Rondas matinais de OBGYN

a pressão arterial elevada durante a gravidez é um problema significativo que afecta até 10% das gravidezes. Em alguns casos, a hipertensão é pré-existente, enquanto em outros, desenvolve-se ao longo da gravidez. Ocasionalmente, faz as duas coisas.

alterações normais da pressão arterial durante a gravidez.

durante o trimestre médio, a pressão arterial (sistólica e diastólica) normalmente desce abaixo do início da gravidez e dos níveis de pré-gravidez. Frequentemente, verifica-se um alargamento da pressão arterial (diferença entre os níveis sistólico e diastólico). Estas alterações estão associadas à redução significativa da resistência vascular periférica e a algum grau de manobras AV dentro do útero e do espaço interviloso. A diminuição da resistência periférica é compensada pela relativa taquicardia tão frequentemente encontrada entre as mulheres grávidas.

no terceiro trimestre, a pressão arterial aumenta normalmente para níveis aproximadamente pré-gravidez. Aumentos significativamente superiores aos considerados anormais.

hipertensão

a definição de hipertensão varia, mas uma definição comum é a elevação sustentada da tensão arterial acima de 140/90. A maioria dos obstetras acredita que se a pressão sistólica ou diastólica é elevada em uma base sustentada, que a hipertensão existe. Alguns requerem que ambos sejam elevados. Como uma questão prática, na maioria dos casos de hipertensão, ambos são elevados.

a elevação da pressão diastólica é provavelmente a mais importante das duas e média da pressão arterial (mapa) durante o segundo ou terceiro trimestre são usadas por alguns para avaliar o risco. Como se lembra, a pressão Arterial média é um terço da distância entre a pressão diastólica e a pressão sistólica. Isto pode ser expresso matematicamente adicionando duas pressões diastólicas à pressão sistólica, e dividindo o total por três.

MAP = (2 x diastólica) + (sistólica))/3

durante o segundo trimestre, se a média de todos os mapas ? 90, existe um aumento significativo do risco de mortalidade perinatal, morbilidade e diminuição da dinâmica de crescimento fetal.Durante o terceiro trimestre, mapa ? Mulheres com hipertensão pré-existente enfrentam riscos aumentados durante a gravidez para diminuição do fluxo sanguíneo uterino, pré-eclampsia e, se não controlado, acidente vascular cerebral materno. Por estas razões, é importante que aqueles com hipertensão pré-existente sejam adequadamente tratados e seguidos durante a gravidez.

Toxemia da gravidez é um termo mais antigo para pré-eclampsia e eclampsia.

a única diferença entre a pré-eclampsia e a eclampsia é a presença de convulsões maternas na eclampsia.Esta é uma síndrome clínica caracterizada por pressão arterial elevada, proteínas na urina, retenção de líquidos e aumento dos reflexos. Ocorre apenas durante a gravidez e resolve-se completamente após a gravidez. É visto na maioria das vezes como as mulheres abordam o termo completo, mas pode ocorrer já na 22ª semana de gravidez. Sua causa é desconhecida, mas ocorre mais frequentemente em:

• Mulheres carregando seu primeiro filho
• gestações Múltiplas
• Gravidez com excesso de líquido amniótico (poliidrâmnio)
• mais Jovens (<17) e mais velhos (>35) mulheres
• Mulheres com pregestational diabetes
• mulheres Obesas
• Mulheres com Pré-existentes, hipertensão, doença renal, e fosfolipídios síndrome
• Mulheres com história Pessoal ou Familiar de pré-eclâmpsia

Lembre-se de que a pressão arterial normalmente diminui durante o meio trimestre e, em seguida, sobe de volta para os níveis pré-gravidez. Às vezes, a pressão arterial fica elevada. Considera-se anormal a manutenção de pressões sanguíneas superiores a 140/90.

