Síndrome do Choque Tóxico, Devido à Clostridium sordellii: Uma Dramática pós-Parto e pós-Aborto Doença

Resumo

descrevemos um jovem que desenvolveu Clostridium sordellii síndrome do choque tóxico, depois de ter tido um aborto medicamente induzida por mifepristone (RU-486; Mifeprex ) 7 dias antes da admissão, para o nosso hospital. Embora o doente tenha sido tratado agressivamente, a morte ocorreu <3 dias após a admissão. Espera-se que o reconhecimento precoce desta doença diminua a mortalidade associada a esta doença raramente relatada que ocorre entre mulheres jovens, de outra forma saudáveis.

em agosto de 2001, uma mulher de 26 anos, anteriormente saudável, foi hospitalizada devido a dor abdominal, vómitos e corrimento vaginal mal cheiroso. Sete dias antes da admissão, ela teve aborto induzido medicamente pelo mifepristone (RU-486; Mifeprex ) e misoprostol administrado às 10 semanas de gestação. O abdómen estava dilatado e o exame vaginal revelou um útero sensível.; no entanto, os sinais vitais do paciente estavam normais. O exame laboratorial revelou uma contagem muito alta de leucócitos (102 × 109 leucócitos / L) e um nível de hemoglobina de 217 g/L. ultrassom Abdominal e TC demonstraram derrame pleural massivo, ascite, e um útero que pareciam estar espessados e livres de resíduos gestacionais. O exame do fluido ascítico revelou poucos leucócitos (0, 5 × 109 leucócitos/L) e um nível de albumina de 14 g/L; os resultados das culturas foram negativos.

o doente foi tratado na unidade de cuidados intensivos com doses elevadas de penicilina, clindamicina e ciprofloxacina, bem como com fluidos e vasopressores administrados por via intravenosa. Aproximadamente 30 h após a admissão do doente na unidade de cuidados intensivos, foi realizada uma biópsia do endométrio. Numerosos e grandes bacilos gram-positivos que eram sugestivos de espécies de Clostridium foram vistos em uma mancha Gram do espécime. Uma histerectomia abdominal foi realizada algumas horas depois. Pouco depois da cirurgia, desenvolveu-se choque intractable, anúria e coagulação intravascular disseminada, e a morte ocorreu <3 dias após a admissão.

pós-histerectomia e resultados pós-morte incluíram derrame pleural massivo e fluido ascético serosanguíneo. A microscopia revelou necrose massiva da coagulação da parede uterina, do tubo Falópio esquerdo e do ovário esquerdo, com inflamação leucocitoclásica do tecido viável adjacente (Figura 1). Culturas bacterianas de amostras obtidas a partir do útero produziram Clostridium sordellii, juntamente com algumas espécies de Peptostreptococcus e organismos Streptococcus do grupo milleri.

C. sordellii, um patógeno que é raramente encontrado em seres humanos, tem um amplo espectro de apresentações clínicas. Entre eles, uma síndrome de choque tóxico fulminante caracterizada por uma reacção leucemóide marcada e hemoconcentração e causada por uma fuga capilar massiva foi relatada quase exclusivamente em associação com infecções do útero ou do períneo após a episiotomia infectada (em 2 doentes) ou endometrite pós-parto (em 4 doentes) . Em 1 doente, a síndrome manifestou-se como endometrite espontânea .

toxinas hemorrágicas altamente activas e letais de C. sordellii desempenha um papel central na patogênese da síndrome, focando as proteínas de ligação do trifosfato de Ras guanosina e glicosilando–as . A administração de toxinas hemorrágicas e letais aos animais conduz à necrose local e ao edema de rápida propagação, aumentando a permeabilidade vascular local e sistémica .

a taxa de colonização vaginal com espécies de Clostridium no período após a ocorrência do aborto foi relatada como sendo tão elevada como 29% , enquanto que estas bactérias foram isoladas nas secreções vaginais de 5% -10% de mulheres não grávidas . A abertura do colo do útero durante o parto ou o aborto, que permite a passagem de patógenos vaginais, parece ser o evento crítico que leva à infecção do endométrio.

cirurgia e administração de terapia antimicrobiana parentérica são opções terapêuticas lógicas porque resultam numa rápida diminuição da carga bacteriana e, portanto, na produção de toxinas. A supressão específica da síntese das toxinas através do uso de antibióticos (como a clindamicina) que interferem com a síntese das proteínas bacterianas pode ter benefícios adicionais. O tratamento com antitoxinas pode, em princípio, ser clinicamente útil. A terapia antitoxina dirigida contra as toxinas das espécies clostridianas causadoras de gangrena gasosa foi utilizada intensivamente de 1918 até o final da Segunda Guerra Mundial, mas mais tarde provou ser ineficaz . C. As antitoxinas de sordellii estão comercialmente disponíveis para neutralização in vitro da toxina B do Clostridium difficile nos ensaios das células da citotoxina, e provavelmente estariam presentes nas imunoglobulinas humanas, embora não numa concentração elevada. Embora potencialmente úteis, nunca foram testados quanto à eficácia clínica . Experiência com anticlostridial toxinas é limitado; no entanto, seja para uso no tratamento de tétano e botulismo, anticlostridial toxinas, provavelmente, poderia ser útil apenas para a prevenção da síndrome em indivíduos expostos a C. sordellii ou, na melhor das hipóteses, poderia ser útil como tratamento, se administrado logo no início do processo infeccioso. Obviamente, são necessários estudos em animais antes de poder ser aprovado um protocolo compassivo para esse tratamento.

esta síndrome é muito rara e, até à data, tem ceifado a vida de todos os indivíduos que foram afectados por ela. Acreditamos que a associação de um vazamento capilar com hemoconcentração e uma reação leucemóide marcada em um paciente durante o período pós-parto ou pós-aborto é muito característica e deve acelerar o reconhecimento precoce desta doença antes do desenvolvimento de choque irreversível. Coloração Gram de uma amostra de biopsia endometrial foi o procedimento de diagnóstico usado para o caso relatado aqui. Dado o atual estado de conhecimento sobre esta doença, só podemos esperar que o reconhecimento precoce desta doença, juntamente com uma abordagem cirúrgica agressiva e técnicas adequadas de terapia antimicrobiana e ressuscitação, diminua a mortalidade associada a uma doença que ocorre principalmente entre mulheres jovens, de outra forma saudáveis.

agradecimentos

agradecemos a Eric H. Frost por rever o manuscrito.