Surto multiforme de listeriose associada a Cantaloupe
Descrição do surto
Figura 1.
Figura 1. Número de infecções confirmadas laboratorialmente por qualquer subtipo relacionado com o surto de Listeria monocytogenes associado ao Cantaloupe, de acordo com o estado (1 de agosto-31 de outubro de 2011). Quadro 1.
Quadro 1. Características demográficas e laboratoriais de 147 doentes com infecções relacionadas com o surto de Listeria monocytogenes associadas com Cantaloupe. Figura 2.
Figura 2. As datas de aparecimento da doença e as datas de aparecimento da Listeria monocytogenes isolam o Upload para a PulseNet.
o painel a mostra as datas de início da doença para 146 dos 147 doentes com infecção confirmada laboratorialmente com qualquer subtipo de L. monocytogenes relacionado com o surto; não foi possível determinar a data de início da doença para 1 doente (um recém-nascido de um doente com doença relacionada com o surto). Para os 14 doentes que não notificaram uma data de início da doença, as datas foram estimadas utilizando o atraso mediano em dias desde o início da doença notificada até à colheita da amostra clínica para todos os doentes que notificaram a data de início. Este atraso mediano foi de 2 dias; assim, para estes 14 doentes, a data de início da doença foi estimada em 2 dias antes da data de colheita da amostra clínica. O painel B mostra as datas de envio do padrão de electroforese em gel de campo pulsado de L. monocytogenes (PFGE) para PulseNet, a rede nacional de subtipagem molecular para vigilância de doenças de origem alimentar e detecção de surto, para 147 doentes. O upload do padrão está inerentemente aquém do aparecimento da doença devido ao tempo necessário para recolher e testar amostras de pacientes. O atraso mediano desde o início da doença até ao envio do padrão PFGE para PulseNet no Colorado foi de 11 dias, enquanto o atraso mediano para todas as doenças identificadas noutros Estados foi de 18 dias.
identificámos 147 casos relacionados com o surto em 28 Estados (Figura 1). Dos 145 doentes para os quais estava disponível informação de hospitalização, 143 (99%) foram hospitalizados (Tabela 1); 33 (22%) dos 147 doentes com doença relacionada com o surto morreram. A maioria dos doentes (127 de 147, 86%) tinha 60 anos de idade ou mais. A Idade Média dos adultos foi de 77 anos (intervalo, 21 a 96); a Idade Média dos que morreram foi de 81 anos (intervalo de 48 a 96). Foram notificadas sete infecções associadas à gravidez entre quatro mulheres grávidas e três recém-nascidos, incluindo infecções coincidentes num par mãe–recém-nascido com uma amostra neonatal colhida no início de novembro. Foi relatado um aborto espontâneo. Dos pacientes que relataram raça ou grupo étnico, 89% (119 de 134) eram brancos, e 15% (19 de 129) eram hispânicos. 85 doentes (58%) eram do sexo feminino. A maioria das doenças (96 de 147, 65%) ocorreu em cinco estados vizinhos: Colorado (40 doenças), Texas (18), Novo México (15), Oklahoma (12) e Kansas (11). As datas de início da doença variaram entre 31 de julho e 27 de outubro de 2011 (Figura 2).
Epidemiologic Case Investigation
Table 2.
Quadro 2. Consumo de alimentos específicos entre os doentes com listeriose relacionada com um surto, em comparação com os doentes com listeriose esporádica previamente notificados à iniciativa Listeria.
doentes com doença relacionada com o surto que foram entrevistados no início da investigação foram frequentemente notificados de terem consumido melão, gelado, presunto ao estilo de delicatessen e melancia durante o mês anterior à doença. Para avaliar a significância destas exposições aos alimentos, em 9 de setembro, foi realizada uma comparação caso a caso com 11 casos relacionados com o surto e casos esporádicos de listeriose previamente notificados à iniciativa Listeria (Quadro 2). Os doentes com doença relacionada com o surto tinham uma probabilidade significativamente maior de terem ingerido cantaloupe do que os doentes com 60 ou mais anos de idade com listeriose esporádica (razão de probabilidade, 8, 5; intervalo de confiança de 95%, 1, 3 a ∞). As comparações posteriores, com base nos dados de entrevistas recolhidos mais tarde no inquérito, apoiaram ainda mais a associação entre doenças relacionadas com o surto e o consumo de melancia; as associações com o consumo de presunto e melancia não foram significativas. Como os pacientes relataram ter comido diferentes tipos e marcas de sorvete, foi considerado uma fonte improvável de surto, e uma comparação para o consumo de sorvete não foi realizada. Dos doentes com doença relacionada com o surto para os quais existiam dados disponíveis, 93% (134 de 144) referiram ter consumido melão durante o mês anterior ao início da doença; o consumo de gelado, presunto e melancia foi notificado em 64% (73 de 114 doentes), 46% (58 de 127) e 68% (86 de 126), respectivamente.
de 118 doentes que descreveram as suas compras de melão, 113 (96%) relataram ter comprado cantaloupe principalmente a grandes cadeias de Supermercados; 86 destes doentes (76%) tinham comprado cantaloupe inteiro e não cortado. De 20 pacientes que recordaram a marca cantaloupe, 16 (80%) relataram consumir variedades de cantaloupe de marca regional cultivadas exclusivamente no Colorado, a seguir denominada região a cantaloupe. A maioria dos pacientes relatou exposições múltiplas de cantaloupe ou não pôde lembrar datas reais de consumo de cantaloupe, o que impediu o cálculo dos períodos de incubação.