se, após uma pesquisa cuidadosa de outros factores, a única anomalia que se desenvolveu durante a gravidez é a hipertensão ligeira, esta é chamada “hipertensão gestacional” e é considerada menos ameaçadora do que a pré-eclampsia.

acima de tudo, aqueles com hipertensão gestacional devem ter BPs inferior a 160/110, não têm proteinúria significativa, e nenhum outro sintoma pré-eclampsia, sinais ou resultados laboratoriais. É claro que estes pacientes precisam ser vigiados de perto porque alguns deles vão continuar a desenvolver os outros achados que associamos com a pré-eclampsia mais perigosa.

para mulheres com hipertensão pré-gravidez, um agravamento sustentado da sua hipertensão sobre os níveis pré-gravidez em 30 sistólica e 15 diastólica é frequentemente utilizado para indicar a possível presença de pré-eclampsia super-imposta.

vamos considerar o diagnóstico

hipertensão e proteínas na urina são os dois achados essenciais utilizados para confirmar o diagnóstico de toxemia de gravidez.Mulheres grávidas normais podem perder até 200 mg de proteína na urina em 24 horas. Se a perda de proteínas exceder os 300 mg em 24 horas, esta é considerada proteinúria. A análise da amostra de urina para as medidas proteicas apenas um único ponto no tempo e não reflecte necessariamente a perda de proteínas durante 24 horas. No entanto, assumindo a produção média de urina de cerca de um litro por dia, e perda consistente ao longo do período de 24 horas, um 1+ achado em uma urina no local é equivalente a 300 mg ou mais em 24 horas.

Edema faz parte da descrição clássica da pré-eclampsia, juntamente com hipertensão, proteinúria e aumento dos reflexos maternos. Algumas, mas não todas as mulheres com pré-eclampsia demonstram retenção de fluidos (como evidenciado por edema ou aumento súbito de peso superior a 2 libras por semana). Uma certa quantidade de edema dependente é tão comum entre as mulheres grávidas, que a sua presença, por si só, não é particularmente alarmante. Da mesma forma, a ausência de edema em uma mulher grávida com pressão arterial persistentemente elevada e proteinúria significativa não deve dissuadi-lo de fazer o diagnóstico de pré-eclampsia. O diagnóstico depende da presença de hipertensão persistente e proteinúria significativa.

algumas, mas nem todas as mulheres com toxemia demonstrarão um aumento dos reflexos. No entanto, todos são diferentes, e o estresse também pode aumentar os reflexos, então eu geralmente não conto com a presença ou ausência de clonus para me ajudar a fazer o diagnóstico de pré-eclampsia. Acredito que a aplicação mais útil de testes reflexivos é em uma mulher que já foi diagnosticada com pré-eclampsia. Neste doente, a gravidade das suas respostas reflexivas (3-4+, ou mesmo clonus) ajudar-me-á a avaliar o quão perto ela pode estar de ter uma convulsão eclamptica. Quanto mais rápidos os reflexos, mais perigo de convulsão.

a maioria das mulheres com pré-eclampsia não apresentam sintomas. Muitos se sentem muito bem e estão confusos sobre o porquê de todos ao seu redor agirem tão alarmados. Entre os que apresentam sintomas encontram-se::

• cefaleias, geralmente frontal mas por vezes occipital, analgésico.Perturbações visuais, incluindo turvação e scotomata
• dor dolorosa no quadrante superior direito, causada pelo alongamento da cápsula hepática.

causa (s) de pré-eclampsia

a causa ou causas não são conhecidas. Algumas associações comuns são as primeiras gravidezes, hipertensão pré-existente, mole hidatidiforme, e aquelas condições que levam à sobredosagem do útero, tais como poli-hidramnios e gestação múltipla.Fisiologicamente, Mulheres Com esta condição demonstram espasmo vascular periférico, levando a lesão das paredes capilares e fuga de fluidos intravasculares para os espaços extracelulares. Devido à alguma insuficiência renal que acompanha esta condição, os níveis séricos de creatinina são geralmente modestamente aumentados (>1, 0 mg%). A hemoconcentração resulta num ligeiro aumento da hemoglobina e hematócrito. Ambos contribuem para uma elevação de BUN, geralmente > 12 mg%. O ácido úrico é tipicamente > 5.5 mg % devido ao aumento da produção em associação com a lentidão vascular periférica.

