Se Você estiver Indo para fazer a Toracotomia…fazer uma Garra

em 18 de abril de 2019

Se Você estiver Indo para fazer a Toracotomia…fazer uma Garra

e agora Cada vez que alguém levanta a questão sobre mídias sociais sobre ressuscitação toracotomia. Quais são as indicações (temos as Diretrizes leste para isso), quais são os riscos (destacados neste importante artigo recente), e, claro, se EM ou cirurgia deve estar fazendo isso na área de trauma (adivinhe o que – está no currículo para ambas as especialidades).Não é esse o objectivo deste post. Este post é sobre como eu acho que você, como o médico de Medicina de emergência (EP), trabalhando em um sistema onde o seu cirurgião não está em casa, mas está disponível em uma quantidade razoável de tempo, deve prosseguir quando confrontado com o paciente que atende as indicações. Você passou pelo seu algoritmo HOTTT(T) E agora está naquele “T” final – você tem que abrir o peito.

acho que a técnica que usa é importante. Como um EP, uma toracotomia é um evento raro que é uma situação extremamente alta de adrenalina, alta carga cognitiva e, portanto, você deve dar a si mesmo (e importante seu paciente) a melhor chance de ver e corrigir o que você pode. E isso significa fazer uma toracotomia em concha.Disse que era uma concha?

a toracotomia de concha envolve uma incisão estendendo-se por todo o peito anterior (espelhando o feito para a habitual toracotomia anterolateral esquerda). Após incisão através dos tecidos subcutâneos, músculos intercostais e esterno, a parede torácica é levantada (como abrir uma concha) permitindo a exposição aos órgãos e vasos intratorácicos.

o ensino é prosseguir para uma concha se você suspeita de uma lesão no tórax direito. Então porque estou a defender isto como médico de emergência? Exposicao. Enquanto a abordagem anterolateral esquerda é a técnica mais comum usada nos EUA (e isso é aceitável), a visão que você tem é limitada e o acesso a toda patologia importante pode ser difícil para aqueles que não operam com baús em uma base regular.

Quando você está fazendo isso pela primeira ou segunda vez em sua carreira, você precisa ser capaz de ver o que você precisa ver, e a garra proporciona a você muito melhor exposição das coisas que você possivelmente pode intervir em que uma abordagem ântero-lateral esquerda.Mas o tempo é essencial!A chave para gerir a detenção traumática é a rapidez-quanto mais longa for a duração da detenção, pior será o resultado, certo? Então, é lógico que abrir todo o peito (concha) levaria o dobro do tempo que abrir metade dele.Talvez não. Dois estudos compararam o tempo para abrir o peito comparando as duas técnicas e achei que tomou cirúrgicos e não-cirúrgicos clínicos o mesmo tempo para realizar ambos os procedimentos. O controle de uma ferida simulada foi de fato mostrado para ser subjetivamente mais fácil e mais rápido quando a incisão de concha foi usada.O que faço a seguir?Como referi, existe um risco potencial para o processual ao efectuar este procedimento, por isso, por favor assegure-se de que está a usar equipamento de protecção individual adequado.Também sou um grande defensor de ter uma bandeja simplificada de toracotomia específica, se possível, na sua sala de reanimação. Os conjuntos tradicionais retirados do BO são demasiado pesados e causam confusão desnecessária (e atraso) quando abertos. Fale com as pessoas responsáveis por fornecer suprimentos estéreis em seu hospital – você pode ser capaz de desenvolver uma bandeja mais simples que não vai adicionar à sua carga cognitiva quando for aberta.Ok estou pronto … vamos (passo a passo)

1. como parte do seu algoritmo de paragem de trauma, o paciente já deve ter sido entubado e já teve toracostomias bilaterais (no 4º ou 5º espaço intercostal, linha axilar média). Se não houver retorno de circulação, e você tiver o paciente certo, a indicação certa, o sistema certo, e as ferramentas certas, é hora de abrir o peito.
2. lembre – se, como este é um procedimento de acidente, a esterilidade total não é uma prioridade-na verdade, o ato de atirar betadina sobre o peito provavelmente só vai tornar as coisas mais escorregadias para você.Usando um bisturi de 10 lâminas, ligue as toracostomias bilaterais. Faça a sua incisão contar; corte através da pele e tecido subcutâneo até os músculos intercostais. Tente permanecer em um único espaço intercostal. Você pode precisar estender a incisão lateralmente, mas se você fizer isso, lembre-se de não ir direto para a cama, mas estender para cima na axila.

1. usando tesouras pesadas, corte através dos músculos intercostais em direção ao esterno. Para proteger o pulmão, ponho inicialmente dois dedos e depois a minha mão na incisão, afastando o pulmão enquanto corto a minha mão.
2. o esterno é a próxima estrutura a atravessar – você pode usar tesouras pesadas, tesouras de trauma, uma faca Lebsche, ou uma Serra Gigli. Acho que os dois primeiros são muito mais familiares para o médico de emergência e bastante eficazes. Você também vai cortar através das artérias mamárias inferiores quando você fizer isso, mas você pode lidar com aqueles depois que você restaurou a circulação.Agora que passou pelo esterno, levante a parede torácica (concha) e exponha os órgãos torácicos. Coloque o afastador de costelas para que não esteja no seu caminho (a manivela e a barra de metal longa devem ser laterais) e abra a cavidade mais larga. Há muitas vezes algum tecido fibroso entre o aspecto anterior do pericárdio e o esterno posterior que você deve dividir com tesouras.

