transplante de pulmão, um estudo de 2009 demonstrou que o tratamento da fotoferese extracorpórea diminuiu a taxa de diminuição do VEF1 e o VEF1 melhorou em 25% dos doentes . A fotoferese extracorpórea foi associada a uma redução significativa na taxa de declínio da função pulmonar, que se manteve durante os períodos de 6 e 12 meses . São necessários estudos clínicos grandes e aleatórios para confirmar estes resultados.Os antibióticos macrólidos ,tais como a azitromicina (250 mg, três vezes por semana), podem ser um tratamento eficaz para doenças inflamatórias pulmonares crónicas, tais como bronquiectase, fibrose cística e BOOP. Um estudo de BOS relacionados com transplantes pulmonares indicou que os doentes podem ser classificados como um de dois fenótipos, um que mostra neutrófilos de lavagem precoce e pode responder à azitromicina, e outro sem inflamação dos neutrófilos que não responde . Isto é consistente com o conhecimento de que a bronquiolite constritiva é um processo fibrótico que não é sensível aos macrólidos, enquanto as lesões bronquiolares inflamatórias são sensíveis aos macrólidos. Como este foi um estudo de BOS e não um diagnóstico histológico, os doentes que respondiam aos macrólidos podem ter tido bronquiolite inflamatória enquanto os doentes que não respondiam podem ter tido bronquiolite fibrótica constritiva. Um achado importante adicional sobre a azitromicina é que ela pode reduzir o refluxo gastroesofágico em receptores de transplante de pulmão, diminuindo ainda mais o risco de bronquiolite constritiva .