vamos considerar as consequências

pré-eclampsia, eclampsia e a síndrome de HEELP, são muito perigosas, com consequências potencialmente graves tanto para a mãe como para o feto. Entre estes estão:

• de parto Pré-termo
• descolamento prematuro da Placenta
• Abrupta de entrega
• Materna convulsões
• Diminuição uteroplacental perfusão
• restrição de crescimento Fetal
• Aumento da mortalidade perinatal
• Materna insuficiência renal
• à coagulação intravascular disseminada (DIC) e hemorragia
• insuficiência Hepática
• edema Pulmonar
• Materna avc

Felizmente, a maioria dos casos de toxemia da gravidez são mais amenas, e a maioria das formas mais graves são tratados com sucesso antes que as consequências graves se possam desenrolar. Em alguns casos graves, mesmo o diagnóstico e tratamento precoces serão mal sucedidos em evitar as consequências mais graves.

pré-eclampsia

Toxemia da gravidez é subdividida em duas categorias: pré-eclampsia e eclampsia. A diferença é a presença de convulsões em mulheres com eclampsia.

o curso clínico da pré-eclampsia é variável. Algumas mulheres demonstram um curso ligeiro e estável da doença, com elevações modestas da pressão arterial e sem outros sintomas (pré-eclampsia ligeira). Outros apresentam uma doença mais agressiva, com deterioração da condição materna e fetal (pré-eclampsia grave). Note que não há pré-eclampsia” moderada”, apenas ligeira e grave.

com pré-eclampsia ligeira, o doente apresenta pressões sanguíneas ligeiramente elevadas, pelo menos 140/90, mas não tão elevadas como 160/110. Ela terá mais de 1 proteína em seus testes de urina, que representam uma produção de 24 horas entre 300 e 1000 mg. Ela pode ou não ter edema e reflexos aumentados.

com pré-eclampsia grave, ela terá pelo menos um achado adicional além dos achados esperados para a pré-eclampsia. Estes resultados adicionais incluem os sintomas de dor abdominal superior, dores de cabeça graves e perturbações visuais. Resultados adicionais incluem testes laboratoriais que mostram diminuição da produção urinária (menos de 500 ml em 24 horas), Diminuição das plaquetas (menos de 100.000 por ml), aumento da creatinina, aumento do ácido úrico e aumento das enzimas hepáticas de ALT e AST.

o tratamento definitivo da pré-eclampsia é o parto.

a urgência do parto depende da idade gestacional do feto, do Estado do feto e da gravidade da doença da mãe.

pré-eclampsia grave geralmente requer entrega urgente (dentro de horas) mais ou menos, independentemente da idade gestacional. Nesta situação, o risco de complicações graves (descolamento placentário, restrição de crescimento, insuficiência hepática, insuficiência renal, hemorragia, coagulopatia, convulsões, morte) geralmente tem precedência sobre o benefício fetal de prolongar a gravidez. A indução do parto é preferível, a menos que a condição materna seja tão tênue e o colo do útero tão desfavorável que a seção cesariana seja justificada.

em casos mais leves, particularmente se distante do termo ou com um colo do útero desfavorável, o tratamento pode variar de hospitalização com observação próxima à estabilização inicial seguida de indução do parto após a preparação do colo do útero ao longo de vários dias. Nos casos mais ligeiros e seleccionados, poderá considerar-se o tratamento em ambulatório com monitorização cuidadosa da patologia materna e fetal.

