Prescrições de codeína pediátrica em ambulatório e em doentes na Coreia
concepção do estudo: foi realizado um estudo observacional retrospectivo para examinar as prescrições de codeína e as características dos doentes.
Methods: We used the Korea Health Insurance Review and Assessment Service National Patient Sample database. Os participantes do estudo foram pacientes com menos de 12 anos que receberam codeína como pacientes internados ou ambulatórios entre 2011 e 2016. O uso de codeína pediátrica foi definido como codeína prescrita pelo menos uma vez para uma criança com menos de 12 anos de idade. A frequência e proporção de Usuários de codeína pediátrica foram analisadas por faixa etária (0-2, 3-6, ou 7-11 anos), Sexo, ano, região, diagnóstico, tipo de instituição médica e medicação coprescrita. Foram realizadas análises de regressão logística para identificar características associadas ao uso de codeína pediátrica.Resultados
: de todos os doentes com menos de 12 anos, 518.895 (55, 8%) e 16.337 (1, 7%) foram tratados com codeína em regime ambulatório e em regime de internamento, respectivamente. As probabilidades de prescrição de codeína pediátrica foram mais elevadas para doentes em ambulatório em clínicas (rácio de probabilidades ajustado , 1, 19; IC 95%, 1.16-1.21) e hospitais públicos (ajustado OU, 1.56; 95% CI, 1.28-1.91) e para pacientes internados em hospitais públicos (ajustado OU, 8.38; 95% CI, 6.64-10.58).
conclusões: a codeína era frequentemente prescrita para pacientes pediátricos em ambulatório na Coreia, especialmente em clínicas de cuidados primários. São necessários esforços para limitar a utilização de codeína em crianças para evitar a ocorrência de acontecimentos adversos relacionados com a codeína.
Am J Manag Care. 2019; 25 (8):E224-E229takeaway Points
- de pacientes menores de 12 anos na Coreia, 55,8% e 1.7% foram tratados com codeína em doentes ambulatórios e em doentes internados, respectivamente.
- as crianças eram mais propensas a serem tratadas com codeína no ambiente ambulatório em clínicas e hospitais públicos.
- são necessários esforços para limitar o uso de codeína em crianças para prevenir a ocorrência de eventos de toxicidade da codeína.
codeína, um alcalóide opióide derivado do ópio, foi identificado pela primeira vez em 1833.1 A Codeina é um pró-fármaco que é convertido em morfina pelo citocromo P-450 2D6 (CYP2D6) no fígado e que se liga ao receptor μ-opióide no sistema nervoso central, produzindo assim o seu efeito analgésico.A 2, 3 codeína é utilizada há muito tempo em crianças como um agente analgésico e antitussivo, sendo a medicação opióide mais frequentemente utilizada entre crianças e adolescentes europeus no início dos anos 2000.4 No entanto, a toxicidade da codeína tem sido associada a mortes pediátricas.A toxicidade fatal ou potencialmente fatal da codeina foi atribuída aos metabolizadores ultrarapidos CYP2D6.6,7
devido a problemas de segurança, em 2012 a Organização Mundial de saúde retirou a codeína da sua lista de analgésicos recomendados com base no risco associado às diferenças metabólicas e ao efeito farmacológico insuficiente devido ao seu metabolismo mais baixo em crianças com menos de 12 anos.Posteriormente, a Agência Europeia de medicamentos, a Agência Reguladora de medicamentos e produtos de saúde do Reino Unido e a Health Canada também emitiram cartas de segurança e orientações recomendando contra o uso de codeína em crianças com menos de 12 anos, com base no seu risco de toxicidade dos opiáceos e sugerindo uma mudança na rotulagem da droga.9-11 em 2013, a FDA adicionou um aviso de caixa preta ao rótulo de produtos contendo codeína para restringir o uso pós-operatório de codeína para crianças, que foi elevado a uma contra-indicação em 2017 alertando que a codeína não deve ser usada para tratar a dor ou a tosse em crianças menores de 12 anos.12 seguindo as iniciativas de outros países, a autoridade reguladora da Coreia também emitiu uma carta de segurança para alertar sobre o risco de uso de codeína em crianças e, em novembro de 2014, mudou o rótulo de drogas para que a codeína seja contra-indicada em crianças menores de 12 anos.13,14
apesar das repetidas advertências relativas a opióides fracos como a codeína, o uso fora do rótulo da codeína em doentes jovens parece persistir, enfatizando a urgência da necessidade de abordar a questão do seu uso contra-indicado.15,16 características dos doentes (por exemplo, idade) e dos prestadores de cuidados de saúde (por exemplo, especialidade) mostraram influenciar o uso analgésico opióide e a prescrição off-label a crianças nos Estados Unidos.17,18 nos Estados Unidos, as prescrições de codeína no departamento de emergência (ED) foram associadas com a idade do paciente e região geográfica do prescritor.19 as chances de uso de codeína pediátrica eram maiores em crianças fora do Nordeste dos Estados Unidos, com mau estado de saúde física, e com seguro de saúde.20 na Austrália, o uso de codeína era maior em áreas mais remotas e aquelas com maior porcentagem de homens.O uso de codeína pediátrica é geralmente usado como um agente antitussivo em ambulatório.Por conseguinte, este estudo tem por objectivo examinar os padrões de prescrição de codeína para crianças com menos de 12 anos e identificar as características associadas às prescrições de codeína pediátrica em contextos ambulatoriais e de doentes na Coreia, utilizando dados de pedidos de seguro de saúde baseados na população. Além disso, procurámos compreender se ocorreu uma alteração na prática de prescrição após a alteração do rótulo da codeína na Coreia.
