sem Êxito Tratamento de cheilitis actinic Granulomatosa com Metotrexato Oral

Resumo

cheilitis actinic granulomatosa (CG) é uma rara condição idiopática com indolor lábio inchaço, caracterizada pela não-granulomatosa necrotizante inflamação na ausência de outras causas identificáveis, tais como a doença de Crohn, sarcoidose, reação de corpo estranho, ou infecção. O CG pode preceder a apresentação da doença de Crohn após acompanhamento a longo prazo. Raramente ocorre remissão espontânea de CG. Até à data, dada a raridade do CG, não existe tratamento padrão-ouro. Os tratamentos recomendados são apoiados por pequenos estudos, relatórios de casos/séries e pareceres de peritos. Os glucocorticóides são a terapia de primeira linha nos estágios agudos da doença; no entanto, a recorrência ocorre frequentemente. Anteriormente, o metotrexato (MTX) demonstrou um efeito benéfico no inchaço orofacial num caso de CG acompanhado pela doença de Crohn. Apresentamos um paciente com CG sem doença de Crohn. Foi tratado com MTX oral em associação com uma injecção intralesional de corticosteróides num dos lados do lábio. O lado injectado mostrou melhoria, enquanto a inchaço dos lábios na área não injectada permaneceu inalterada após 3 meses de tratamento. Portanto, CG é refratário ao tratamento com MTX a partir de nossa experiência. São necessários estudos adicionais sobre a dosagem óptima de MTX.

© 2019 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

Cheilitis granulomatosa (CG) é um raro inchaço idiopático recorrente ou persistente e indolor de um ou ambos os lábios. Os achados histopatológicos são caracterizados por inflamação granulomatosa não necrotizante na ausência de outras causas identificáveis, que devem ser excluídos antes do diagnóstico de CG, tais como doença de Crohn, sarcoidose, reação do corpo estranho, ou infecção . O principal objectivo para o tratamento da CG é corrigir o resultado cosmético para os indivíduos auto-interessados. Infelizmente, não existe um regime padrão para o tratamento de CG. Por conseguinte, a gestão da CG continua a ser um desafio.

apresentação do caso

um homem asiático de 26 anos, anteriormente saudável, desenvolveu gradualmente inchaço difuso e indolor dos lábios superiores durante 1 ano. Inicialmente, o sintoma tendeu a depilar e diminuir. Ele observou que o sintoma foi agravado por fumar, beber álcool, e comer comida quente e picante. O inchaço persistiu durante os últimos 3 meses. Não tinha febre, inchaço facial, paralisia facial, lesão intraoral ou lesão genital. Ele também negou quaisquer sintomas gastrointestinais (tais como desconforto abdominal, Alteração do hábito intestinal, hematocezia, ou melena) ou outros sintomas específicos do órgão. Ele negou procedimento labial local, injeção labial, ou histórico de trauma de angioedema, anafilaxia, e alergia a medicamentos anteriores também estava ausente. Foi tratado com prednisolona oral 15 mg / dia durante 14 dias sem melhoria clínica.

o exame físico revelou inchaço localizado do lábio superior com uma cor rosa-avermelhada, superfície lisa e consistência firme(Fig. 1). Outros sinais sistémicos não eram comuns. Não foi encontrada paralisia facial, inchaço gengival, úlcera ou língua fissurada.

a biópsia do ponche da pele, realizada no lábio superior, revelou inflamação granulomatosa crónica com células gigantes multinucleadas em toda a derme. Não foi detectado material estranho na secção (Fig. 2). Os resultados laboratoriais no hemograma completo, nos testes da função hepática, no raio-X torácico e no exame fecal mantiveram-se dentro dos limites normais. Assim, o diagnóstico de CG foi feito com base nos achados clínicos e histológicos.

foi tratado com uma injecção intralesional de acetonida de triamcinolona 10 mg / mL no lado esquerdo do lábio superior de 2 em 2 semanas, juntamente com metotrexato oral (MTX) 10 mg uma vez por semana e ácido fólico 5 mg uma vez por dia. No seguimento de 3 meses, a tumefacção do lábio superior esquerdo diminuiu substancialmente, enquanto o lado direito não injectado permaneceu inalterado (Fig. 3). Mais tarde, foram-lhe administradas injecções intralesionais de triamcinolona acetonida 10 mg/mL no lado direito do lábio superior a cada 2 semanas. Após 5 meses de acompanhamento, o inchaço em ambos os lados do lábio superior foi melhorado(Fig. 4).

discussão

relatamos um caso diagnosticado como CG, um subtipo de granulomatose orofacial. Esta entidade clínica consistiu em inchaço facial e oral, que foi uma inflamação granulomatosa não necrotizante na ausência de doenças sistêmicas, tais como doença de Crohn e sarcoidose . Quando uma tríade de inchaço do lábio, paralisia do nervo facial, e língua fissurada está completa, é referida como síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS)

a etiologia do CG não foi bem estabelecida; no entanto, foram propostas várias explicações-incluindo predisposição genética e exposições ambientais – que levam a inflamação dérmica . Um relatório de caso propôs um possível papel da UVB-fotossensibilidade na patogênese do CG . Além disso, o tipo retardado de reacção de hipersensibilidade tem sido implicado como um mecanismo etiológico. Reações alérgicas a alimentos, aditivos alimentares, cobalto e materiais dentários são causas especuladas de CG . No entanto, o antigénio exacto que causou a doença variou em doentes individuais, e alguns doentes não mencionaram uma possível alergia relevante . Assim, o papel do teste do patch no diagnóstico do CG permanece incerto . Foi relatado que o GC precede manifestações intestinais completas da doença de Crohn em vários anos de seguimento . Alguns estudos propuseram que o CG pode representar a doença gastrintestinal extra. No entanto, o CG é encontrado em apenas 0, 5% dos doentes com doença de Crohn . Portanto, a realização de exames de rotina do trato gastrointestinal ou não em pacientes sem história de sintomas gastrintestinais permanece controversa . Em vez disso, o acompanhamento a longo prazo é da maior importância. O CG tem sido observado como uma forma localizada de sarcoidose em certos pacientes; mesmo assim, as lesões nodulares focais são mais sugestivas do que inchaço labial difuso .