Sulfato De Magnésio

tradicionalmente, sulfato de magnésio (MgSO4) tem sido usado no tratamento da pré-eclampsia. O sulfato de magnésio, em doses suficientemente elevadas, é um anti-convulsivo razoavelmente eficaz, anti-hipertensivo ligeiro e diurético ligeiro. Enquanto outros agentes podem ser mais potentes em cada uma destas áreas individuais, nenhum combina todas as três características em uma única droga. A experiência do mundo com sulfato de magnésio para tratar a pré-eclampsia é extensa e estas características únicas proporcionam uma garantia considerável em empregá-la nestes ambientes clínicos. É administrado IM, IV ou ambos sulfato de magnésio. Todos são razoavelmente eficazes na prevenção de convulsões. Como o risco de eclampsia continua após o parto, o MgSO4 é frequentemente continuado por 24 a 48 horas após o parto.

• sulfato de magnésio 10 gm numa solução a 50%, metade (5 gm) IM, injectada profundamente em cada quadrante superior das nádegas. De 4 em 4 horas, o sulfato de magnésio 5 GM IM é injectado em nádegas alternadas. As injecções repetidas são adiadas se os reflexos patelares não estiverem presentes. Uma vez que estas injecções são dolorosas, 1 ml de 2% de lidocaína é por vezes adicionado ao magnésio. Este calendário dá-níveis terapêuticos de magnésio (4-7 meq/L)
• Porque estou de sulfato de magnésio não é inicialmente atingir os seus níveis terapêuticos durante 30 a 45 minutos, em casos de graves de pré-eclâmpsia, um bolus endovenoso de sulfato de magnésio pode ser adicionado. 4 GM sulfato de magnésio como solução a 20% pode ser administrado lentamente durante pelo menos 5 minutos, seguido das injecções IM acima descritas.
• sulfato de magnésio 4 gm IV, lentamente, durante pelo menos 5 minutos, seguido de 2 gm IV/hora. Alguns preferem uma dose de carga mais elevada de 6 gm.

a margem terapêutica (distância entre a dose efectiva e a toxicidade) é relativamente fina com sulfato de magnésio, pelo que é necessário tomar algumas precauções. Se os níveis de magnésio são sub-terapêuticos, o paciente ainda será vulnerável a convulsões. Se os níveis de magnésio forem demasiado elevados, o problema mais grave é a depressão respiratória (que ocorre a cerca de 10 meq/L) e paragem respiratória (que ocorre a >12 meq/L). O colapso Cardiovascular ocorre em níveis superiores a 25 meq / L. Os níveis de magnésio podem ser medidos em condições hospitalares, com uma gama-alvo de 5 a 8 meq/L. A gestão clínica também funciona e não é invasiva.

os reflexos patelares (joelheira) desaparecem à medida que os níveis de magnésio sobem acima de 10 meq/L. a verificação periódica dos reflexos patelares e a retenção de MgSO4 se os reflexos estiverem ausentes normalmente mantêm o paciente afastado da paragem respiratória. Isto é particularmente importante se a função renal estiver comprometida (como frequentemente está em pré-eclampsia grave) uma vez que o magnésio é eliminado inteiramente pelos rins.Do mesmo modo, a depressão respiratória ocorre antes da paragem respiratória, pelo que a respiração pode ser monitorizada e o magnésio suspenso se a respiração for inferior a 12 respirações/minuto.

finalmente, uma vez que o magnésio é excretado na urina, se ocorrer insuficiência renal, é provável que uma dose inalterada de magnésio resulte em hipermagnesemia. Desde que a urina exceda 100 ml em 4 horas, não é necessária qualquer modificação do magnésio com base na insuficiência renal.

