prisão de ventre Imita: Diagnóstico Diferencial e Abordagem de Gestão

Autores: Roger Farney, FAZER (Ano de Transição Residente, San Antonio, TX) e Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, EM Médico, San Antonio, TX) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Longa, MD (@long_brit)

Introdução

Constipação comum é a queixa principal no departamento de emergência (ED). Entre os anos de 2006 a 2011, as visitas relacionadas com obstipação aumentaram em frequência em 41,5%, passando de 497.034 visitas a 703.391 visitas (1). A prisão de ventre em si não é uma ameaça à vida; no entanto, ela pode ser associada ou levar a uma doença com risco de vida. Com o aumento das consultas agudas de obstipação, os médicos podem ser induzidos em erro ao diagnosticarem uma doença com risco de vida que parece benigna. Portanto, os médicos de emergência devem realizar uma história bem arredondada e física e manter um amplo diferencial em suas avaliações.

a obstipação pode ser causada por numerosas etiologias; os exemplos são listados abaixo no quadro:

caso

uma mulher de 60 anos apresenta ao ED uma queixa de não ter movimentos intestinais nos últimos 5 dias e dor abdominal. Ela tem problemas crônicos com constipação, mas nunca dura tanto tempo sem ter um movimento intestinal. Ela descreve a dor como monótona, localizada difusamente em todo o abdômen. Ela também tem um novo início de náuseas, mas nega qualquer emese. Ela nega febre, hematoquezia, hematémese ou disúria. Ela tem tentado tomar Miralax 1 capful diariamente em casa nos últimos dois dias sem resolução. Avaliação adicional revela uma história cirúrgica remota de uma histerectomia total e colecistectomia. Ela toma Vicodin 5mg-325mg 1 tab a cada 6 horas para uma artroscopia do joelho esquerdo há 7 dias.

seus sinais vitais são: Temp 98, BP 135/87, HR 110, rr 16, Sp02 98% no ar ambiente.

o seu exame abdominal revela uma ligeira distensão com cicatrizes cirúrgicas bem curadas, sons agudos do intestino agudo em todos os quadrantes, e sensibilidade difusa moderada sem protecção ou ressalto. O resto do exame está normal.Inicialmente suspeita de obstipação devido à sua história anterior de episódios semelhantes, e tem tomado Vicodin. No entanto, com base na história pessoal da paciente e no exame abdominal anormal, tem uma suspeita maior de uma causa mais grave. Faz-se uma ecografia à cabeceira revelando lacerações intestinais dilatadas e cheias de líquido com peristalsia bidireccional. Uma TC com contraste IV é então realizada, o que confirma o diagnóstico de obstrução do intestino delgado. A cirurgia é consultada, e a paciente é admitida para tratamento não cirúrgico de sua obstrução do intestino delgado.

discussão

a obstipação tem sido tradicionalmente definida na medicina como menos de três movimentos intestinais por semana, mas os doentes normalmente definem obstipação com termos como dor abdominal, inchaço e esforço durante os movimentos intestinais (2). Uma ferramenta útil para mesclar o léxico médico e a compreensão do paciente para a constipação funcional é o critério de Roma, que permite que o médico não confie apenas na frequência das fezes sozinho. Os critérios de Roma para a obstipação incluem fezes soltas raramente ocorrem sem uso laxativo ,e dois ou mais dos seguintes sintomas (3):

além dos sintomas mencionados acima nos critérios de Roma, os pacientes podem apresentar dor abdominal inferior, cãibras, perda de apetite, náuseas e vómitos, hemorragia rectal, dor rectal, diarreia intermitente, incapacidade de passar flato, e perda de peso inexplicável. A dor Abdominal é a queixa mais comum em 66% dos pacientes com obstipação, e passar fezes duras/pouco frequentes é a segunda queixa mais comum em 46% (4).

como muitas condições, o aspecto mais importante para avaliar a obstipação é a fusão da história do paciente e do exame físico. Muitas vezes, o caráter e duração dos sintomas, juntamente com a história pessoal e familiar, pode reduzir significativamente o diagnóstico diferencial. A história adequada ajudará a evitar a falta de sinais vermelhos, tais como perda de peso recente, hemorragia rectal, sinais peritoneais, febre ou sinais neurológicos (5). Parte do exame físico também inclui um exame rectal com inspeção cuidadosa e palpação para massas, hemorróidas, fissuras e inflamação anal e perianal. A cor e consistência das fezes devem ser anotadas (6). O Exame Rectal também deve incluir a avaliação da impactação fecal e do tom rectal para avaliar possíveis distúrbios neurológicos (7). Nos casos em que não há preocupação com causas orgânicas ou obstruções, laboratórios e imagens raramente são necessários. No entanto, quando não for possível excluir causas orgânicas ou se houver preocupação por obstrução, são necessários mais ensaios e imagiologia.Porque é que um médico de emergência tem conhecimento disto?

