Spondylodiscitis Devido ao Clostridium ramosum Infecção em um Imunocompetentes Paciente Idoso

relato de CASO

UM, de 74 anos, um homem veio para consulta queixando-se de cada vez mais graves dores lombares do que ele estava sofrendo, nos últimos 6 semanas. Enquanto ainda estava em casa, uma grande incapacidade funcional havia se desenvolvido e ele foi internado no Hospital Universitário. Ele estava apirético e tinha perdido 9 kg. Ele não tinha nenhum antecedente em particular, exceto um adenoma prostático. Um exame físico após a admissão revelou uma grande síndrome rachidiana com sensibilidade à percussão nas vértebras torácicas e lombares, sensibilidade bilateral sobre a região lombar e baixa sensibilidade nas costas. Não tinha défice sensorial ou complicações neurológicas. Exames respiratórios, cardiovasculares, gastrointestinais e neurológicos estavam normais. Um exame rectal indicou um adenoma prostático moderado. Investigações laboratoriais revelaram uma taxa de sedimentação eritrocitária de 87 mm/h, um valor de proteína C reactiva a 166 mg/litro e uma contagem de glóbulos brancos de 11,6 × 109 células / litro com 75% de neutrófilos. O antigénio específico da próstata estava normal. Plain thoracolumbar spinal raio X revelou colapso da parte superior anterior do corpo da 12ª vértebra torácica (T-12) e primeira vértebra lombar (L-1) com perda de espaço em disco. A cintigrafia óssea revelou fixação elevada em T-12 e L-1. Os resultados de imagiologia por ressonância magnética (IRM) foram consistentes com uma espondilodisite avançada situada nas vértebras T-12 E L-1 com um abcesso paravertebral e tecido mole extra-Osseo a afectar o espaço epidural (Fig. 1). As culturas de urina e sangue deram negativo. O fluido de aspiração de perfuração Diskal foi enviado para o laboratório através de um meio de transporte de cultura de sangue. Uma coloração Gram da substância obtida a partir da aspiração revelou leucócitos abundantes com algumas varetas gram-variáveis. Depois de 48 h a 37 ° C, culturas anaeróbias realizadas em ágar de sangue (Biomérieux, Marcy L’Etoile, França) em um frasco anaeróbico com um sistema anaeróbico GENbox (Biomérieux) rendeu uma cultura pura de colônias cinza lisa, não-hemolíticas com fronteiras irregulares. As culturas aeróbias permaneceram negativas após 5 dias. A coloração Gram da cultura anaeróbia demonstrou varetas finas, gram-negativas ou gram-variáveis sem esporos(Fig. 2). O isolado não era químico, não produzia catalase nem indole, mas podia fermentar maltose, glicose, sacarose, celobiose, manose, raffinose, salicina, lactose, sacarose e manitol. O perfil da faixa de identificação API 20A (Biomérieux) obtido (5735722) não identificou o isolado como Clostridium ramosum com certeza. Devido à variabilidade das reações bioquímicas, duas possibilidades foram sugeridas pelo nosso kit de identificação: C. ramosum e Actinomyces israelii. A identidade do isolado foi posteriormente confirmada pela sequência do gene rRNA 16S. Foi realizada uma PCR utilizando os iniciadores de ADN ribossómicos universal 16S 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCTGCTCTCAG-3′) e 1492r (5′-CACGGATCCTACGGTACCTTGTTACGTT-3′). Os produtos PCR foram sequenciados automaticamente (Genome Express, Meylan, França). A sequência completa foi comparada a sequências depositadas no GenBank usando o servidor BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). A análise da sequência deu a identidade máxima (99%) com a sequência de ADN 16S ribossomal de C. ramosum (12). Antes da confirmação dos resultados bacteriológicos, a terapêutica antibiótica empírica já tinha sido iniciada utilizando 1 g de amoxicilina intravenosa três vezes por dia e 500 mg de ciprofloxacina oral duas vezes por dia. Em seguida, após isolamento de C. ramosum, foram determinados testes de susceptibilidade aos antibióticos com o teste E (AB Biodisk, Solna, Suécia) (10). Os microfones da maioria dos agentes antimicrobianos testados, com exceção da ciprofloxacina, eram baixos para o organismo. Os valores (em miligramas/litro) foram os seguintes: penicilina, 0, 0125; amoxicilina, 0, 032; ácido amoxicilina-clavulânico, 0, 032; cefotaxima, 0, 19; metronidazol, 0, 25; ciprofloxacina, > 32; clindamicina, 8. A terapêutica foi portanto alterada para amoxicilina intravenosa (2 g três vezes por dia durante 4 semanas) e metronidazol oral (500 mg três vezes por dia durante 4 semanas). A dor nas costas foi aliviada em 1 semana, e após 2 semanas de tratamento, os parâmetros hematológicos e bioquímicos retornaram aos níveis normais. Após um mês de imobilização total, o paciente foi transferido para uma unidade de reabilitação. Foi dispensado com uma terapêutica oral de amoxicilina (2 g três vezes por dia) e metronidazol (500 mg três vezes por dia) durante 4 semanas. A ressonância magnética de seguimento 2 meses após a descarga mostrou destruição do corpo vertebral T-12 e desaparecimento do espaço inter somático T-12-L-1 consistente com a cicatrização das vértebras. Os marcadores inflamatórios estavam normais. O paciente voltou para casa dois meses depois da sua admissão no hospital. A resolução da doença estava completa. Ele não tinha sequelas funcionais graves ou déficit neurológico. Ele era autônomo e independente. Não foi realizada mais nenhuma investigação para determinar a origem da doença, pois infelizmente o paciente morreu em um acidente alguns dias depois.