métodos
dados
os padrões de prescrição de codeína foram analisados utilizando dados da análise do seguro de Saúde e do serviço de Avaliação de amostras nacionais de doentes (HIRA-NPS). O principal objetivo da base de dados HIRA-NPS é a construção de dados de amostra representativos da população coreana para que os pesquisadores possam acessar, compilando dados de visitas de pacientes e prescrição a partir de dados de reclamações nacionais de seguro de saúde. Os dados são anônimos, substituindo informações pessoais por identificadores únicos aleatórios. O banco de dados inclui informações sobre as características gerais do paciente (idade e sexo), serviços médicos (em regime de internamento e procedimentos ambulatoriais e de internação de prescrições), diagnósticos (especialidade códigos, códigos de diagnóstico, e nomes), ambulatório de prescrições (código genérico, dose, e dias estabelecidos), e a instituição médica (tipo, número de leitos, e região).
A base de dados HIRA-NPS contém dados sobre pedidos de indemnização numa amostra aleatória estratificada de 3% de todos os doentes abrangidos pelo Sistema Nacional de seguro de saúde; o sistema obrigatório de seguro de saúde cobre cerca de 98% de todos os habitantes da Coreia.22 estratificada por sexo e idade, a amostra de paciente foi dividida em um total de 32 estratos (2 para o sexo e 16 para a idade) antes da extração aleatória. Cada ano são selecionados diferentes pacientes para os dados da amostra, e as amostras de pacientes são atualizadas anualmente porque são desenvolvidas através da acumulação de dados de reivindicações ao longo de um ciclo de anos. A HIRA, uma agência governamental, tem construído e mantido o banco de dados anualmente desde 2009. A base de dados está disponível publicamente para pesquisadores qualificados através do site da HIRA.
participantes do estudo
os participantes do estudo foram pacientes com menos de 12 anos de idade que receberam cuidados como pacientes internados ou ambulatórios na Coreia entre 1 de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2016. Os medicamentos em estudo foram medicamentos que contêm fosfato de codeína como único agente analgésico e antitussivo ou produtos combinados com codeína que contêm acetaminofeno ou ibuprofeno como ingrediente ativo e são aprovados e listados como medicamentos reembolsáveis. Ao contrário dos Estados Unidos e de alguns países europeus onde os produtos de codeína de baixa resistência são vendidos como medicamentos de venda livre, todos os produtos contendo codeína são vendidos como medicamentos de prescrição exclusiva na Coreia. As prescrições de codeína em doentes foram analisadas separadamente das prescrições em ambulatório devido a diferenças na dosagem e na utilização de codeína para o tratamento da dor pós-operatória.Os doentes pediátricos foram definidos como doentes com menos de 12 anos de idade. O uso de codeína pediátrica foi definido como a prescrição de codeína a crianças com menos de 12 anos de idade. A proporção de doentes pediátricos que receberam receita de codeína foi calculada dividindo o número de utilizadores de codeína com menos de 12 anos pelo número total de doentes pediátricos. A proporção de utilizadores de codeína pediátrica foi calculada por ajuste do doente (ambulatório vs internato). A frequência e proporção do uso de codeína pediátrica foram analisadas por faixa etária (0-2, 3-6 e 7-11 anos), ano, região, diagnóstico, tipo de instituição médica e medicação coprescrita.