começamos com uma breve discussão sobre obstipação. Como discutido, várias doenças perigosas podem causar constipação. Um médico de emergência deve ser diligente e sempre ter um diagnóstico diferencial bem arredondado quando um paciente apresenta constipação para a ED, especialmente se há bandeiras vermelhas para causas orgânicas ou obstrução. Com uma avaliação completa, pode-se descobrir outras doenças de causas não-orgânicas e não-obstrutivas de constipação.

apendicite

apendicite é uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda que requer tratamento cirúrgico (9). Nos Estados Unidos, cerca de 300.000 apendicectomias são realizadas para apendicite aguda a cada ano (2). A apendicite é mais comum na segunda década de vida, com predominância masculina de 1,4:1 (10). A apresentação do manual é uma dor periumbilar que migra para o RLQ do abdómen. No entanto, esta apresentação ocorre apenas em cerca de 50% dos pacientes, e fatores como idade e posição anatômica podem criar apresentações variáveis. Os sintomas associados frequentes são anorexia, obstipação e febre subjetiva ou objetiva (10).

diverticulite

diverticulite pode ser associada a alterações do hábito intestinal em 37%, sendo a alteração mais comum a obstipação em 14% (11). A queixa mais comum de diverticulite é abdominalpain do lado esquerdo inferior. Outros sintomas associados incluem náuseas, vómitos, febre, leucocitose e diarreia. O teste de escolha é TC do abdômen e pélvis com contraste intravenoso (2). A TC, juntamente com a história e o exame físico irá determinar se o paciente tem diverticulite complicada ou não complicada. A diverticulite complicada encontrada na TC inclui perfuração, abcesso, obstrução e fistulização e deve receber tratamento hospitalar (12).Febre, obstipação e sensibilidade focal ao LLQ devem aumentar a suspeita de diverticulite.

obstrução intestinal

a causa mais comum de obstrução intestinal pequeno é a adesão a cirurgias abdominais anteriores, seguida de hérnias e malignidade. Obstrução do intestino delgado geralmente apresenta náuseas, vómitos biliosos, dor abdominal e distensão. Pode ocorrer obstipação que é a incapacidade de passar gás ou fezes (13). Infelizmente, a obstipação não possui 100% de sensibilidade por obstrução. No exame físico o abdômen pode ser timpânico na percussão, e na auscultação sons intestinais agudos podem ser ouvidos. Obstruções intestinais grandes são comumente causadas por câncer de cólon, volvulus e doença diverticular (14). Obstruções intestinais grandes mais comumente presentes com dor abdominal e distensão, juntamente com a obstipação, mas eles raramente ocorrem com náuseas e vômitos.

• as 3 principais causas do SBO: Adesões, hérnias encarceradas e malignidade.
• Top 3 causas de LBO: malignidade, diverticulite e Volvulus.

Síndrome da Cauda eqüina

O adulto, a medula espinhal termina ao nível de L1-L2, e o terminal lombar e sacral raízes nervosas formam a cauda cauda eqüina (15). A síndrome da Cauda equina é uma condição neurológica de emergência rara que é causada pela compressão das raízes nervosas lumbosacrais. As causas mais comuns são hérnia de disco, estenose espinhal, infecção ou trauma. Os doentes com síndrome de cauda equina apresentam geralmente um ou mais destes sinais vermelhos: 1) dor lombar Grave, 2) parestesia de sela 3) disfunção da bexiga, intestinal e sexual, ou 4) fraqueza dos Membros inferiores. Os pacientes podem ter um intestino atônico e desenvolver obstipação grave, que se acredita ser o resultado de denervação parassimpática do sigmóide e recto (17). Com um paciente apresentando estes sintomas, é necessária uma ressonância magnética emergente com uma consulta neurocirúrgica para possível descompressão (16). A dexametasona 10 mg IV pode ajudar a aliviar a dor e melhorar a função neurológica diminuindo o edema (2, 15). Na ED, a obtenção de uma análise da bexiga/ecografia para avaliar o volume da bexiga é necessária para avaliar o volume da bexiga. A obstipação simples não deve apresentar fraqueza, parestesia de sela ou retenção urinária.

• extremidades inferiores fraqueza ou dormência e parestesias de sela devem levantar suspeitas para CES.