quais são as minhas prioridades agora? Uma vez aberto o tórax, as suas prioridades como médico de emergência são::

• Abra o pericárdio para aliviar tamponamento
• Identificar e reparar qualquer cardíaca lesões
• Executar interno compressões cardíacas
• Cross-clamp da aorta, se necessário
• Na presença de grande lesão pulmonar, colapso e comprimir o pulmão

1. Sempre abrir o pericárdio, mesmo se não tiver a certeza de que há tamponamento. Uma pequena quantidade de sangue a acumular-se rapidamente nesse espaço apertado pode levar a tamponamento. Enquanto você pode usar fórceps para pegar o pericárdio na linha média anterior, às vezes pode ser muito tenso e difícil de entender. Eu faço uma incisão em forma de T de cabeça para baixo, com a haste longa no eixo médio longo, e o segmento mais curto através do fundo – isto fica longe daqueles nervos frénicos correndo para ambos os lados do pericárdio e abre-o o suficiente para você evacuar qualquer sangue e, em seguida, entregar o coração.

1. Olhe para todas as superfícies do coração (incluindo as costas) rapidamente para quaisquer feridas que possam ser fechadas-mais sobre isso mais tarde.
2. as compressões internas dependem de si para mover o sangue do ápice para a aorta – uma mão deve ser colocada em qualquer superfície e o coração é espremido do ápice para cima. Certifique – se de que permite que o coração preencha entre batimentos-isso pode ser prejudicado se você não manter o coração horizontal. Abanar o coração pode, por vezes, persuadi-lo a bater.Pode ter de pinçar a aorta, com a intenção de redireccionar o sangue para melhorar a perfusão cardiocerebral. Isto é melhor feito logo acima do diafragma, e envolve incisão através do ligamento pulmonar inferior, dissecando bluntly para baixo para separar a aorta do esôfago, e colocando um grampo vascular (Satinsky). É um desafio em um paciente sem pulso para diferenciar os dois tubos, e assim ter alguém cair um tubo orogástrico para baixo para ajudá-lo a identificar o esôfago. Mais uma vez, se você não teve que fazer isso antes, torna-se muito mais desafiador, então uma solução temporária seria ter um assistente comprimir a aorta torácica distal contra a coluna vertebral com a mão.
3. as pás internas serão necessárias se o coração estiver fibrilando – comece com um 10-20J (e use as mesmas precauções que você usaria com a desfibrilação externa).Mas e aqueles buracos?

   as feridas no miocárdio podem ser tratadas de várias formas.:Um agrafador cutâneo padrão pode ser muito eficaz em fechar temporariamente feridas

4. suturar as feridas-use um tamanho grande, mas tenha muito cuidado para não amarrar inadvertidamente um vaso coronário

não defendo a colocação de um Foley na ferida. Isto costumava ser aconselhado, mas é problemático por uma série de razões. A tensão aplicada ao balão pode realmente fazê-lo rasgar através do miocárdio, causando ainda mais danos. Além disso, as câmaras cardíacas não são assim tão grandes para começar, e você pode inadvertidamente reduzir o volume da câmara ainda mais, tendo o balão lá, reduzindo assim o enchimento ventricular e, portanto, a saída cardíaca.

finalmente, no contexto de uma lesão pulmonar unilateral que pode ter causado um hemotórax massivo, tenha cuidado em prender o Hilo ou torcer o pulmão. Ambos podem ser difíceis de fazer. Em vez disso, pode comprimir todo o pulmão no Hilo. Isto pode proporcionar um controlo temporário.

Pensamentos finais

o ponto final, idealmente, é ROS, quando algumas coisas podem acontecer. O paciente pode acordar e por isso vai precisar de sedação apropriada. As artérias mamárias internas podem começar a sangrar e devem ser controladas com hemostáticos ou amarradas. Lembre-se-você precisa ter um plano para levar o paciente expeditamente a cuidados cirúrgicos e reanimação deve permanecer em curso.

mesmo que não atinja a ROSC, pelo menos saberá que, quando foi tomada a decisão de proceder à toracotomia, fez o melhor que pôde para o doente.

1. Seamon MJ, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Exposição ocupacional durante a toracotomia do Departamento de emergência: um estudo prospectivo multi-institucional. Trauma Agudo Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board of Emergency Medicine’s 2016 Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine. Link
4. American Board of Surgery Curriculum Outline for General Surgery 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Toracotomia Clamshell e massagem de coração aberto – um potencial procedimento de salvação pode ser ensinado aos médicos de emergência: um estudo piloto cadavérico educacional. Lesão 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Incisão em concha contra toracotomia anterolateral esquerda, Qual é mais rápido quando se faz uma toracotomia reanimativa? A tartaruga e a lebre revisitadas. World J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. A bandeja abreviada de toracotomia ED. EMCritt RACC blog 2015.

Postagem Revisada Por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) e Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim é um médico especialista em Medicina de Emergência e Cuidados Críticos, com base na Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos. Ele tem interesses particulares em trauma, cuidados pré-hospitalares e reanimação avançada, incluindo técnicas Endovasculares. Você pode encontrá-lo no Twitter como @ResusOne

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