a proporção trimestral de doentes tratados com codeína foi traçada para doentes em regime ambulatório e doentes em regime ambulatório com menos de 12 anos. Além disso, a proporção trimestral de doentes tratados com antibióticos foi planejada para examinar se coincidiu com a proporção de prescrições de codeína de acordo com a sazonalidade. O número de pacientes pediátricos e de Usuários de codeína pediátrica foi calculado por faixa etária, sexo, região e especialidade clínica. Os doentes pediátricos foram divididos em 3 grupos etários (0-2, 3-6 e 7-11 anos). A região foi classificada como Metropolitana, cidade ou rural. Com base na classificação das Regiões Administrativas fornecidas pelo governo, classificamos 5 megacidades com cidades-satélite circundantes como áreas metropolitanas. As especialidades clínicas foram agrupadas em pediatria e não-Pediatria. O tipo de instituição médica foi dividido em hospitais terciários, hospitais gerais, clínicas e hospitais públicos.
análise estatística
o teste de Mantel-Haenszel χ2 foi realizado para dados categóricos. A regressão logística multivariada foi realizada para identificar características associadas às prescrições de codeína pediátrica em cada doente (em ambulatório e em doente). Variáveis independentes eram sexo, região, diagnóstico, tipo de instituição médica, e medicação coprescrita. Foi calculado um rácio de probabilidades ajustado (ou) com IC de 95% para cada variável. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SAS versão 9.3 (SAS Institute Inc; Cary, Carolina do Norte). O protocolo de estudo foi aprovado pelo Sungkyunkwan University Institutional Review Board (IRB No. 2016-10-015).
RESULTADOS
UM total de 929,358 e 957,746 pacientes com menos de 12 anos, foram tratados em regime ambulatório e de internamento, respectivamente, entre 2011 e 2016 (Tabela 1). Destes pacientes, 518.895 (55,8%) e 16.337 (1,7%) foram usuários de codeína nesses ambientes. As idades médias destes utilizadores foram de 5, 5 e 4, 2 anos, respectivamente. Os lactentes com 2 anos e mais jovens compunham 22,7% e 40,3% de todos os usuários de codeína pediátrica em ambulatório e em internato, respectivamente. Em ambulatório, 51,1% dos usuários de codeína pediátrica foram tratados em áreas metropolitanas. Os diagnósticos mais frequentes para pediátrica codeína usuários foram bronquite aguda (83.4% dos pacientes e 91.0% dos pacientes internados) e aguda infecção respiratória alta (81.0% e 88.6%, respectivamente). Os antibióticos foram coprescritos em 76,8% e 73,7% dos pacientes ambulatórios e pacientes internados, respectivamente. No ambulatório e no internato, 82, 9% e 48, 1% dos usuários de codeína pediátrica foram tratados em clínicas.
tanto em regime ambulatório como em regime de internamento, era tão provável que os rapazes recebessem codeína como as raparigas (Quadro 2). As probabilidades de prescrição de codeína pediátrica em ambulatório eram mais elevadas em áreas não-metropolitanas do que em regiões metropolitanas. As crianças diagnosticadas com infecção aguda do tracto respiratório superior tinham 1, 62 a 2, 22 vezes mais probabilidade de serem prescritas codeína do que aquelas sem diagnóstico. Pediatria-pacientes estavam mais propensos a receber a codeína em clínicas (ajustado OU, 1.19; 95% CI, 1.16-1.21) e hospitais públicos (ajustado OU, 1.56; 95% CI, 1.28-1.91) do que em hospitais terciários; pacientes estavam mais propensos a receber a codeína em hospitais públicos (ajustado OU, 8.38; 95% CI, 6.64-10.58) do que nos hospitais terciários. As probabilidades de prescrição de codeína pediátrica aumentaram com o co-recrutamento de antibióticos, mas diminuíram com o co-recrutamento de analgésicos opióides em ambos os contextos.