Megacolon

Megacolon, ou dilatação do cólon, pode causar diminuição do peristaltismo ou paralisia do intestino. Pode ser causada por uma série de diferentes processos de doença. Os diâmetros médios do cólon ceco e sigmoid são de 8,7 cm e 5,7 cm, respectivamente. Megacólon refere-se a dilatação cecal superior a 12 cm e dilatação sigmóide superior a 6,5 cm (18). Megacolon pode ser categorizado em 2 categorias: aganglionic e idiopática.

o megacólon Aganglionico é tipicamente causado pela doença de Hirschsprung ou doença de Chagas. A de Hirschsprung é causada por falha migratória de células de gânglios colônicos durante a gestação. Normalmente, é diagnosticada à nascença.; no entanto, pode apresentar-se mais tarde na adolescência, com os principais sintomas sendo obstipação persistente e dor abdominal (19). Os recém-nascidos podem apresentar distensão abdominal, mal-estar e falha na passagem de mecônio nas 48 horas após o nascimento. Um achado comum no exame físico é fezes explosivas após o Exame rectal. Nos adolescentes, a apresentação mais comum será uma criança que tem obstipação crônica, rotineiramente tem que usar enemas ou supositórios, e demonstra crescimento lento e distensão abdominal. O diagnóstico definitivo é feito com uma biopsia de sucção rectal, que irá mostrar a ausência de gânglios de células na submucosa. O tratamento inclui a remoção da porção do cólon que é afetado. Com o tratamento precoce, a maioria dos pacientes pode viver uma vida longa e normal sem efeitos adversos (19).A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. Normalmente afeta o coração, o sistema nervoso e o sistema digestivo. A doença de Chagas causará degeneração do sistema nervoso entérico, mas ao contrário da doença de Hirschsprung, afetará todo o trato gastrointestinal (21).

o megacólon idiopático ou adquirido geralmente afeta adultos e idosos. Envolve alongamento persistente e dilatação do cólon na ausência de doença orgânica. A fisiopatologia é mal compreendida no megacólon idiopático. No entanto, tem sido sugerido que os pacientes psiquiátricos, os idosos, certos medicamentos, e pacientes com redundâncias em seu cólon estão associados a um risco aumentado. Numa revisão de 23 artigos, foram criados os seguintes critérios diagnósticos para megacólon adquirido: 1) exclusão de causas orgânicas; 2) Diâmetro sigmoid de 10 cm; 3) sintomas incluindo obstipação, distensão, dor abdominal e dificuldade gástrica (20). Inicialmente, a gestão conservadora é tentada, mas se o paciente desenvolve um Vólvulo colônico ou tem sintomas intratáveis que afetam a qualidade de vida, a cirurgia é geralmente necessária.

• os médicos devem suspeitar de megacólon com queixas de obstipação e um cólon sigmoid >6, 5 cm.

gravidez

a gravidez causa alterações anatómicas e fisiológicas significativas no corpo feminino. A obstipação ocorre em aproximadamente 11% a 38% das mulheres grávidas (22). Estas alterações anatómicas e fisiológicas podem afectar a motilidade intestinal e a consistência das fezes. O aumento dos níveis de progesterona e a diminuição dos níveis de motilina aumentam a reabsorção de água a partir dos intestinos. O tamanho do útero ampliado pode causar diminuição do movimento das fezes (22). O tratamento primário é aumentar a fibra alimentar, a ingestão de água e o exercício diário.

perfuração intestinal

perfuração intestinal ocorre tanto de espessura total como de espessura parcial. A perfuração geralmente apresenta dor abdominal súbita grave; o paciente muitas vezes sabe a hora precisa de início. A obstipação geralmente não é uma queixa com perfuração intestinal; no entanto, a obstipação crônica e suas imitações como apendicite, diverticulite, obstruções, e hérnias podem ser fatores de risco para a perfuração intestinal (26). Há uma situação rara que é causada por um fecaloma de pacientes com obstipação crónica que leva a necrose isquêmica da parede intestinal. Tipicamente isso afeta o cólon retosigmóide, conhecido como uma perfuração idiopática ou estercoral (25). As perfurações intestinais são situações de risco de vida que requerem intervenção cirúrgica urgente, porque a fuga de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal pode levar a peritonite, abcesso ou desenvolvimento de sepsis (24).Em caso de suspeita de perfuração, deve efectuar-se um CXR vertical.

