Transplante fecal bem sucedido de Clostridium difficile pseudomembranous colitis | Revista de Gastroenterología de México
?? Introdução
colite difícil de Clostridium tornou-se uma das infecções mais comuns associadas aos cuidados de saúde e um contribuinte significativo para a morbilidade e mortalidade, especialmente entre os pacientes idosos hospitalizados. Nós descrevemos nossa experiência bem sucedida com transplante fecal colonoscópico em um caso de Grave colite refractária C. difficile pseudomembranosa.
?? Apresentação do caso
um homem de 71 anos com doença vascular periférica desenvolveu diarreia grave após receber vários agentes antimicrobianos para uma infecção femoral no local cirúrgico do enxerto popliteal. Ele foi internado com diarreia Aguada profusa, desidratação, leucocitose, lesão renal aguda, hipoalbuminemia e espessamento difuso da parede colônica na tomografia computadorizada. O ensaio da toxina clostridiumdificile por PCR utilizando o ensaio comercialmente disponível Xpert®, C. difficile por Cepheid® (Sunnyvale, CA), que detecta três alvos: toxina B, toxina binária e a supressão do tcdc, foi positivo. Foi iniciado o tratamento com metronidazol Oral (500 mg de seis em seis horas). Devido à ausência de melhoria clínica 48 horas depois, o tratamento foi mudado para vancomicina oral (125 mg de seis em seis horas) em associação com metronidazol parentérico (500 mg IV de oito em oito horas). Apesar deste regime, a sua produção nas fezes manteve-se superior a 1000 mL/dia. Sigmoidoscopia flexível no dia 8 do hospital, mostrou colite pseudomembranosa grave e a dose oral de vancomicina foi aumentada para 500 mg de seis em seis horas. Após três dias com esta dose, continuou a ter diarreia profusa e recebeu 400 mg / Kg de imunoglobulina IV (IVIG) e tigeciclina IV a partir daí. A diarreia e a dor abdominal continuaram ininterruptas durante a semana seguinte, apesar da continuação da dose elevada de vancomicina oral, metronidazol IV e tigeciclina IV. O paciente foi avisado que se a colite não melhorasse, necessitaria de uma colectomia total. Devido à relutância do paciente em se submeter a um procedimento cirúrgico, colonos-copy com transplante fecal foi oferecido como uma potencial intervenção poupadora de cólon. O paciente optou por este procedimento, com seu irmão servindo como o doador saudável de fezes. O doador foi rastreado para hepatite viral A, B E C, bem como para o HIV; e uma amostra de fezes foi testada para a toxina C. difficile, agentes patogénicos bacterianos entéricos, Giardia, e Parasitologia de rotina, todos os quais eram negativos. Com o consentimento do paciente, todos os antimicrobianos foram parados na noite anterior à terapêutica de substituição fecal. A colonoscopia no dia 18 do hospital revelou a persistência de colite pseudomembranosa do recto ao cólon distal transversal (Figura 1). As fezes do dador fresco foram homogeneizadas em 400 mL de solução salina normal e foram administradas endoscopicamente ao longo do cólon. No terceiro dia de substituição pós-fecal, a diarréia e dor abdominal do paciente resolveram e ele foi demitido após uma hospitalização de 24 dias e permanece clinicamente bem nos 30 dias após a descarga com os movimentos intestinais normais.
?? Figura 1. Imagem colonoscópica revelando os achados típicos de colite pseudo-membranosa no momento da bacterioterapia fecal.
?? Discussão
a terapêutica de substituição Fecal, também conhecida como bacterioterapia fecal ou transplante fecal, tem sido cada vez mais utilizada para o tratamento da infecção recorrente C. difficile com numerosas séries de casos relatando resultados bem sucedidos em 73% a 100% dos casos.A substituição Fecal 1-6 foi realizada de forma variável através de perfusão de tubo nasogástrico, enemas de retenção, perfusão duodenoscópica e colonoscópica. A gestão de infecções graves refractárias C. difficile continua a ser problemática e, apesar das orientações recentes, há pouca evidência para apoiar recomendações de gestão. A maioria dos doentes recebe doses elevadas de vancomicina oral e metronidazol intravenoso. Os relatórios anteriores sugerem o benefício para a IVIG7 e a IV tigeciclina.8 Todos estes foram julgados sem sucesso em nosso paciente. Tanto quanto sabemos, este é apenas o segundo relatório de casos de bacterioterapia fecal bem sucedida no cenário de colite C. difficile grave, refratária, e o primeiro a usar uma abordagem colonoscópica para implantação fecal neste cenário. No primeiro relatório, o doente tinha fulminante C. colite difficile que se resolveu após o enema de retenção das fezes do dador.9 nosso paciente, como muitos outros com esta doença, estava desesperado por uma solução não operativa após mais de duas semanas de hospitalização e tratamentos ineficazes. A resposta impressionante após a interrupção de toda a terapia para C. difficile e fornecendo a flora fecal do irmão sugere que este pode ser um tratamento alternativo para a doença grave e refratária, bem como doença recorrente. Embora não possamos ter a certeza de que a sua melhoria não foi um impacto cumulativo de todos os tratamentos anteriores, a resposta clínica dramática depois de parar todo o C. terapias difficile sugere que foi a substituição fecal que forneceu a cura. Devem ser considerados riscos de colonoscopia ao decidir a via de terapêutica de substituição fecal, particularmente em doentes com colite grave. Nossos achados sugerem que esta intervenção merece um estudo adicional não só sobre os benefícios clínicos, mas também sobre a segurança, logística e mecanismo pelo qual este procedimento de poupança de cólon pode funcionar.
Fontes de apoio. Não foi concedido apoio financeiro aos autores para este trabalho.
divulgações. Não há conflitos de interesses a revelar.