a proporção de doentes pediátricos tratados com codeína mostrou pouca alteração na tendência temporal (figura). A proporção de pacientes prescritos de antibióticos tendeu a flutuar juntamente com a proporção de pacientes pediátricos em ambulatório prescritos de codeína. Parece haver sazonalidade para a proporção de Usuários de codeína em ambulatório.A análise dos dados dos pedidos de Seguro Nacional de saúde baseados na população mostrou que 55,8% e 1,7% dos pacientes com menos de 12 anos foram tratados com codeína no ambulatório e no internato, respectivamente. A extensão das receitas de codeína para crianças parece ser notavelmente maior na Coreia do que em outros países. Entre 2000 e 2005, a taxa de prescrição de codeína para crianças com menos de 12 anos por prestadores de cuidados primários no Reino Unido foi de 0,11 doentes por 1000 pessoas / ano, enquanto a taxa foi de 1.32 em doentes adolescentes com idades entre 12 e 17 anos.4 a taxa de prescrição de codeína para crianças na ED nos Estados Unidos foi de 3, 3% em doentes com idades compreendidas entre os 3 e os 7 anos e de 4, 5% nos doentes com idades compreendidas entre os 8 e os 12 anos.Um outro estudo dos EUA mostrou que, embora uma combinação acetaminofen—codeína estivesse entre os medicamentos mais frequentemente usados entre todos os pacientes hospitalizados, não era frequentemente usada para pacientes com menos de 12 anos.23
mostrámos que a codeína era frequentemente prescrita em clínicas de cuidados primários no ambiente de ambulatório Coreano. A codeína foi frequentemente prescrita para o tratamento de infecções respiratórias superiores, bronquite aguda e asma. Além disso, as crianças a quem foram prescritos antibióticos tinham maior probabilidade de serem prescritas codeína do que as que não o eram. Flutuações simultâneas na proporção de utilizadores de codeína no ambulatório e na proporção de utilizadores de antibióticos revelaram que a codeina foi utilizada no tratamento de infecções respiratórias superiores. Estes achados sugerem que a codeína foi usada como um agente antitussivo. A prevalência de bronquite e asma é elevada entre as crianças com o sintoma comum de tosse e, portanto, a codeína é comumente usada em crianças como um agente antitussivo.A codeína tem sido recomendada desde há muito tempo como um agente antitussivo que actua no sistema nervoso central contra a tosse aguda e crónica entre as crianças.No entanto, Existe evidência de que a codeina não deve ser utilizada para a tosse devido a pneumonia em lactentes devido ao risco de toxicidade.Os nossos achados e os de outros estudos sugerem que os médicos devem ser guiados contra a prescrição de codeína para crianças em ambulatório, com base em evidências recentes e diretrizes internacionais.
nossas descobertas mostraram que, tanto em ambulatório quanto em internação, a proporção de pacientes pediátricos aos quais foi prescrita codeína foi menor em 2013 do que em 2011 e 2012, o que pode ser atribuível a uma carta de segurança emitida pelo Ministério da Alimentação e segurança de drogas da Coreia em 2012.13 Após um ligeiro aumento em 2014, a proporção caiu para níveis ainda mais baixos em 2015 e 2016, sugerindo o possível impacto da mudança do rótulo em novembro de 2014. No entanto, a extensão das prescrições de codeína para crianças com menos de 12 anos permaneceu substancial; aproximadamente metade dos pacientes pediátricos em ambulatório foram tratados com codeína em 2015 e 2016 após a mudança do rótulo. Estes resultados destacam a necessidade de mais esforços para reduzir o uso de codeína pediátrica na Coreia. Da mesma forma, desde o lançamento das diretrizes de 2006 sobre o uso de codeína entre crianças pela Academia Americana de Pediatria nos Estados Unidos, a prescrição de codeína para crianças e adolescentes de 17 anos e mais jovens não diminuiu muito.Em contrapartida, a taxa de prescrição de codeína diminuiu cerca de 60% em Itália após a emissão de uma carta de segurança contra a utilização de codeína em lactentes com menos de 2 anos em 2007.29
os resultados da análise de regressão logística mostraram que o uso de codeína pediátrica tende a ser maior nos hospitais públicos do que nos hospitais terciários, tanto em ambulatório como em internação, e que o uso de codeína em ambulatório é mais elevado nas clínicas e nos hospitais terciários. Nossas descobertas também mostraram que os pacientes pediátricos em ambulatório são mais propensos a serem tratados com codeína em áreas metropolitanas do que em áreas não-urbanas; O inverso é verdadeiro para os pacientes pediátricos em internação. Estes achados destacam as áreas de intervenção para a mudança da prática clínica. Os esforços para melhorar os comportamentos de prescrição devem ser dirigidos para clínicas onde a maioria dos doentes pediátricos foram tratados com codeína em ambulatório. Além disso, os esforços devem centrar-se no uso ambulatório da codeína nas áreas metropolitanas.