Entre os 123 pacientes para quem a informação sobre condições médicas subjacentes, estava disponível, a hipertensão foi a condição mais comum, seguido por doenças do coração, câncer, diabetes e doença renal; 108 pacientes (88%) tiveram uma ou mais potencialmente imunossupressores condições ou estavam recebendo terapia imunossupressora (Tabela S1 Suplementar Anexo, disponível com o texto completo deste artigo, no NEJM.org).
Rastreio e Investigações Ambientais
O rastreio investigação para determinar a origem do melão adquirido pelo Colorado pacientes foi impedido pelo considerável número de lojas, onde os pacientes tinham comprado, múltiplos e às vezes incertos datas de aquisição, e é frequente a falta de conhecimento da marca de melão comprado. No entanto, a região a cantaloupes são comuns nos mercados do Colorado durante a colheita anual (julho a setembro), e a investigação do trace-back confirmou a região a disponibilidade de cantaloupes em todas as lojas onde os pacientes iniciais do Colorado relataram ter comprado cantaloupe. Coletivamente, a significativa associação entre o consumo de melão e a doença relacionada com o surto, a menção específica dos pacientes à região a meloa, informações preliminares e a disponibilidade da região a meloa nos mercados varejistas do Colorado durante o período em que os pacientes ficaram doentes levaram a um foco investigativo no melão cultivado pelo Colorado como fonte de surto.
em 10 de setembro de 2011, o CDPHE e a FDA realizaram uma inspeção conjunta da Fazenda A, o único cultivador do Colorado ainda envolvido em operações sazonais de colheita e embalagem de melões comercializados como região a cantaloupe. Na fazenda uma instalação de processamento, cantaloupes inteiros foram lavados, separados, encaixotados e refrigerados antes do embarque. Nos anos anteriores, a fazenda A tinha usado uma lavagem de água fria, clorada e refrigerada para limpar e pré-escolar cantaloupes. Em 2011, a fazenda substituiu um método de lavagem não-valorizante usando água municipal, sem cloro suplementar, e uma série de rolos de escovas e feltros para limpar mecanicamente cantaloupes secos. Para implementar esta mudança de processo, em julho de 2011, cultivar um equipamento instalado de lavagem e secagem que tinha sido usado anteriormente em uma operação de embalagem para outro produto agrícola bruto.
Quadro 3.
posição numa tabela 3. Serotipos e número de doenças, Mortes, amostras de melão e esfregaços ambientais que originam subtipos isolados de Listeria monocytogenes relacionados com o surto, de acordo com o padrão PFGE.
39 ambiental swabs coletados a partir de contato com alimentos ou superfícies adjacentes na Fazenda de Uma instalação de processamento, 12 cotonetes (31%) rendeu L. monocytogenes isolados com PFGE padrões que eram indistinguíveis a partir de três relacionados com o surto, subtipos, confirmando a fazenda como a fonte de melões contaminados; todos os 12 foram recolhidas amostras de dentro ou imediatamente a jusante do recém-equipamento instalado (Tabela 3). Foram também colhidas na exploração dez amostras de cantaloupes inteiros prontos para o mercado, a fim de serem testadas; cinco (50%) revelaram um subtipo de L. monocytogenes relacionado com o surto. De 18 explorações, um cantaloupes colhido nas lojas do Colorado no início de setembro, 17 (94%) renderam um subtipo relacionado com um surto de L. monocytogenes. Os cantaloupes inteiros e cortados provenientes das casas de vários doentes também produziram um ou mais subtipos relacionados com o surto de L. monocytogenes. As amostras de Cantaloupe das casas de alguns doentes não dispunham da rotulagem do produto necessária para confirmar a produção pela exploração A. As amostras de Cantaloupe colhidas na instalação de processamento da exploração, nas lojas a retalho e nas casas de doentes apresentavam isolados correspondentes aos cinco subtipos relacionados com o surto e incluíam dois serótipos, 1/2a e 1/2b.14 Farm A directly distributed cantaloupes to 24 states, including Colorado; there was no evidence of foreign distribution.
To investigate the source of cantaloupe contamination, FDA and Colorado officials conducted an environmental assessment at Farm a on September 22 and 23, 2011. Não foram identificadas deficiências substanciais nas práticas de crescimento e não foi detectada listeria em amostras ambientais ou de cantaloupe de campos de produção. No entanto, a avaliação das operações de tratamento identificou possíveis contribuintes para L. contaminação e amplificação monocytogenes, incluindo concepção inadequada de instalações e equipamentos, o que impediu a limpeza e desinfecção eficazes do contacto com cantaloupe e superfícies adjacentes, e a falta de pré-instalação do cantaloupe.Foram igualmente identificadas 15 vias possíveis para a introdução de L. monocytogenes, incluindo um camião mantido adjacente à linha de transformação e utilizado para transportar melões abatidos para uma operação de criação de bovinos, contaminação de baixo nível do melão de entrada e contaminação pré-existente do equipamento acima referido.
medidas de controlo
em 9 de setembro de 2011, o CDPHE emitiu o primeiro aviso ao consumidor, aconselhando as pessoas com maior risco de listeriose a não consumirem melão.16 alertas de saúde adicionais posteriormente emitidos por estados, o CDC, e a FDA alertaram primeiramente os consumidores em maior risco de não comer a região de um cantaloupe e mais tarde aconselharam todos os consumidores a evitar a fazenda de um cantaloupe especificamente. Em 10 de setembro, a Farm A suspendeu voluntariamente as operações de colheita e transformação de melão e cessou a distribuição de melão.; a fazenda emitiu uma retirada voluntária de todos os cantaloupes inteiros em 14 de setembro.