Hérnias

Hérnias são definidos como uma protrusão, bojo, ou a projeção de um órgão ou parte de um órgão de pensamento parede do corpo que normalmente contém. São classificados pela sua localização, conteúdo e estado do seu conteúdo (2). Hérnias redutíveis são moles e facilmente capazes de ser repostos através de defeito. Uma hérnia encarcerada é firme, dolorosa e não redutível. Se uma hérnia encarcerada desenvolver fluxo sanguíneo debilitado, conhecida como hérnia estrangulada, torna-se uma emergência cirúrgica. Estes são severamente dolorosos, e normalmente o paciente está doente (27).

a prevalência de hérnias da virilha nos EUA é de 5-10%, com hérnias inguinais indiretas sendo o tipo mais comum. Hérnias inguinais indirectas sobressaem através do anel inguinal interno, onde o cordão espermático ou ligamento redondo sai do abdómen (28). A origem do saco é lateral à artéria epigástrica inferior. Normalmente o anel inguinal interno fecha durante o desenvolvimento, mas um processo de patente vaginalis pode aumentar o risco de desenvolver uma hérnia. Hérnias inguinais directas sobressaem medialmente à artéria epigástrica inferior através do triângulo de Hesselbach. Muitas vezes isso é devido à fraqueza da fáscia transversal e fraqueza na musculatura da parede abdominal (28). Hérnias femorais sobressaem através do anel femoral, estes são os menos comuns no entanto, tem a maior associação com complicações. Hérnia Femoral presente como emergências com encarceramento ou estrangulamento cerca de 40% das vezes (23).Tipicamente, o diagnóstico pode ser apenas de história e física. Uma queixa comum é uma protuberância indolor ou dolorosa na área abdominal que é mais perceptível com tosse ou esforço. Dor ou peso na região genital também pode ser uma apresentação comum com hérnias. A obstipação pode ser tanto um fator de risco como um sintoma de hérnias. A ecografia ao lado da cama pode ajudar a diferenciar entre hérnia encarcerada e estrangulada. Se não houver sinais de estrangulamento no ultra-som, as tentativas de reduzir a hérnia podem ser feitas (2).Hérnia estrangulada é uma emergência cirúrgica à medida que o fluxo sanguíneo para o tecido está comprometido.Embora ocorram menos frequentemente, as hérnias femorais têm uma maior incidência de se tornarem uma emergência cirúrgica.O ultrassom de cabeceira é uma ferramenta valiosa que pode ajudar rapidamente o médico de emergência na cabeceira, diferenciando entre encarceramento e estrangulamento.

o diagnóstico de corpos estranhos rectais

Rectal pode ser uma tarefa difícil para um médico de emergência. Os pacientes são muitas vezes envergonhados e podem tentar esconder a verdadeira razão pela qual eles se apresentaram ao ED. Normalmente os pacientes terão queixas de dor abdominal, dor anoréctica, hemorragia, ou a incapacidade de passar gás ou fezes (2).

em até 20% dos casos, os doentes não iniciarão preocupação com um corpo estranho rectal (29). Os objetos mais comumente encontrados são tipicamente itens domésticos, mas podem incluir uma grande variedade de objetos, tais como alimentos, facas, equipamentos esportivos, brinquedos sexuais, ou pacotes de drogas. Radiografia simples do abdômen muitas vezes será suficiente para mostrar o objeto e a localização, no entanto CT scan é útil para objetos radiolucentes e detecção de ar livre. A imagem é recomendada antes da tentativa de remoção para garantir a ausência de objetos cortantes. A remoção do objeto depende da localização e do próprio objeto. Se o objeto é feito de vidro, tem arestas afiadas, o paciente mostra sinais de peritonite, ou o objeto não pode ser palpado com exame retal digital, o paciente normalmente precisará de cirurgia (2,30). A extracção Transanal no ED deve ser tentada se o acima mencionado tiver sido excluído (2,30). O paciente pode ser colocado em uma posição de litotomia com angulação de trendelenburg reversa. Sedação leve e lubrificação adequada permitirá um maior sucesso de extração. Ferramentas comumente usadas para captar objetos incluem fórceps obstétricos, grampos Kocher e dispositivos de sucção (2,30). Uma vez removido o objeto, deve obter-se um plano de seguimento radiográfico abdominal para reavaliar a possível perfuração (2,30).

eletrólitos

três principais distúrbios eletrolíticos podem levar a obstipação orgânica crônica: hipomagnesemia, hipocaliemia e hipercalcemia (31). Hipomagnesemia e hipocaliemia normalmente ocorrem juntos, como o magnésio desempenha um papel na reabsorção de potássio nos rins (32). Os médicos não devem esquecer-se de obter um ECG com hipocaliemia grave, hipomagnesemia e hipercalcemia, uma vez que todos podem levar a arritmias cardíacas fatais. Procure por achatamento de ondas T, encurtamento e prolongamento QT, ondas U e depressão ST no ECG (2). Se o potássio for assintomático e >2, 5, pode ser repletado por via oral. Se sintomático ou <2, 5, deve administrar-se potássio IV (com repulsão oral, se o doente for capaz). Num doente assintomático com um nível de magnésio > 1.6, po magnésio pode ser dado, uma vez que isso deve ajudar a aliviar a obstipação do paciente, caso contrário, magnésio IV pode ser dado. Para pacientes que são encontrados para ser sintomático com hipercalcemia, lembre-se de Pedra, OSSO, gemidos, e gemidos. A solução salina Normal deve ser administrada agressivamente ao doente (2).