dosagens e limitações
através da utilização de dados de indemnizações de seguros baseados na população, este estudo analisou os padrões de prescrições de codeína em crianças com menos de 12 anos na Coreia. Todos os medicamentos que contêm codeína na Coreia são medicamentos sujeitos a receita médica e o uso destes medicamentos está registado na base de dados Hira utilizada para este estudo. Isto torna possível medir com precisão a exposição das crianças a estas drogas. No entanto, este estudo também tem limitações. Em primeiro lugar, embora tenhamos mostrado que as proporções de pacientes pediátricos tratados com codeína tenderam a diminuir em 2015 e 2016, estes achados são apenas descritivos. Em segundo lugar, é possível que a codeína possa ter sido prescrita como uma droga não reembolsável na ED. Além disso, a utilização de codeína para a qual não tenham sido apresentados pedidos ao ordenante não teria sido registada na base de dados HIRA. Se as crianças com menos de 12 anos visitarem o ED mais frequentemente do que os doentes mais velhos, este estudo pode ter subestimado o uso de prescrições de codeína em crianças. Em terceiro lugar, a nossa descoberta da elevada proporção de doentes pediátricos aos quais foi prescrita codeína em ambulatório deve ser interpretada com precaução, devido à prática real de tratamento de doentes na Coreia. Todos os pacientes que recebem drogas injectáveis são classificados como inpatient, e o uso injetável é alto na Coreia.
apesar destas limitações, este estudo gerou evidências valiosas de que a codeína tem sido amplamente prescrita para crianças menores de 12 anos na Coreia, especialmente em regime ambulatório, mesmo após a mudança de etiqueta de 2014. Nossas descobertas sugerem que vários esforços para limitar ainda mais o uso pediátrico da codeína devem ser desenvolvidos e implementados. Uma dessas medidas mostrou ser eficaz nos Estados Unidos foi um programa de intervenção clínica, incluindo a educação do prescritor.O uso efectivo de analgésicos não opióides pode reduzir significativamente ou mesmo eliminar a necessidade de opióides como a codeína.Os prestadores de cuidados de saúde devem orientar-se para um tratamento alternativo da dor em crianças, com base em provas recentes de segurança e eficácia.Com base nas nossas descobertas, tais esforços para restringir as receitas de codeína entre os jovens pacientes não só devem chegar a fontes importantes de receitas, como áreas metropolitanas, mas também incluir hospitais gerais e clínicas em áreas não-metropolitanas na Coreia. Enquanto isso, informar os pais de pacientes pediátricos sobre os riscos do uso de codeína pediátrica também pode ser útil para influenciar a prática clínica. Além disso, é importante a nível nacional para monitorar sistematicamente a codeína uso e agravos na população pediátrica e para desenvolver medidas de política para incentivar os prestadores de cuidados de saúde a cumprir com a contra-indicação de codeína em pacientes pediátricos para analgésico e antitussivo efeitos; um exemplo seria o de limitar o reembolso para o uso off-label de codeína.
conclusões
as orientações publicadas por muitas organizações internacionais e nacionais baseadas na avaliação risco-benefício da codeína recomendam que a codeína não seja prescrita para crianças menores de 12 anos. Este estudo demonstrou que a codeína era frequentemente prescrita para crianças com menos de 12 anos, apesar das medidas tomadas para restringir o uso da codeína nesse grupo etário na Coreia e em muitos outros países. As crianças eram mais propensas a serem tratadas com codeína em clínicas e hospitais públicos no ambiente ambulatório. As nossas descobertas sugerem que a codeína é usada para o seu efeito antitussivo entre as crianças em ambulatório. São necessários esforços adicionais para limitar o uso de codeína, especialmente como um agente antitussivo em clínicas de cuidados primários no ambiente ambulatório, para prevenir a ocorrência de eventos de toxicidade da codeína entre crianças com menos de 12 anos.
reconhecimentos
não foi concedido qualquer financiamento específico. A Sra. Kim e o Dr. Song escreveram o primeiro rascunho do manuscrito e estão listados como co—primeiros autores. Cada autor listado no texto já viu e aprovou a submissão desta versão do manuscrito e assume total responsabilidade pelo manuscrito.Autor afiliações: School of Pharmacy, Sungkyunkwan University (DK, DY, JYS), Suwon, Gyeonggi-do, Korea; Kongju National University, College of Nursing and Health (IS), Gongju, Korea.
fonte de financiamento: nenhuma.
divulgações de autores: os autores não relatam qualquer relação ou interesse financeiro com qualquer entidade que possa colocar um conflito de interesses com o assunto deste artigo.
Informações Sobre A Autoria: Conceito e design (DK, JYS); aquisição de dados (DK, É); análise e interpretação de dados (DK, É, DY); elaboração do manuscrito (DK, É); revisão crítica do manuscrito relevante do conteúdo intelectual (DY); análise estatística (DK, DY); administrativa, técnica, ou de apoio logístico (JYS); e supervisão (JYS).
endereço para: Ju-Young Shin, PhD, School of Pharmacy, Sungkyunkwan University, 2066 Seobu-ro, Jangan-gu, Suwon, Gyeonggi-do, Coreia do Sul. E-mail: [email protected]
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