Em caso de paragem respiratória ou depressão respiratória grave, os efeitos do MgSO4 podem ser rapidamente revertidos pela administração de cálcio. A dose favorecida de Gluconato de cálcio (Ca++) é de 1 gm IV durante 5 minutos. Isto deve ser administrado apenas em caso de depressão com risco de vida, porque formas mais leves de hipermagnesemia pode ser eficazmente controlada através da redução da dose de magnésio. Entenda que quando você inverte abruptamente os efeitos do magnésio, você também está removendo o halo protetor contra ataques.

se a tensão arterial for persistentemente superior a 160 / 110, é geralmente administrado um agente anti-hipertensor para baixar a tensão arterial para níveis mais próximos de 140/90. Existem vários agentes habitualmente utilizados para este efeito:

• Labetalol 20 mg IV com outros 20 mg de 10 em 10 minutos até uma dose máxima de 300 mg. As doses de seguimento podem ser aumentadas até 80 mg de cada vez.30 mg de nifedipina (libertação prolongada) oralmente, uma vez por dia. Pode ser aumentado para 60 mg uma vez por dia.
• hidralazina 5-10 mg IV a cada 15-20 minutos.

independentemente da medicação, tente não baixar a pressão muito longe (abaixo de uma diastólica de 90) pois a perfusão uterina pode estar comprometida.Let’s talk for a while about Eclampsia

Eclampsia means that a previously pre-eclamptic patient experiences maternal convulsions.

estes episódios tónicos / clónicos duram vários minutos e podem resultar em lacerações mordidas da língua. Durante a convulsão, a respiração materna pára e o paciente fica azul por causa da hemoglobina desaturada na corrente sanguínea. À medida que o ataque termina, ela gradualmente retoma a respiração e sua cor retorna. Normalmente, ela permanecerá em coma por vários períodos de tempo. Se as convulsões forem frequentes, ela permanecerá em coma durante todo o tempo. Se não for frequente, pode ficar excitada entre os ataques. Se não for tratada, as convulsões podem tornar-se mais frequentes, seguidas de morte materna. Em circunstâncias mais favoráveis, a recuperação ocorre.

Eclampsia deve ser tratada agressivamente com sulfato de magnésio, seguido de entrega rápida, muitas vezes requerendo uma seção cesariana. Se as convulsões persistirem apesar do MgSO4, considere a administração de Valium 10 mg por via intravenosa.

é importante lembrar que pode haver outras causas para convulsões em mulheres grávidas, entre elas derrames, hipoxia, hemorragia, uso ilícito de drogas, tumores cerebrais, infecção e uma variedade de distúrbios metabólicos.

durante uma convulsão eclamptica, o ritmo cardíaco fetal normalmente responde com bradicardia, com duração de 3 a 5 minutos, seguida de taquicardia reativa com diminuição da variabilidade e desacelerações ocasionais. Embora perturbador de observar, estas alterações resolvem-se geralmente com o regresso da oxigenação materna e da perfusão placentária. Ocasionalmente, ocorre um descolamento placentário em associação com a convulsão eclamptica e, nesses casos, as anormalidades da frequência cardíaca fetal não conseguem resolver, levando a consideração para o parto imediato.

existe também a síndrome de HELLP, H-E-L-L-P

a síndrome de HELLP é caracterizada por:

• hemólise (H)
• enzimas hepáticas elevadas (EL)
• )

esta condição grave está associada a pré-eclampsia grave e o tratamento é semelhante … parto com profilaxia contra convulsões maternais.Adicionalmente, estes doentes podem necessitar de transfusões de plaquetas, particularmente com uma contagem de plaquetas muito inferior a 50.000. Apesar disso, o escorrimento é frequentemente um problema contínuo até que a síndrome do HELLP arrefeça gradualmente.Ao contrário da pré-eclampsia, os doentes com síndrome de HELLP podem continuar a ter problemas clínicos durante dias a semanas ou mesmo meses.

se a síndrome de HELLP é leve, ela pode se resolver gradualmente espontaneamente, mas formas mais graves muitas vezes requerem cuidados intensivos e prolongados para alcançar um resultado favorável.