• lembre-se de ordenar ECG com anomalias electrolíticas graves.O hipotiroidismo é causado pela insuficiência da hormona tiroideia .; isto pode ser secundário a uma glândula tiroideia disfuncional, ausência da glândula tiroideia do tratamento da doença de Graves, ou uma causa central da glândula pituitária ou hipotálamo. As mulheres têm uma maior taxa de desenvolvimento do hipotiroidismo (33). O hipotiroidismo pode ser facilmente diagnosticado com uma TSH sérica e um nível T4 livre. Sinais e sintomas comuns com o hipotiroidismo incluem fadiga, intolerância ao frio, pele seca, aumento de peso, obstipação, perda de cabelo, edema periorbital facial, compromisso mental e bradicardia (33).

  num doente que apresenta ao médico doenças do sistema nervoso hipotiroidismo conhecido ou com um quadro clínico de hipotiroidismo com novo início de alteração do estado mental e/ou hipotermia, um médico de emergência deve considerar coma do mixedema. Em doentes em coma, o diagnóstico deve ser considerado com a seguinte tríade: hipotermia, hiponatremia e hipercapnia (34). O tratamento consiste no seguinte:: substituição hormonal da tiróide (levotiroxina IV 4 mcg/kg), glucocorticóides (hidrocortisona 100 mg IV de 8 em 8 horas) e cuidados de suporte (electrólitos, rearmamento passivo, terapia antibiótica, fluidos e vasopressores para hipotensão) (2,33,34).

  • hipotermia é comum com a crise do mixedema que uma temperatura normal altamente sugere uma infecção subjacente (2).

  Doença Inflamatória Intestinal

  doenças inflamatórias intestinais, que englobam a doença de Crohn e a colite ulcerosa, são doenças idiopáticas do tracto gastrointestinal identificadas por recidiva e por remissão (35). A distinção entre as duas doenças vem de suas definições. UC é definida como uma doença inflamatória difusa de causa desconhecida que afecta continuamente a mucosa colónica proximal do recto (36). Crohn é uma doença inflamatória crônica de causa desconhecida, caracterizada por inflamação transmural granulomatosa descontínua (2,36). Ao contrário da UC, a Crohn pode afetar em qualquer lugar da boca para o ânus, embora o íleo terminal seja a localização hallmark. Enquanto as doenças são tipicamente associadas com diarréia e emergências que não põem em risco a vida, suas complicações podem se tornar potencialmente fatais.

  tanto UC como Crohn podem desenvolver estenose, secundária a episódios repetitivos de inflamação e edema na parede intestinal (37). Mesmo que as estenoses sejam geralmente benignas, elas podem progredir e causar obstruções intestinais graves como uma complicação. Outra complicação importante que pode apresentar como constipação em ambas as doenças é a malignidade. Os doentes com doença de Crohn apresentam uma incidência 3 vezes superior de doença maligna em desenvolvimento, enquanto que os doentes com doença maligna têm uma incidência 10 a 30 vezes superior de doença maligna (2). Geralmente quando as doenças causam uma complicação como obstrução intestinal, além de cuidados de suporte, uma consulta precoce para a cirurgia é recomendada.

  • em doentes com dor abdominal e obstipação com história conhecida de UC ou doença de Crohn, a obstrução intestinal deve estar no diferencial.

  resumo

  -um doente que apresente obstipação terá frequentemente uma queixa principal de dor abdominal.

  -a própria prisão de ventre não põe em risco a vida; no entanto, pode levar ou representar uma doença com risco de vida. Um médico de emergência deve ter um diagnóstico diferencial amplo para evitar o diagnóstico errado ou atribuição de sintomas a causas funcionais.

  -cabe ao médico de emergência procurar sinais vermelhos. Perda de peso, sangramento rectal, sinais peritoneais, febre, sinais neurológicos, e história de obstipação que requer o uso regular de enemas são algumas das bandeiras vermelhas que podem ser obtidas em uma boa história e exame físico.

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