Prevenção da anestesia geral para a circuncisão em lactentes com menos de 6 meses de idade usando uma técnica Plastibell modificada
tem sido nossa experiência que vários lactentes deixam o recém-nascido sem terem sido circuncidados, apesar do desejo parental. Dentro da área metropolitana de Nova York, esta tendência está aumentando, como cada vez mais obstetras não estão mais realizando circuncisões. Estes pacientes frequentemente se apresentam a cirurgiões gerais pediatras ou urologistas pediátricos, que, em seguida, muitas vezes atrasam a circuncisão até após 6 meses de idade e realizam este procedimento sob anestesia geral. Embora os riscos de apneia e bradicardia sejam baixos nesta idade, o risco de laringospasmo não é insignificante. Além disso, em 14 de dezembro de 2016, os EUA. Food and Drug Administration advertiu que ” o uso repetido ou prolongado de anestésicos e sedativos Gerais durante cirurgias ou procedimentos em crianças menores de 3 anos…pode afetar o desenvolvimento do cérebro das crianças.”.
utilizamos um dorsal do nervo peniano bloco, um anel de bloqueio e um de 40 mg/kg retal carregamento dose de Tylenol, além de o uso seletivo de sacarose oral através de uma chupeta para as poucas crianças que não parava de chorar, dentro de 3 min após a injeção de nossa peniana bloco, que é o período mínimo de tempo que devemos esperar para o bloco a terá efeito antes de iniciar a circuncisão. Nossa escolha de analgesia é baseada em um exame extensivo da literatura sobre estratégias analgésicas para a circuncisão neonatal. Especificamente, o bloco nervoso dorsal peniano e o bloco anelar demonstraram proporcionar analgesia mais eficaz do que o creme analgésico tópico ou a sacarose oral em vários estudos . A nossa técnica evita os riscos da anestesia geral, sem sacrificar o conforto do paciente. A chave para a técnica é a injeção de uma quantidade adequada de anestésico local, e, em seguida, esperar pelo menos 3 minutos para o bloco fazer efeito antes de realizar a circuncisão. Também testamos cada paciente apertando o prepúcio com um hemostato, e não prosseguimos até que tenhamos confirmado analgesia por completa falta de resposta à aplicação do hemostato. Normalmente injectamos 1 cc por quilograma da nossa mistura de 50:50 de 1% de lidocaína e 0,25% de bupivacaína, sendo a maioria utilizada no bloco do anel, e não no bloco dorsal.
Embora a presença ou ausência de dor ou choro não foi gravada em nossos relatórios operacionais, e, portanto, não pode ser apresentado cientificamente, gostaríamos de, curiosamente, discutir o grau de dor experimentada por nossos pacientes, tanto no intra-operatório e pós-operatório, utilizando esta técnica, que é uma importante preocupação em relação ao uso desta técnica em crianças com mais de 1 mês de idade. No que diz respeito à dor intra-operatória, 100% das crianças choram durante a injecção de anestesia local, que leva aproximadamente 5 s, mas não é mais doloroso do que uma vacinação de rotina. Os lactentes mais jovens (0-3 meses) normalmente acalmam-se dentro de segundos após a conclusão da injecção, enquanto os lactentes mais velhos (4-6 meses) podem demorar 3-5 minutos para se acalmarem. Temos constatado que aproximadamente metade de nossas crianças são capazes de dormir através da própria circuncisão, enquanto cerca de 5% delas chorarão durante todo o procedimento. Além de injetar um volume adequado de anestesia local, e esperar pelo menos 3 minutos para que ela tenha efeito, verificou-se que os fatores mais importantes em termos de impedir que o bebê chorar durante o procedimento, são certificando-se de que o bebê foi alimentado antes do procedimento, permitindo 5-10 min para arrotos o bebê após a alimentação, e a manutenção de um quarto aquecido a temperatura (o ideal é de 72 graus). A importância destas medidas não pode ser exagerada, uma vez que vimos a percentagem de bebés chorões diminuir gradualmente ao longo dos anos, uma vez que nos tornámos mais meticulosos ao seguir estas orientações.
Além disso, cada pai, foi perguntado sobre a dor pós-operatória duração e a necessidade de Tylenol durante o acompanhamento da visita do escritório, e cerca de 50% dos pais relataram dor pós-operatória ou necessidade de Tylenol, enquanto que aproximadamente 50% referiram 24 h de pós-operatório de pieguice, particularmente durante a troca de fralda, que foi controlado com Tylenol.
existem várias técnicas de circuncisão aceitáveis, com as três técnicas mais populares sendo a técnica Plastibell convencional, a técnica grampo Gomco, e a técnica grampo Mogen. Todas estas técnicas podem ser realizadas com perfis de risco favoráveis em mãos experientes, no entanto, sentimos que a nossa abordagem oferece certas vantagens. Especificamente, acreditamos que a nossa modificação à técnica tradicional Plastibell nos permite obter uma hemostase mais completa do que as técnicas tradicionais de grampo, uma vez que temos a oportunidade de cauterizar individualmente qualquer vaso sangrante antes da colocação dos nossos pontos. Isto é ainda corroborado pelo fato de que não houve re-operações para sangramento em mais de 500 casos, em comparação com 0,5–1% com a maioria das outras técnicas , e um 1.1% de risco de hemorragia pós-operatória num estudo transversal em que a técnica Plastibell convencional foi realizada em mais de 2000 crianças com idade semelhante à dos doentes do nosso estudo . Outra coorte histórica que podemos utilizar como um grupo de controle com a finalidade de comparação envolve um grupo de 4500 crianças no Egito, que foram submetidos a circuncisão convencional Plastibell dispositivo, com um relato de hemorragia risco de 1,5% .
por último, a nossa abordagem minimiza a necessidade de revisão da circuncisão para prepúcio em excesso, porque temos a oportunidade de remover prepúcio adicional após a remoção do Plastibell, se necessário. Apesar de não registrar a necessidade de aparar adicionais prepúcio em nosso ditado relatórios operacionais, curiosamente, descobrimos que isso seja necessário, em até 5% dos casos, e esse desgaste adicional não é uma opção, com o tradicional Plastibell técnica, levando potencialmente a mais freqüente necessidade de circuncisão revisão nesses casos. A técnica tradicional Plastibell também pode resultar em separação incompleta ou deslizamento do anel, levando a lesão peniana, necrose tecidular e desfiguração . Por último, o cuidado pós-operatório com a nossa técnica é mínimo para os pais, pois permitimos que eles utilizem toalhetes de bebê logo no dia da cirurgia.
apesar de reconhecermos que o nosso estudo é limitado por uma amostra relativamente pequena no tamanho, muito curto prazo, o acompanhamento e o fato de que seu único cirurgião design, impede-nos de retirar quaisquer conclusões sobre a sua ampla aplicabilidade, nós sentimos que temos demonstrado que a nossa técnica é mais complexa do que a tradicional circuncisão técnicas, e fornece resultados comparáveis, sem a necessidade de anestesia geral. Como mencionado anteriormente, uma limitação significativa deste estudo é o curto período de acompanhamento, e a possibilidade de os pacientes apresentarem a outros prestadores para questões que possam surgir após a sua visita pós-operatória. No entanto, sentimos que esta técnica é altamente reprodutível, com baixas taxas de complicação, e resultados cirúrgicos esteticamente favoráveis.