Histopatologia do CG, caracterizada pela presença de não-caseating granulomas e perivasculares infiltração linfocitária, na ausência de outras causas identificáveis (por exemplo, corpo estranho, sarcoidose, tuberculose, infecções micobacterianas atípicas, a leishmaniose cutânea, a lepra, etc.) . Os achados histopatológicos não são patognomônicos e podem ser indistinguíveis da doença de Crohn, sarcoidose ou granulomatose de longa data de Wegener . Portanto, o diagnóstico de CG é feito pela correlação da história do paciente e características clínicas e é suportado pelos achados histopatológicos .É improvável a remissão espontânea . Até à data, não existe um regime padrão para o tratamento de CG. Devido à raridade da doença, faltam ensaios clínicos aleatorizados. A modalidade de tratamento foi selecionada individualmente de acordo com as configurações locais e doenças concomitantes. A modalidade de tratamento mais frequentemente utilizada inclui glucocorticóides sistémicos de curto prazo, ou mesmo tópicos injectados localmente . Além disso, o triamcinolona intralesional é sugerido por muitos autores como a terapia de primeira escolha nos estágios agudos da doença de acordo com resultados satisfatórios a curto prazo. A dose variou entre 10-40 mg por injecção com intervalos de semanas a meses entre cada injecção . No entanto, repetições de inchaço labial ocorrem com frequência. Modalidades sistémicas não esteróides, tais como MTX, clofazimina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, talidomida, ésteres do ácido fumárico, tranilast ou antibióticos orais sistémicos (por exemplo, tetraciclina, minociclina, doxiciclina, Roxitromicina, dapsona, metronidazol, etc.) foram também notificadas com respostas moderadas como alternativas aos regimes glucocorticóides . Dados recentes revelaram que os anticorpos anti-TNF (por ex., infliximab, adalimumab, etc.) levou a resultados bem sucedidos em casos com refratários às terapias convencionais também . A intervenção cirúrgica deve ser reservada para lábios refratários e severamente desfigurados, mostrando um resultado moderadamente eficaz. No entanto, também pode ocorrer uma pequena recorrência de inchaço nos lábios .

doses baixas de MTX (5-25 mg por semana) foram previamente notificadas como sendo eficazes e seguras na indução da remissão e manutenção de doentes com doença de Crohn . De acordo com Tonkovic-Capin et al. , doses baixas de MTX oral tiveram um efeito benéfico no inchaço orofacial num caso de CG acompanhado pela doença de Crohn com recorrência apesar dos glucocorticóides sistémicos. O estudo também relatou uma redução adicional no inchaço orofacial quando a dose de MTX foi aumentada de 5 para 10 mg por via oral, uma vez por semana. Leicht et al. também relatou um caso de esclerose múltipla com melhoria marcada do inchaço facial em 3 meses MTX oral 7, 5 mg uma vez por semana. O efeito terapêutico pode envolver imunomodulação através do aumento dos níveis de adenosina . No nosso caso, o inchaço dos lábios no CG sem doença de Crohn ou a esclerose múltipla mostrou resposta clínica ao acetonido de triamcinolona intralesional. No entanto, a lesão do lado não injectado foi refractária ao tratamento com MTX de dose baixa por via oral durante o período de acompanhamento de 3 meses.

conclusão

apresentamos um caso que apresentou inchaço assintomático do lábio superior sem sintomas gastrointestinais ou outros sintomas sistémicos. O diagnóstico de CG foi feito por correlação clinicopatológica. A gestão da CG continua a ser um desafio. Os glucocorticóides ainda são o principal esteio na fase aguda da doença; no entanto, a recorrência pode ocorrer. Assim, as opções de tratamento de longo prazo foram discutidas com o paciente. Foi tratado com uma dose oral baixa de MTX em combinação com uma injecção intralesional de esteróides num dos lados do lábio superior a cada 2 semanas. O lado injectado mostrou melhoria, enquanto o lado não injectado permaneceu inalterado após 3 meses de tratamento. Portanto, a partir de nossa experiência, o CG é refratário ao tratamento com MTX.

reconhecimento

agradecemos ao Dr. Suthinee Rutnin e ao Dr. Poonkiat Suchonwanit a sua ajuda na preparação das ilustrações.

Declaração de Ética

os autores não têm conflitos éticos para divulgar. O paciente deu consentimento informado por escrito para publicar seu caso (incluindo a publicação de imagens). O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Fontes de financiamento

os autores não receberam qualquer financiamento.

Autor Contributions

T. S. collected the data and wrote the initial manuscript draft. K. C. escreveu o manuscrito e fez edição de linguagem, e V. V. avaliou e revisou o manuscrito e age como o autor correspondente. Todos os autores forneceram feedback crítico e contribuíram para a versão final do manuscrito.

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